肺炎のICU入室適応と治療

🧠 全体像：肺炎の入院・ICUICU（intensive care unit）判断は、PSIPSI（Pneumonia Severity Index）やCURB-65CURB-65（Confusion, Urea, Respiratory rate, Blood pressure, age 65 score）で死亡リスクを見積もりつつ、呼吸不全、ショック、臓器予備能 reserve capacity予備能（reserve capacity） reserve capacity（予備能）、治療反応を統合し、重症市中肺炎severe community-acquired pneumonia 重症市中肺炎（severe community-acquired pneumonia）severe community-acquired pneumonia（重症市中肺炎） では適切な併用抗菌薬と臓器支持を遅らせない。

初期評価

市中肺炎community-acquired pneumonia, CAP 市中肺炎（community-acquired pneumonia, CAP）community-acquired pneumonia, CAP（市中肺炎） は、地域で発症した急性肺実質感染である。症状、診察、胸部画像で診断し、低酸素、敗血症、胸水、代替疾患を同時に評価する。熟練者がいる施設では肺超音波 lung ultrasound 肺超音波（lung ultrasound） lung ultrasound（肺超音波） も胸部X線の代替診断 alternative diagnosis 代替診断（alternative diagnosis） alternative diagnosis（代替診断） 手段となり得る。

• ABC、意識、呼吸数、SpO₂、血圧、尿量
• 胸部画像、血算、電解質、腎肝機能、炎症反応
• 重症または低酸素では動脈血液ガス arterial blood gas, ABG 動脈血液ガス（arterial blood gas, ABG） arterial blood gas, ABG（動脈血液ガス） とP/F比 PaO2/FiO2 ratioP/F比（PaO2/FiO2 ratio） PaO2/FiO2 ratio（P/F比）
• インフルエンザ、SARS-CoV-2などの呼吸器ウイルス respiratory virus 呼吸器ウイルス（respiratory virus） respiratory virus（呼吸器ウイルス） 検査
• 重症CAPでは抗菌薬前の血液培養、喀痰・気道検体、尿中抗原など

CURB-65

各1点、合計0〜5点である。

0〜1点は外来を検討、2点は短期入院または厳密な監視、3点以上は重症として入院・ICU評価を行う目安だが、低酸素、社会背景、併存疾患comorbidity 併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患） を上書きしない。

肺炎重症度指数

肺炎重症度指数pneumonia severity index, PSI肺炎重症度指数（pneumonia severity index, PSI）pneumonia severity index, PSI（肺炎重症度指数）は、死亡リスクと入院判断に用いる。ATSATS（American Thoracic Society）/IDSAIDSA（Infectious Diseases Society of America）はCURB-65よりPSIを推奨するが、ICU適応を単独で決めるものではない。

重症CAPとICU適応

ATS/IDSA基準では、大基準major criteria 大基準（major criteria）major criteria（大基準） 1項目または小基準 minor criteria 小基準（minor criteria） minor criteria（小基準） 3項目以上で重症CAPとする。

大基準

1. 血管作動薬vasoactive drug 血管作動薬（vasoactive drug）vasoactive drug（血管作動薬） を要する敗血症性ショック septic shock敗血症性ショック（septic shock） septic shock（敗血症性ショック）
2. 侵襲的人工呼吸管理 mechanical ventilation 人工呼吸管理（mechanical ventilation） mechanical ventilation（人工呼吸管理） を要する呼吸不全

小基準

大基準major criteria 大基準（major criteria）major criteria（大基準） がなくても、酸素需要oxygen demand 酸素需要（oxygen demand）oxygen demand（酸素需要） の急増、NIV・HFNC、乳酸上昇、急速な画像悪化、併存疾患comorbidity併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患）、病棟での監視能力を考慮し、早期にICUへ相談する。

flowchart TD
    A["CAPを診断"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Pneumonia Severity Index'>PSI</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Confusion, Urea, Respiratory rate, Blood pressure, age 65 score'>CURB-65</span>と臓器障害を評価"]
    B --> C{"侵襲的換気または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vasoactive drug'>血管作動薬</span>が必要"}
    C -->|"はい"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intensive care unit'>ICU</span>へ直接入室"]
    C -->|"いいえ"| E{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='American Thoracic Society'>ATS</span>/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Infectious Diseases Society of America'>IDSA</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='minor criteria'>小基準</span>が3項目以上"}
    E -->|"はい"| F["重症CAPとして<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intensive care unit'>ICU</span>を評価"]
    E -->|"いいえ"| G["患者背景と監視能力で外来・病棟を決定"]
    D --> H["抗菌薬・臓器支持・原因検索"]
    F --> H

抗菌薬治療

重症CAPでは、局所アンチバイオグラム antibiogram アンチバイオグラム（antibiogram） antibiogram（アンチバイオグラム） と患者歴に基づき、原則として次のいずれかを用いる。

• βラクタム系 + マクロライド系
• βラクタム系 + 呼吸器フルオロキノロンrespiratory fluoroquinolones 呼吸器フルオロキノロン（respiratory fluoroquinolones）respiratory fluoroquinolones（呼吸器フルオロキノロン） 系

MRSAまたは緑膿菌カバーは、過去の分離、最近の入院と静注抗菌薬 IV antibiotics静注抗菌薬（IV antibiotics） IV antibiotics（静注抗菌薬）、構造的肺疾患structural lung disease構造的肺疾患（structural lung disease）structural lung disease（構造的肺疾患）、地域疫学など妥当なリスクがある場合に追加し、培養結果blood/culture results 培養結果（blood/culture results）blood/culture results（培養結果） で早期に狭域化する。旧来の「医療ケア関連肺炎」というラベルだけで広域化 broader spectrum 広域化（broader spectrum） broader spectrum（広域化） しない。

重症CAPまたは入院CAPで呼吸器ウイルス respiratory virus 呼吸器ウイルス（respiratory virus） respiratory virus（呼吸器ウイルス） が検出されても、細菌共感染 coinfection 共感染（coinfection） coinfection（共感染） を否定できないため、初期は経験的抗菌薬を行い、臨床像・培養・バイオマーカーBiomarkers バイオマーカー（Biomarkers）Biomarkers（バイオマーカー） で中止または狭域化を判断する。インフルエンザには抗ウイルス薬を早期に投与する。

臓器支持と合併症

• 低酸素には酸素、HFNC、NIVを選択し、不成功なら挿管を遅らせない。
• ARDSARDS（acute respiratory distress syndrome）では肺保護換気 lung-protective ventilation 肺保護換気（lung-protective ventilation） lung-protective ventilation（肺保護換気） と適応に応じ腹臥位 prone position 腹臥位（prone position） prone position（腹臥位） を行う。
• 敗血症性ショックseptic shock 敗血症性ショック（septic shock）septic shock（敗血症性ショック） では平衡晶質液 balanced crystalloid 平衡晶質液（balanced crystalloid） balanced crystalloid（平衡晶質液） を反応に応じて投与し、ノルエピネフリンnorepinephrine ノルエピネフリン（norepinephrine）norepinephrine（ノルエピネフリン） を第一選択とする。
• 膿胸empyema膿胸（empyema）empyema（膿胸）・複雑性complicated 複雑性（complicated）complicated（複雑性） 肺炎随伴性胸水 parapneumonic effusion 肺炎随伴性胸水（parapneumonic effusion） parapneumonic effusion（肺炎随伴性胸水） は穿刺評価し、適応があればドレナージする。
• 肺膿瘍lung abscess肺膿瘍（lung abscess）lung abscess（肺膿瘍）、壊死性肺炎necrotizing pneumonia壊死性肺炎（necrotizing pneumonia）necrotizing pneumonia（壊死性肺炎）、心内膜炎、菌血症、免疫不全では治療期間と薬剤を個別化する。

ステロイドと治療期間

2026年公表のATSガイドラインでは、非重症入院CAPに全身ステロイドを投与しないことを推奨し、重症CAPでは早期全身ステロイドを条件付きで提案する。SCCMの2024年更新は入院を要する重症CAPにより強い推奨を示しており、推奨強度と対象集団 study population 対象集団（study population） study population（対象集団） はガイドライン間で同一ではない。¹² インフルエンザ肺炎はATSの重症CAP推奨から除外される。薬剤・用量・期間は病因、ショック、ARDS、糖尿病、消化管出血、重複感染superinfection 重複感染（superinfection）superinfection（重複感染） を考慮して選ぶ。

• 外来または非重症入院CAPで臨床的安定 clinical stability 臨床的安定（clinical stability） clinical stability（臨床的安定） に達した選択例：3日以上かつ5日未満も条件付きで可能
• 重症CAP：臨床的安定 clinical stability 臨床的安定（clinical stability） clinical stability（臨床的安定） 後も5日以上を基本とする
• 黄色ブドウ球菌、緑膿菌、レジオネラLegionellaレジオネラ（Legionella）Legionella（レジオネラ）、菌血症、膿胸empyema膿胸（empyema）empyema（膿胸）・膿瘍、壊死性変化では病原体・合併症別に延長する

解熱antipyresis解熱（antipyresis）antipyresis（解熱）、心拍・呼吸・血圧、酸素需要oxygen demand酸素需要（oxygen demand）oxygen demand（酸素需要）、経口摂取、意識などを毎日評価し、初診時に固定日数を機械的に決めない。

まとめ

• PSIは入院リスク、CURB-65は簡便な重症度評価に使い、臨床判断を置き換えない。
• 大基準major criteria 大基準（major criteria）major criteria（大基準） 1つまたは小基準 minor criteria 小基準（minor criteria） minor criteria（小基準） 3つ以上なら重症CAPで、ICU管理を評価する。
• 重症CAPの経験的治療 empiric therapy 経験的治療（empiric therapy） empiric therapy（経験的治療） はβラクタム系を軸とする併用療法が基本で、地域の推奨と患者リスクに応じてマクロライド系または呼吸器フルオロキノロン respiratory fluoroquinolones 呼吸器フルオロキノロン（respiratory fluoroquinolones） respiratory fluoroquinolones（呼吸器フルオロキノロン） 系を組み合わせる。³
• MRSAMRSA（methicillin-resistant Staphylococcus aureus）・緑膿菌カバーは個別リスクで追加し、微生物結果で狭域化する。
• 重症CAPではステロイドを条件付きで検討し、抗菌薬は少なくとも5日を基本に臨床安定性で調整する。