肺膿瘍

🧠 全体像：肺膿瘍 lung abscess 肺膿瘍（lung abscess） lung abscess（肺膿瘍） は「誤嚥→重力依存性 gravity-dependent 重力依存性（gravity-dependent） gravity-dependent（重力依存性） の部位に定着→嫌気性菌を中心とした多菌性感染 polymicrobial infection 多菌性感染（polymicrobial infection） polymicrobial infection（多菌性感染） →融解壊死 liquefactive necrosis 融解壊死（liquefactive necrosis） liquefactive necrosis（融解壊死） →空洞形成 cavitation空洞形成（cavitation） cavitation（空洞形成）」という一本の流れで理解できる。口腔咽頭の常在嫌気性菌が誤嚥によって下気道へ運ばれ、体位によって決まる重力依存性 gravity-dependent 重力依存性（gravity-dependent） gravity-dependent（重力依存性） の肺区域 pulmonary segment 肺区域（pulmonary segment） pulmonary segment（肺区域） に落ち着くため、好発部位は解剖学（区域気管支segmental bronchus 区域気管支（segmental bronchus）segmental bronchus（区域気管支） の走行）から予測できる。治療の軸は嫌気性菌をカバーする長期抗菌薬であり、外科的介入は抗菌薬治療に反応しない例のための最終手段として位置づける。

病態：誤嚥から空洞形成まで

flowchart TD
    A["意識障害・嚥下障害・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='periodontal disease'>歯周病</span>などを背景に<br>口腔咽頭内容を誤嚥"] --> B["口腔常在の嫌気性菌が<br>下気道へ到達"]
    B --> C["体位により<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gravity-dependent'>重力依存性</span>の区域へ定着<br>（仰臥位：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='posterior segment of the right upper lobe'>右上葉後区</span>・両側<span class='jp-term jp-term-diagram' title='superior segment of the lower lobe'>下葉上区</span>）"]
    C --> D["局所の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='necrotizing pneumonia'>壊死性肺炎</span><br>（多くは<span class='jp-term jp-term-diagram' title='polymicrobial'>多菌性</span>・嫌気性菌優位）"]
    D --> E["組織の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='liquefactive necrosis'>融解壊死</span>が進行"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='abscess cavity'>膿瘍腔</span>の形成（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='air-fluid level'>気液面</span>を伴う空洞）"]
    F --> G{"治療反応"}
    G -->|"良好"| H["抗菌薬のみで縮小・治癒"]
    G -->|"不応（最大37%）"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='percutaneous drainage'>経皮ドレナージ</span>または外科的切除を検討"]

⭐ 好発部位は「重力gravity 重力（gravity）gravity（重力） ＋区域気管支 segmental bronchus 区域気管支（segmental bronchus） segmental bronchus（区域気管支） の走行」で説明できる。 仰臥位で誤嚥すると内容物は右主気管支 right main bronchus 右主気管支（right main bronchus） right main bronchus（右主気管支） （左よりも太く短く、より垂直に近い走行）へ落ちやすく、その中でも後上方に開口する右上葉後区 posterior segment of the right upper lobe右上葉後区（posterior segment of the right upper lobe） posterior segment of the right upper lobe（右上葉後区）、あるいは両側下葉の上区（S6）に重力 gravity 重力（gravity） gravity（重力） で流れ込みやすい。全肺膿瘍 lung abscess 肺膿瘍（lung abscess） lung abscess（肺膿瘍） のおよそ75%がこの右上葉後区 posterior segment of the right upper lobe 右上葉後区（posterior segment of the right upper lobe） posterior segment of the right upper lobe（右上葉後区） または両側下葉上区 superior segment of the lower lobe 下葉上区（superior segment of the lower lobe） superior segment of the lower lobe（下葉上区） に生じる¹。側臥位lateral position 側臥位（lateral position）lateral position（側臥位） で誤嚥した場合は、その側の肺のより下方の区域に生じやすくなる。

原因微生物

誤嚥性の一次性肺膿瘍 lung abscess 肺膿瘍（lung abscess） lung abscess（肺膿瘍） は90%超が多菌性 polymicrobial多菌性（polymicrobial） polymicrobial（多菌性）で、口腔咽頭の嫌気性菌叢を反映する¹。

臨床像

数日から数週かけて緩徐に進行する発熱、盗汗night sweats盗汗（night sweats）night sweats（盗汗）、体重減少、倦怠感で発症することが多く、急性肺炎ほど急激ではない。悪臭を伴う膿性の喀痰は嫌気性菌感染に特徴的な所見で、膿瘍が気管支と交通した際に大量に喀出 Expectoration 喀出（Expectoration） Expectoration（喀出） されることがある。喀血は空洞壁の血管破綻を反映し、量は少量から時に大量まで幅がある。

診断

胸部画像で気液面 air-fluid level 気液面（air-fluid level） air-fluid level（気液面） を伴う空洞性病変 cavitary lesion 空洞性病変（cavitary lesion） cavitary lesion（空洞性病変） （肺空洞pulmonary cavity肺空洞（pulmonary cavity）pulmonary cavity（肺空洞））を確認する。CTCT（computed tomography）は空洞の壁の性状評価、周囲の肺炎の範囲、閉塞病変の有無の評価に有用である。血液培養は陽性率が低く、喀痰培養sputum culture 喀痰培養（sputum culture）sputum culture（喀痰培養） は口腔内常在菌の混入により解釈が難しいため、確実な検体は気管支鏡下の保護ブラシ検体 protected specimen brush 保護ブラシ検体（protected specimen brush） protected specimen brush（保護ブラシ検体） や経皮的穿刺 percutaneous puncture 経皮的穿刺（percutaneous puncture） percutaneous puncture（経皮的穿刺） 液に限られる。ただし、これらの侵襲的検体採取をルーチンに行う必要はなく、典型的な臨床像・画像所見があれば経験的治療 empiric therapy 経験的治療（empiric therapy） empiric therapy（経験的治療） を優先してよい。

⚠️ 空洞性病変cavitary lesion 空洞性病変（cavitary lesion）cavitary lesion（空洞性病変） を機械的に「感染」と決めつけない。 結核の空洞性病変 cavitary lesion空洞性病変（cavitary lesion） cavitary lesion（空洞性病変）、肺癌の壊死性キャビテーション cavitationキャビテーション（cavitation） cavitation（キャビテーション）、肉芽腫性血管炎granulomatous vasculitis 肉芽腫性血管炎（granulomatous vasculitis）granulomatous vasculitis（肉芽腫性血管炎） なども類似した画像所見を呈するため、危険因子・経過・年齢に応じて鑑別を進める。特に閉塞性病変 obstructive lesions 閉塞性病変（obstructive lesions） obstructive lesions（閉塞性病変） （腫瘍）を背景にした二次性肺膿瘍 lung abscess 肺膿瘍（lung abscess） lung abscess（肺膿瘍） を見逃さないよう、治療反応が悪ければ気管支鏡で気道の直接評価を行う。

治療

抗菌薬

⭐ 嫌気性菌カバーを外さないことが要点である。 現在はアンピシリン／スルバクタムsulbactam スルバクタム（sulbactam）sulbactam（スルバクタム） などβ-ラクタマーゼ阻害薬配合剤 beta-lactamase inhibitor combination β-ラクタマーゼ阻害薬配合剤（beta-lactamase inhibitor combination） beta-lactamase inhibitor combination（β-ラクタマーゼ阻害薬配合剤） を第一選択とし、クリンダマイシンは（C. difficile 感染リスクに留意したうえで）代替と位置づけられることが多い。 静注クリンダマイシンで開始し、経口へ切り替えて継続する¹。メトロニダゾール単剤は口腔内の微好気性菌 microaerophilic bacteria微好気性菌（microaerophilic bacteria） microaerophilic bacteria（微好気性菌）・好気性菌aerobic bacteria 好気性菌（aerobic bacteria）aerobic bacteria（好気性菌） の混合感染 mixed infection (polymicrobial infection) 混合感染（mixed infection (polymicrobial infection)） mixed infection (polymicrobial infection)（混合感染） をカバーできないため単独では用いず、β-ラクタム系との併用、またはピペラシリンpiperacillinピペラシリン（piperacillin）piperacillin（ピペラシリン）／タゾバクタムtazobactam タゾバクタム（tazobactam）tazobactam（タゾバクタム） やアンピシリン／スルバクタムsulbactam スルバクタム（sulbactam）sulbactam（スルバクタム） のようなβ-ラクタマーゼ阻害薬配合剤 beta-lactamase inhibitor combinationβ-ラクタマーゼ阻害薬配合剤（beta-lactamase inhibitor combination） beta-lactamase inhibitor combination（β-ラクタマーゼ阻害薬配合剤）、セフメタゾールcefmetazoleセフメタゾール（cefmetazole）cefmetazole（セフメタゾール）などの嫌気性菌カバーを持つセファマイシン系 cephamycins セファマイシン系（cephamycins） cephamycins（セファマイシン系） も選択肢になる。

治療期間は固定日数ではなく、解熱antipyresis解熱（antipyresis）antipyresis（解熱）・悪臭痰の消失・膿瘍内容の画像上の縮小を確認しながら決める。 静注期間はおよそ5〜21日、経口投与oral 経口投与（oral）oral（経口投与） への切替を含めた総治療期間は28〜48日に及ぶことが多い¹。

ドレナージ・外科的治療

抗菌薬治療のみでは最大37%が反応不良となる²。

⚠️ 外科手術は最終手段として温存する。 手術は死亡率が最大11%に達しうるため、抗菌薬とドレナージで管理できる限り温存的に治療し、上記の急性適応や慢性の治療抵抗例に限って手術を選択する²。

危険因子と予防

誤嚥性肺膿瘍 lung abscess 肺膿瘍（lung abscess） lung abscess（肺膿瘍） の背景には、意識レベルlevel of consciousness 意識レベル（level of consciousness）level of consciousness（意識レベル） を低下させる状態（アルコール使用障害alcohol use disorder, AUDアルコール使用障害（alcohol use disorder, AUD）alcohol use disorder, AUD（アルコール使用障害）、鎮静薬使用、てんかん発作epileptic seizureてんかん発作（epileptic seizure）epileptic seizure（てんかん発作）、脳血管障害Cerebrovascular disease脳血管障害（Cerebrovascular disease）Cerebrovascular disease（脳血管障害））、嚥下機能障害（神経筋疾患、食道疾患）、歯周病periodontal disease歯周病（periodontal disease）periodontal disease（歯周病）・う蝕dental caries う蝕（dental caries）dental caries（う蝕） による口腔内嫌気性菌量の増加が共通して存在する。可能な範囲でこれらの誘因を是正すること（アルコール使用障害alcohol use disorder, AUD アルコール使用障害（alcohol use disorder, AUD）alcohol use disorder, AUD（アルコール使用障害） の治療、嚥下評価swallowing assessment 嚥下評価（swallowing assessment）swallowing assessment（嚥下評価） とポジショニング positioningポジショニング（positioning） positioning（ポジショニング）、口腔衛生oral hygiene 口腔衛生（oral hygiene）oral hygiene（口腔衛生） の改善）が再発予防の基本になる。無歯顎edentulous 無歯顎（edentulous）edentulous（無歯顎） の患者では口腔内嫌気性菌量が少なく、誤嚥性肺膿瘍 lung abscess 肺膿瘍（lung abscess） lung abscess（肺膿瘍） のリスクも相対的に低いことが知られている。

合併症

膿瘍が胸膜腔 pleural cavity 胸膜腔（pleural cavity） pleural cavity（胸膜腔） へ交通・破裂すると膿胸empyema膿胸（empyema）empyema（膿胸）を来す。血行性・気道性の播種源として遠隔臓器に感染巣 locus of infection 感染巣（locus of infection） locus of infection（感染巣） を作ることもあり、特に血行性播種 Hematogenous Spread 血行性播種（Hematogenous Spread） Hematogenous Spread（血行性播種） は肺の濾過機構を経ずに体循環へ入るため脳膿瘍brain abscess脳膿瘍（brain abscess）brain abscess（脳膿瘍）の重要な塞栓源 embolic source 塞栓源（embolic source） embolic source（塞栓源） になる（詳細は脳膿瘍 brain abscess 脳膿瘍（brain abscess） brain abscess（脳膿瘍） のノートを参照）。

まとめ

• 肺膿瘍lung abscess 肺膿瘍（lung abscess）lung abscess（肺膿瘍） は誤嚥を最多の機序とし、口腔嫌気性菌oral anaerobes 口腔嫌気性菌（oral anaerobes）oral anaerobes（口腔嫌気性菌） が中心の多菌性感染 polymicrobial infection 多菌性感染（polymicrobial infection） polymicrobial infection（多菌性感染） （90%超）が主体である。
• 好発部位は重力依存性 gravity-dependent 重力依存性（gravity-dependent） gravity-dependent（重力依存性） に決まり、仰臥位での誤嚥では右上葉後区 posterior segment of the right upper lobe右上葉後区（posterior segment of the right upper lobe） posterior segment of the right upper lobe（右上葉後区）・両側下葉上区 superior segment of the lower lobe 下葉上区（superior segment of the lower lobe） superior segment of the lower lobe（下葉上区） に多い（全体の約75%）。
• 悪臭を伴う膿性喀痰、緩徐進行性slowly progressive 緩徐進行性（slowly progressive）slowly progressive（緩徐進行性） の発熱・体重減少が典型像で、喀血は空洞壁の血管破綻を反映する。
• 標準治療はクリンダマイシンを中心とした長期抗菌薬（総治療期間28〜48日程度）で、治療期間は臨床所見 clinical signs 臨床所見（clinical signs） clinical signs（臨床所見） の改善で判断する。
• 抗菌薬不応は最大37%に達し、直径6 cm超または12週間超の治療抵抗例では経皮ドレナージ percutaneous drainage 経皮ドレナージ（percutaneous drainage） percutaneous drainage（経皮ドレナージ） や外科的切除を検討するが、外科手術は死亡率が高いため最終手段とする。
• 血行性播種Hematogenous Spread 血行性播種（Hematogenous Spread）Hematogenous Spread（血行性播種） は脳膿瘍 brain abscess 脳膿瘍（brain abscess） brain abscess（脳膿瘍） の重要な塞栓源 embolic source 塞栓源（embolic source） embolic source（塞栓源） であり、胸膜への破裂は膿胸 empyema 膿胸（empyema） empyema（膿胸） を来す。