肺炎のICU入室適応と治療

🧠 全体像：肺炎の入院・ICU判断は、PSIやCURB-65で死亡リスクを見積もりつつ、呼吸不全、ショック、臓器予備能 reserve capacity予備能（reserve capacity） reserve capacity（予備能）、治療反応を統合し、重症市中肺炎severe community-acquired pneumonia 重症市中肺炎（severe community-acquired pneumonia）severe community-acquired pneumonia（重症市中肺炎） では適切な併用抗菌薬と臓器支持を遅らせない。

初期評価

市中肺炎community-acquired pneumonia, CAP 市中肺炎（community-acquired pneumonia, CAP）community-acquired pneumonia, CAP（市中肺炎） は、地域で発症した急性肺実質感染である。症状、診察、胸部画像で診断し、低酸素、敗血症、胸水、代替疾患を同時に評価する。熟練者がいる施設では肺超音波 lung ultrasound 肺超音波（lung ultrasound） lung ultrasound（肺超音波） も胸部X線の代替診断 alternative diagnosis 代替診断（alternative diagnosis） alternative diagnosis（代替診断） 手段となり得る。

• ABC、意識、呼吸数、SpO₂、血圧、尿量
• 胸部画像、血算、電解質、腎肝機能、炎症反応
• 重症または低酸素では動脈血液ガス arterial blood gas, ABG 動脈血液ガス（arterial blood gas, ABG） arterial blood gas, ABG（動脈血液ガス） とP/F比 PaO2/FiO2 ratioP/F比（PaO2/FiO2 ratio） PaO2/FiO2 ratio（P/F比）
• インフルエンザ、SARS-CoV-2などの呼吸器ウイルス respiratory virus 呼吸器ウイルス（respiratory virus） respiratory virus（呼吸器ウイルス） 検査
• 重症CAPでは抗菌薬前の血液培養、喀痰・気道検体、尿中抗原など

CURB-65

各1点、合計0〜5点である。

0〜1点は外来を検討、2点は短期入院または厳密な監視、3点以上は重症として入院・ICU評価を行う目安だが、低酸素、社会背景、併存疾患comorbidity 併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患） を上書きしない。

肺炎重症度指数

肺炎重症度指数pneumonia severity index, PSI肺炎重症度指数（pneumonia severity index, PSI）pneumonia severity index, PSI（肺炎重症度指数）は、死亡リスクと入院判断に用いる。ATS/IDSAは入院の要否を決めるうえで、CURB-65（条件付き推奨・エビデンスの質は低い）よりPSI（強い推奨・質は中等度）を優先するとしている。¹ ⚠️ どちらも入院後の治療強度（ICUへ上げるか）を決めるために作られた道具 tool 道具（tool） tool（道具） ではない——そこは下の重症度基準の仕事である。¹

重症CAPとICU適応

重症度の物差しは2007年のIDSA/ATS基準で、ATS/IDSAの2019年ガイドラインがこれを検証済みの定義として再掲し、他の予後スコアより優先して推奨している。大基準major criteria 大基準（major criteria）major criteria（大基準） 1項目または小基準 minor criteria 小基準（minor criteria） minor criteria（小基準） 3項目以上で重症CAPとする。¹² 2026年公表のATSガイドラインも重症度の定義は改訂せず、同じ表を「2007年および2019年のIDSA/ATS基準」として引き継いでいる。³

大基準（2項目）

1. 血管作動薬vasoactive drug 血管作動薬（vasoactive drug）vasoactive drug（血管作動薬） を要する敗血症性ショック septic shock敗血症性ショック（septic shock） septic shock（敗血症性ショック）
2. 人工呼吸管理mechanical ventilation 人工呼吸管理（mechanical ventilation）mechanical ventilation（人工呼吸管理） を要する呼吸不全

2019年版の推奨文そのものは「血管作動薬vasoactive drug 血管作動薬（vasoactive drug）vasoactive drug（血管作動薬） を要する低血圧、または人工呼吸管理mechanical ventilation 人工呼吸管理（mechanical ventilation）mechanical ventilation（人工呼吸管理） を要する呼吸不全ではICUへ直接入室させる」（強い推奨・エビデンスの質は低い）という形になっており、それ以外の患者では小基準 minor criteria 小基準（minor criteria） minor criteria（小基準） を臨床判断と併せて治療強度の判断に用いる（条件付き推奨・質は低い）。¹

⚠️ 「人工呼吸」の範囲は版によって書き方が違う。 2007年の原表は大基準 major criteria 大基準（major criteria） major criteria（大基準） を「侵襲的人工呼吸管理mechanical ventilation人工呼吸管理（mechanical ventilation）mechanical ventilation（人工呼吸管理）」と明記し、非侵襲的換気non-invasive ventilation, NIV 非侵襲的換気（non-invasive ventilation, NIV）non-invasive ventilation, NIV（非侵襲的換気） の必要性は小基準minor criteria小基準（minor criteria）minor criteria（小基準）（呼吸数30/分以上またはPaO₂/FiO₂比250未満）を代替できる項目として脚注に置いていた。² 2019年版のTable 1はこの表を再掲しながら大基準 major criteria 大基準（major criteria） major criteria（大基準） を「人工呼吸管理mechanical ventilation 人工呼吸管理（mechanical ventilation）mechanical ventilation（人工呼吸管理） を要する呼吸不全」と書き、その脚注を載せていない。¹ 非侵襲的換気non-invasive ventilation, NIV 非侵襲的換気（non-invasive ventilation, NIV）non-invasive ventilation, NIV（非侵襲的換気） を大基準 major criteria 大基準（major criteria） major criteria（大基準） として数えるのか小基準 minor criteria 小基準（minor criteria） minor criteria（小基準） の代替として数えるのかで重症度の判定が変わるので、どちらの書き方で判定しているかを明示する。

小基準（9項目）

⚠️ P/F比PaO2/FiO2 ratio P/F比（PaO2/FiO2 ratio）PaO2/FiO2 ratio（P/F比） の境界は原文の中でずれている。 2007年のTable 4本体は ≤250（250以下）で、2019年・2026年が再掲した表も ≤250 のままである。²¹³ ところが同じ2007年論文の脚注b（非侵襲的換気non-invasive ventilation, NIV 非侵襲的換気（non-invasive ventilation, NIV）non-invasive ventilation, NIV（非侵襲的換気） が代替できる小基準 minor criteria 小基準（minor criteria） minor criteria（小基準） を説明する箇所）と要旨の該当文は <250（250未満）と書いている。² どちらかに寄せて覚えない——表として9項目を数えるときは250以下、脚注を引くときは250未満であり、ずれは原文由来である。P/F比PaO2/FiO2 ratio P/F比（PaO2/FiO2 ratio）PaO2/FiO2 ratio（P/F比） がちょうど250の症例だけが両者で食い違う。

⚠️ 項目を割ったり足したりしない。 「3項目以上」という運用が掛かるので、呼吸数とP/F比 PaO2/FiO2 ratio P/F比（PaO2/FiO2 ratio） PaO2/FiO2 ratio（P/F比） を1つの「呼吸」項目にまとめたり、逆に低血圧と乳酸上昇を別項目に割ったりすると重症度が繰り上がる。これはガイドラインに書かれた注意ではなく、表を9項目のまま数えるための学習上の注意である——2007年・2019年・2026年のいずれの本文にも項目の統合・分割を禁じる文はない。原表の項目数そのものは上の表と一致する。

2007年の原表は、表に数えない「考慮する項目」として非糖尿病患者の低血糖、急性アルコール中毒acute alcohol intoxication急性アルコール中毒（acute alcohol intoxication）acute alcohol intoxication（急性アルコール中毒）・アルコール離脱alcohol withdrawalアルコール離脱（alcohol withdrawal）alcohol withdrawal（アルコール離脱）、低ナトリウム血症hyponatremia低ナトリウム血症（hyponatremia）hyponatremia（低ナトリウム血症）、原因不明の代謝性アシドーシスまたは乳酸上昇、肝硬変、無脾Asplenia 無脾（Asplenia）Asplenia（無脾） を挙げている。² 9項目には入らないが、判断を重症側へ寄せる材料として読む。

大基準major criteria 大基準（major criteria）major criteria（大基準） がなくても、酸素需要oxygen demand 酸素需要（oxygen demand）oxygen demand（酸素需要） の急増、NIV・HFNC、乳酸上昇、急速な画像悪化、併存疾患comorbidity併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患）、病棟での監視能力を考慮し、早期にICUへ相談する。病棟へ入院した後にICUへ移された患者は、救急外来から直接ICUへ入室した患者より死亡率が高い。¹ 疾患を問わない入室の判断（可逆性・患者の背景・期限を区切った試行）と、病棟での悪化の検知は重症の認識・ABCDEアプローチ・集中的モニタリングにある。

flowchart TD
    A["CAPを診断"] --> B["PSI・CURB-65と臓器障害を評価"]
    B --> C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mechanical ventilation'>人工呼吸管理</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vasoactive drug'>血管作動薬</span>が必要"}
    C -->|"はい"| D["ICUへ直接入室"]
    C -->|"いいえ"| E{"ATS/IDSA<span class='jp-term jp-term-diagram' title='minor criteria'>小基準</span>が3項目以上"}
    E -->|"はい"| F["重症CAPとしてICUを評価"]
    E -->|"いいえ"| G["患者背景と監視能力で外来・病棟を決定"]
    D --> H["抗菌薬・臓器支持・原因検索"]
    F --> H

抗菌薬治療

重症CAPでは、局所アンチバイオグラム antibiogram アンチバイオグラム（antibiogram） antibiogram（アンチバイオグラム） と患者歴に基づき、原則として次のいずれかを用いる。

• βラクタム系 + マクロライド系
• βラクタム系 + 呼吸器フルオロキノロンrespiratory fluoroquinolones 呼吸器フルオロキノロン（respiratory fluoroquinolones）respiratory fluoroquinolones（呼吸器フルオロキノロン） 系

MRSAまたは緑膿菌カバーは、過去の分離、最近の入院と静注抗菌薬 IV antibiotics静注抗菌薬（IV antibiotics） IV antibiotics（静注抗菌薬）、構造的肺疾患structural lung disease構造的肺疾患（structural lung disease）structural lung disease（構造的肺疾患）、地域疫学など妥当なリスクがある場合に追加し、培養結果blood/culture results 培養結果（blood/culture results）blood/culture results（培養結果） で早期に狭域化する。旧来の「医療ケア関連肺炎」というラベルだけで広域化 broader spectrum 広域化（broader spectrum） broader spectrum（広域化） しない。

重症CAPまたは入院CAPで呼吸器ウイルス respiratory virus 呼吸器ウイルス（respiratory virus） respiratory virus（呼吸器ウイルス） が検出されても、細菌共感染 coinfection 共感染（coinfection） coinfection（共感染） を否定できないため、初期は経験的抗菌薬を行い、臨床像・培養・バイオマーカーbiomarker バイオマーカー（biomarker）biomarker（バイオマーカー） で中止または狭域化を判断する。インフルエンザには抗ウイルス薬を早期に投与する。

臓器支持と合併症

• 低酸素には酸素、HFNC、NIVを選択し、不成功なら挿管を遅らせない。
• ARDSでは肺保護換気 lung-protective ventilation 肺保護換気（lung-protective ventilation） lung-protective ventilation（肺保護換気） と適応に応じ腹臥位 prone position 腹臥位（prone position） prone position（腹臥位） を行う。
• 敗血症性ショックseptic shock 敗血症性ショック（septic shock）septic shock（敗血症性ショック） では平衡晶質液 balanced crystalloid 平衡晶質液（balanced crystalloid） balanced crystalloid（平衡晶質液） を反応に応じて投与し、ノルエピネフリンnorepinephrine ノルエピネフリン（norepinephrine）norepinephrine（ノルエピネフリン） を第一選択とする。
• 膿胸empyema膿胸（empyema）empyema（膿胸）・複雑性complicated 複雑性（complicated）complicated（複雑性） 肺炎随伴性胸水 parapneumonic effusion 肺炎随伴性胸水（parapneumonic effusion） parapneumonic effusion（肺炎随伴性胸水） は穿刺評価し、適応があればドレナージする。
• 肺膿瘍lung abscess肺膿瘍（lung abscess）lung abscess（肺膿瘍）、壊死性肺炎necrotizing pneumonia壊死性肺炎（necrotizing pneumonia）necrotizing pneumonia（壊死性肺炎）、心内膜炎、菌血症、免疫不全では治療期間と薬剤を個別化する。

ステロイドと治療期間

2026年公表のATSガイドラインでは、非重症入院CAPに全身ステロイドを投与しないことを強く推奨し（質は低いが、高血糖などの害を避ける意図から強い推奨とされている）、重症CAPでは全身ステロイドを条件付きで提案する（重症CAPの基準を満たしてから24時間以内に投与できることが、この提案を強める患者側の要素に挙げられている）。SCCMの2024年更新は入院を要する重症CAPにより強い推奨を示しており、推奨強度と対象集団 study population 対象集団（study population） study population（対象集団） はガイドライン間で同一ではない。³⁴ インフルエンザ肺炎はATSの重症CAP推奨から除外される。薬剤・用量・期間は病因、ショック、ARDS、糖尿病、消化管出血、重複感染superinfection 重複感染（superinfection）superinfection（重複感染） を考慮して選ぶ。

• 外来または非重症入院CAPで臨床的安定 clinical stability 臨床的安定（clinical stability） clinical stability（臨床的安定） に達した例：合計5日未満（最短3日）を5日以上より提案する（条件付き推奨・質は低い）³。⚠️ これは2026年のATS更新で緩んだ点で、2019年版は「臨床的安定clinical stability 臨床的安定（clinical stability）clinical stability（臨床的安定） に達するまで、かつ合計5日を下回らない」ことを強く推奨していた（質は中等度）¹。どちらの版で答えるのかを確かめる
• 💡 2026年版が数えるのは「有効な」日数である。薬物動態pharmacokinetic 薬物動態（pharmacokinetic）pharmacokinetic（薬物動態） と腎肝機能で実際の投与日数を換算する必要があり、半減期3日のマクロライド系では3日投与がほぼ5日相当になる³
• 重症CAP：臨床的安定 clinical stability 臨床的安定（clinical stability） clinical stability（臨床的安定） に達しても5日以上を強く推奨する（質は低いが、抗菌薬不足が重大な転帰につながるため強い推奨とされている）。短期化の試験に重症CAPは組み入れられていない³
• 黄色ブドウ球菌、緑膿菌、レジオネラLegionellaレジオネラ（Legionella）Legionella（レジオネラ）、菌血症、膿胸empyema膿胸（empyema）empyema（膿胸）・膿瘍、壊死性変化では病原体・合併症別に延長する

解熱antipyresis解熱（antipyresis）antipyresis（解熱）、心拍・呼吸・血圧、酸素需要oxygen demand酸素需要（oxygen demand）oxygen demand（酸素需要）、経口摂取、意識などを毎日評価し、初診時に固定日数を機械的に決めない。

まとめ

• PSIは入院リスク、CURB-65は簡便な重症度評価に使い、臨床判断を置き換えない。
• 大基準major criteria 大基準（major criteria）major criteria（大基準） 1つまたは小基準 minor criteria 小基準（minor criteria） minor criteria（小基準） 3つ以上なら重症CAPで、ICU管理を評価する。
• 重症CAPの経験的治療 empiric therapy 経験的治療（empiric therapy） empiric therapy（経験的治療） はβラクタム系を軸とする併用療法が基本で、地域の推奨と患者リスクに応じてマクロライド系または呼吸器フルオロキノロン respiratory fluoroquinolones 呼吸器フルオロキノロン（respiratory fluoroquinolones） respiratory fluoroquinolones（呼吸器フルオロキノロン） 系を組み合わせる。⁵
• MRSA・緑膿菌カバーは個別リスクで追加し、微生物結果で狭域化する。
• 重症CAPではステロイドを条件付きで検討し（非重症入院CAPには投与しない）、抗菌薬は重症例で5日以上、外来・非重症入院例では最短3日までの短縮も条件付きで許容される。