COPD急性増悪と急性気管支喘息の病態・集中治療

🧠 全体像：COPDCOPD（chronic obstructive pulmonary disease）急性増悪 acute exacerbation 急性増悪（acute exacerbation） acute exacerbation（急性増悪） と喘息増悪 asthma exacerbation 喘息増悪（asthma exacerbation） asthma exacerbation（喘息増悪） はともに閉塞性換気障害 obstructive ventilatory defect 閉塞性換気障害（obstructive ventilatory defect） obstructive ventilatory defect（閉塞性換気障害） を来すが、COPDでは急性高CO₂性呼吸不全へのNIV、喘息では可逆的気道狭窄 airway obstruction 気道狭窄（airway obstruction） airway obstruction（気道狭窄） への迅速な抗炎症・気管支拡張と疲弊 exhaustion 疲弊（exhaustion） exhaustion（疲弊） 前の気道管理が要点となる。

病態生理の比較

COPD急性増悪

慢性閉塞性肺疾患chronic obstructive pulmonary disease, COPD慢性閉塞性肺疾患（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）chronic obstructive pulmonary disease, COPD（慢性閉塞性肺疾患）は、気道・肺胞の異常による持続性呼吸器症状と気流閉塞 airflow limitation (airflow obstruction) 気流閉塞（airflow limitation (airflow obstruction)） airflow limitation (airflow obstruction)（気流閉塞） を特徴とする。急性増悪acute exacerbation 急性増悪（acute exacerbation）acute exacerbation（急性増悪） は、通常14日未満で呼吸困難、咳、喀痰が悪化し、感染、汚染物質などに伴う局所・全身炎症が増した状態である。

flowchart TD
    A["慢性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='airflow limitation (airflow obstruction)'>気流閉塞</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hyperinflation'>過膨張</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gas exchange impairment'>ガス交換障害</span>"] --> B["感染・汚染・心肺合併症"]
    B --> C["気道炎症・分泌・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bronchospasm'>気管支攣縮</span>増加"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dynamic hyperinflation'>動的過膨張</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='work of breathing'>呼吸仕事量</span>増大"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='respiratory muscle fatigue'>呼吸筋疲労</span>"]
    E --> F["急性高CO₂性呼吸不全"]

誘因と鑑別

• ウイルス・細菌感染、環境汚染、治療中断
• 肺炎、肺塞栓症、心不全、不整脈、気胸
• 鎮静薬・オピオイド、誤嚥、代謝異常

増悪と決めつけず、胸痛、片脚腫脹、局在性浸潤影、著しいBNPBNP（B-type natriuretic peptide）上昇、片側呼吸音低下 decreased breath sounds 呼吸音低下（decreased breath sounds） decreased breath sounds（呼吸音低下） などから代替・併存疾患comorbidity 併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患） を探す。

評価

• 呼吸数、意識、会話、努力呼吸、胸腹部非同調 entrainment同調（entrainment） entrainment（同調）
• SpO₂と動脈血液ガス arterial blood gas, ABG 動脈血液ガス（arterial blood gas, ABG） arterial blood gas, ABG（動脈血液ガス） ：PaCO₂だけでなくpHと基礎HCO₃⁻を確認
• 胸部画像、心電図、血算・電解質、感染検査
• 喀痰量・膿性、過去培養、気管支拡張症bronchiectasis気管支拡張症（bronchiectasis）bronchiectasis（気管支拡張症）、人工呼吸歴

COPD増悪の治療

噴霧は空気駆動または酸素濃度を管理できる方法で行い、過剰酸素を避ける。メチルキサンチンmethylxanthine メチルキサンチン（methylxanthine）methylxanthine（メチルキサンチン） は有害作用 adverse effects 有害作用（adverse effects） adverse effects（有害作用） が多く、ルーチンには用いない。利尿、抗凝固、栄養、分泌管理は併存病態に応じて行う。

NIVと侵襲的換気

非侵襲的換気non-invasive ventilation, NIV 非侵襲的換気（non-invasive ventilation, NIV）non-invasive ventilation, NIV（非侵襲的換気） はpHを改善し、挿管・死亡を減らす。開始後1〜2時間以内に意識、呼吸数、pH、PaCO₂、同調entrainment 同調（entrainment）entrainment（同調） 性を再評価する。

高度肥満severe obesity 高度肥満（severe obesity）severe obesity（高度肥満） は一律のNIV禁忌ではなく、肥満低換気を伴う急性高CO₂性呼吸不全では利益を得ることがある。

気管支喘息

喘息は、変動する呼吸器症状と可逆性を含む変動性呼気流制限 variable expiratory airflow limitation 変動性呼気流制限（variable expiratory airflow limitation） variable expiratory airflow limitation（変動性呼気流制限） を特徴とする異質な炎症性気道疾患 airway disease 気道疾患（airway disease） airway disease（気道疾患） である。

flowchart TD
    A["アレルゲン・ウイルス・刺激"] --> B["上皮・肥満細胞・2型免疫反応"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bronchial smooth muscle'>気管支平滑筋</span>収縮"]
    B --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mucosal edema'>粘膜浮腫</span>"]
    B --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mucus secretion'>粘液分泌</span>"]
    C --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='expiratory flow limitation'>呼気流制限</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='air trapping'>空気捕捉</span>"]
    D --> F
    E --> F
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='work of breathing'>呼吸仕事量</span>増大・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='exhaustion'>疲弊</span>"]

診断と平時評価

典型的な喘鳴、呼吸困難、胸部絞扼感chest tightness胸部絞扼感（chest tightness）chest tightness（胸部絞扼感）、咳が時間と強度で変動し、客観的objective 客観的（objective）objective（客観的） な呼気流変動を示すことを確認する。

• 成人の気管支拡張反応：FEV₁FEV₁（forced expiratory volume in one second）またはFVCFVC（forced vital capacity）が基準値 baseline / reference value 基準値（baseline / reference value） baseline / reference value（基準値） から12%以上かつ200 mL以上増加
• 初回スパイロメトリー spirometry スパイロメトリー（spirometry） spirometry（スパイロメトリー） で閉塞を示さない場合は、FeNO、2週間の最大呼気流量 peak expiratory flow, PEF 最大呼気流量（peak expiratory flow, PEF） peak expiratory flow, PEF（最大呼気流量） の日内変動 diurnal variation日内変動（diurnal variation） diurnal variation（日内変動）、必要に応じ気道過敏性試験 bronchial provocation test 気道過敏性試験（bronchial provocation test） bronchial provocation test（気道過敏性試験） を段階的に検討する。¹
• 気管支拡張反応が陰性でも、無症状時、治療中、測定条件により変わるため喘息を除外せず、必要に応じ再検する。²

コントロールは直近4週間の症状だけでなく、過去1年の増悪、肺機能、SABA過量、吸入手技inhalation technique吸入手技（inhalation technique）inhalation technique（吸入手技）・アドヒアランスadherenceアドヒアランス（adherence）adherence（アドヒアランス）、喫煙、好酸球など将来リスクを別に評価する。絶対PEFPEF（peak expiratory flow）値ではなく、予測値または自己最良値に対する割合で判断する。

急性喘息増悪の認識

鑑別はアナフィラキシー、上気道閉塞upper airway obstruction上気道閉塞（upper airway obstruction）upper airway obstruction（上気道閉塞）、誘発性喉頭閉塞inducible laryngeal obstruction誘発性喉頭閉塞（inducible laryngeal obstruction）inducible laryngeal obstruction（誘発性喉頭閉塞）、気胸、肺炎、心不全、PE、異物である。アナフィラキシーを伴えば筋注アドレナリン intramuscular adrenaline (IM epinephrine) 筋注アドレナリン（intramuscular adrenaline (IM epinephrine)） intramuscular adrenaline (IM epinephrine)（筋注アドレナリン） を先に投与する。

急性喘息の治療

flowchart TD
    A["重症度評価と治療を同時開始"] --> B["吸入<span class='jp-term jp-term-diagram' title='short-acting β2-agonist'>SABA</span>をpMDI＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spacer'>スペーサー</span>で反復"]
    B --> C["中等症・重症で早期全身ステロイド"]
    C --> D["重症なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ipratropium'>イプラトロピウム</span>追加"]
    D --> E{"SpO₂ 92%未満か"}
    E -->|"はい"| F["制御酸素で92〜95%を目標"]
    E -->|"いいえ"| G["不要な酸素を避ける"]
    F --> H["1時間以内に症状・SpO₂・肺機能を再評価"]
    G --> H
    H --> I{"重症で初期治療に反応不良か"}
    I -->|"はい"| J["Mg静注・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intensive care unit'>ICU</span>・気道管理を検討"]
    I -->|"いいえ"| K["ICS含有治療で退院計画"]

• SABAは加圧式定量噴霧吸入器 pressurized metered-dose inhaler, pMDI 加圧式定量噴霧吸入器（pressurized metered-dose inhaler, pMDI） pressurized metered-dose inhaler, pMDI（加圧式定量噴霧吸入器） とスペーサー spacer スペーサー（spacer） spacer（スペーサー） を基本に、施設手順で反復する。過量で頻脈、低K血症、乳酸性アシドーシスが生じ、代償性頻呼吸を喘息悪化と誤認し得る。
• 成人のプレドニゾン prednisoneプレドニゾン（prednisone） prednisone（プレドニゾン）／プレドニゾロンprednisoloneプレドニゾロン（prednisolone）prednisolone（プレドニゾロン）40〜50 mg/日を通常5〜7日間投与する。短期投与では通常漸減 tapering 漸減（tapering） tapering（漸減） 不要である。
• 重症例では初期1時間にイプラトロピウムipratropiumイプラトロピウム（ipratropium）ipratropium（イプラトロピウム）を併用する。
• 酸素はSpO₂ 92%未満で開始し、制御酸素で92〜95%を目標とする。
• 初期治療に反応せず低酸素が続く重症例では、硫酸Mg 2 gを20分で単回静注する。噴霧Mgはルーチンに用いない。
• 抗菌薬、胸部X線、鎮静薬はルーチンに用いない。

ICUと挿管

NIVは選択例で試せるが、喘息での確立した利益はCOPDほど強くなく、挿管を遅らせない。意識低下、呼吸停止respiratory arrest呼吸停止（respiratory arrest）respiratory arrest（呼吸停止）、無音性胸郭silent chest無音性胸郭（silent chest）silent chest（無音性胸郭）、悪化する高CO₂・酸血症、難治性低酸素、疲弊exhaustion疲弊（exhaustion）exhaustion（疲弊）、循環不安定があれば経験者が挿管する。

人工呼吸では低い呼吸数、十分に長い呼気時間、過度な分時換気回避により動的過膨張 dynamic hyperinflation 動的過膨張（dynamic hyperinflation） dynamic hyperinflation（動的過膨張） と内因性PEEP（auto-PEEP）を抑える。血圧低下では回路を一時外して呼気を確保し、緊張性気胸tension pneumothorax 緊張性気胸（tension pneumothorax）tension pneumothorax（緊張性気胸） も除外する。pHが許容される範囲で許容性高CO₂血症を用いる。

退院時管理

• 吸入副腎皮質ステロイドinhaled corticosteroid, ICS 吸入副腎皮質ステロイド（inhaled corticosteroid, ICS）inhaled corticosteroid, ICS（吸入副腎皮質ステロイド） を含む治療を開始または強化する。
• 成人・思春期ではICS-ホルモテロールformoterolホルモテロール（formoterol）formoterol（ホルモテロール）による維持・頓用療法（maintenance-and-reliever therapy：MARTMART（maintenance and reliever therapy））が望ましい選択肢である。
• SABA単独治療には戻さない。頓用薬as-needed (PRN) medication 頓用薬（as-needed (PRN) medication）as-needed (PRN) medication（頓用薬） は定期でなく必要時に使う。
• 吸入手技inhalation technique吸入手技（inhalation technique）inhalation technique（吸入手技）、アドヒアランスadherenceアドヒアランス（adherence）adherence（アドヒアランス）、増悪誘因、書面行動計画を確認し、成人では通常2〜7日以内に再診する。

まとめ

• COPD増悪では肺炎・PE・心不全・気胸を鑑別し、制御酸素と血液ガス再評価を行う。
• COPDの急性高CO₂性アシドーシスではNIVが第一選択で、反応不良なら挿管を遅らせない。
• 喘息は変動症状と客観的 objective 客観的（objective） objective（客観的） 呼気流変動で診断し、絶対PEF値で重症度を決めない。
• 急性喘息では吸入SABA、早期全身ステロイド、重症例のSAMA、必要時の制御酸素を行う。
• 喘息退院時は必ずICS含有治療を整え、SABA単独治療を避ける。