喀痰

🧠 全体像：喀痰は気道分泌 airway secretion 気道分泌（airway secretion） airway secretion（気道分泌） 物が体外に喀出 Expectoration 喀出（Expectoration） Expectoration（喀出） されたものであり、評価は量・性状（漿液性・粘液性mucous粘液性（mucous）mucous（粘液性）・膿性・血性）・色の3軸で行う。咳の性状（乾性・湿性）が「痰が出るかどうか」を扱うのに対し、こちらは「出た痰そのものの中身」を扱う。もっとも陥りやすい誤りは色だけで細菌感染の有無を判断することで、量の変化（普段よりどれだけ増えたか）と経過（急性か慢性か）を合わせて初めて意味が出る。

性状と量による分類

💡 大量の漿液性痰（ブロンコレアbronchorrheaブロンコレア（bronchorrhea）bronchorrhea（ブロンコレア））は特定の腫瘍を示唆することがある。 1日100 mLを超える水様痰の持続は気管支漏 bronchorrhea 気管支漏（bronchorrhea） bronchorrhea（気管支漏） （ブロンコレアbronchorrheaブロンコレア（bronchorrhea）bronchorrhea（ブロンコレア））と呼ばれ、頻度は高くないが粘液産生 mucus production 粘液産生（mucus production） mucus production（粘液産生） 性の腺癌（かつて細気管支肺胞上皮癌 bronchioloalveolar carcinoma (BAC) 細気管支肺胞上皮癌（bronchioloalveolar carcinoma (BAC)） bronchioloalveolar carcinoma (BAC)（細気管支肺胞上皮癌） と呼ばれた組織型）で特徴的とされる。血痰hemoptysis 血痰（hemoptysis）hemoptysis（血痰） でも膿性痰 purulent sputum 膿性痰（purulent sputum） purulent sputum（膿性痰） でもない大量の水様痰という組み合わせは、感染症だけで説明しようとすると見落としやすい。

色だけで細菌感染と判断しない

⚠️ 痰の色は主に好中球の量を反映し、色だけでは細菌かウイルスかを決められない。 黄色・緑色はミエロペルオキシダーゼ myeloperoxidase (MPO) ミエロペルオキシダーゼ（myeloperoxidase (MPO)） myeloperoxidase (MPO)（ミエロペルオキシダーゼ） による色調であり、気道への好中球浸潤 neutrophil infiltration 好中球浸潤（neutrophil infiltration） neutrophil infiltration（好中球浸潤） は自然免疫反応の一部として細菌感染でもウイルス感染でも起こる。COPDの増悪では、膿性化と細菌性増悪の関連は比較的弱いとされる¹。英国のプライマリケア primary care プライマリケア（primary care） primary care（プライマリケア） を受診したCOPD増悪121例の研究では、緑色（膿性）の痰は細菌量の多さに対して感度94.4%・特異度77.0%で、白色（粘液性mucous粘液性（mucous）mucous（粘液性））の痰の増悪は抗菌薬なしで全例が改善した²。膿性でなければ細菌量が多い可能性は低いが、膿性でも細菌性とは限らない。GOLD 2026はこの研究の特異度を52%と引用しているが、原著の値は77.0%である。ウイルス性気管支炎でも数日にわたって膿性の痰が続くことは珍しくなく、「痰が黄色くなった＝抗菌薬が要る」という短絡は避ける。

抗菌薬の適応は色調単独ではなく、症状の経過・重症度・随伴する発熱や呼吸困難の増悪と組み合わせて判断する。COPDの増悪では、呼吸困難の増加・発熱・喀痰量の増加・喀痰の膿性化のうち膿性化を含む2つ以上がある場合、以前の増悪で喀痰培養 sputum culture 喀痰培養（sputum culture） sputum culture（喀痰培養） が陽性だった場合、侵襲的または非侵襲的な人工呼吸を要する場合に抗菌薬を投与する¹。膿性化は判断の中心に置かれるが、それでも色調1項目で決めるものではない。

慢性の膿性喀痰：気管支拡張症と慢性気管支炎

慢性の湿性喀痰は、連続する2年間、各年で3か月以上持続する咳と喀痰という頻度基準で臨床的に慢性気管支炎 chronic bronchitis 慢性気管支炎（chronic bronchitis） chronic bronchitis（慢性気管支炎） と定義される。この定義には「他の病態で説明できないこと」という条件が付き、見落とされやすい。GOLD自身もこの頻度基準をやや恣意的で、COPDで実際にみられる喀痰産生の幅を反映しないものと位置づけており、基準を満たさないことが喀痰産生がないことの証明にはならない¹。この段階の痰は粘液性 mucous 粘液性（mucous） mucous（粘液性） で気流閉塞 airflow limitation (airflow obstruction) 気流閉塞（airflow limitation (airflow obstruction)） airflow limitation (airflow obstruction)（気流閉塞） を伴わないことが多く（単純慢性気管支炎 chronic bronchitis慢性気管支炎（chronic bronchitis） chronic bronchitis（慢性気管支炎））、同じ機序が進むとCOPDへ移行しうる。

一方、気管支拡張症bronchiectasis気管支拡張症（bronchiectasis）bronchiectasis（気管支拡張症）では気管支壁 bronchial wall 気管支壁（bronchial wall） bronchial wall（気管支壁） の不可逆的な拡張と慢性の壊死性感染 necrotizing infection 壊死性感染（necrotizing infection） necrotizing infection（壊死性感染） が結びつき、大量・膿性の喀痰が持続の中核になる。増悪期には喀痰量の増加と膿性化が同時に進みやすく、この変化を追うことが増悪の早期発見につながる。壊死性肺炎necrotizing pneumonia 壊死性肺炎（necrotizing pneumonia）necrotizing pneumonia（壊死性肺炎） や肺膿瘍 lung abscess 肺膿瘍（lung abscess） lung abscess（肺膿瘍） まで進むと悪臭を伴う膿性痰 purulent sputum 膿性痰（purulent sputum） purulent sputum（膿性痰） になる。

血性痰と喀痰が得られないとき

血液を含む喀痰は量と経過で評価が大きく変わるため独立して扱う。すじ状に血液が混じる程度か、血液そのものが喀出 Expectoration 喀出（Expectoration） Expectoration（喀出） されているかをまず区別し、後者・反復例・大量例は喀血・大量喀血massive hemoptysis大量喀血（massive hemoptysis）massive hemoptysis（大量喀血）の枠組みに評価を引き継ぐ。

逆に、喀痰が得られない、あるいは得づらい患者もいる。小児の肺結核は排菌 bacillary shedding 排菌（bacillary shedding） bacillary shedding（排菌） 量が少なく（少菌性paucibacillary少菌性（paucibacillary）paucibacillary（少菌性））、自然に十分量を喀出 Expectoration 喀出（Expectoration） Expectoration（喀出） できないことが多いため、誘発喀痰induced sputum誘発喀痰（induced sputum）induced sputum（誘発喀痰）・胃液吸引gastric aspirate胃液吸引（gastric aspirate）gastric aspirate（胃液吸引）・鼻咽頭吸引nasopharyngeal aspirate 鼻咽頭吸引（nasopharyngeal aspirate）nasopharyngeal aspirate（鼻咽頭吸引） などで検体を代替する。マイコプラズマ肺炎Mycoplasma pneumoniae infection (atypical pneumonia)マイコプラズマ肺炎（Mycoplasma pneumoniae infection (atypical pneumonia)）Mycoplasma pneumoniae infection (atypical pneumonia)（マイコプラズマ肺炎）のような非定型肺炎は、症状の中心が持続する乾性咳嗽 dry cough 乾性咳嗽（dry cough） dry cough（乾性咳嗽） であり喀痰が目立たないため、「痰が出ない＝軽症」ではなく起因菌の性質の違いとして理解する。

喀痰を検査に出すとき

喀痰の性状は手がかりにとどまり、起因菌を決めるのは検査である。ただし、いつでも出せばよいわけではなく、場面ごとに推奨が決まっている。

⚠️ 結核では、塗抹陰性smear-negative 塗抹陰性（smear-negative）smear-negative（塗抹陰性） でも否定できない。 塗抹が陰性でも結核は否定できず、抗酸菌染色acid-fast stain 抗酸菌染色（acid-fast stain）acid-fast stain（抗酸菌染色） は非結核性抗酸菌 nontuberculous mycobacteria, NTM 非結核性抗酸菌（nontuberculous mycobacteria, NTM） nontuberculous mycobacteria, NTM（非結核性抗酸菌） も染めるため陽性でも結核と確定できない。塗抹陰性smear-negative 塗抹陰性（smear-negative）smear-negative（塗抹陰性） で疑いが中等度以上の患者では、核酸増幅検査nucleic acid amplification test, NAAT 核酸増幅検査（nucleic acid amplification test, NAAT）nucleic acid amplification test, NAAT（核酸増幅検査） が陰性でも肺結核を否定できない⁴。培養の結果が出るまで、臨床像で疑いを保つ。

flowchart TD
    A["喀痰の増加・性状の変化"] --> B{"血液が混じるか"}
    B -->|"血液そのもの・反復・大量"| C["喀血の評価へ"]
    B -->|"混じらない・すじ状"| D{"長引く咳・体重減少・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='night sweat'>寝汗</span><br>結核の曝露歴はあるか"}
    D -->|"ある"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acid-fast smear'>抗酸菌塗抹</span>・培養を3検体<br>最初の検体で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nucleic acid amplification test, NAAT'>核酸増幅検査</span>"]
    D -->|"ない"| F{"肺炎か・COPD増悪か"}
    F -->|"外来の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='community-acquired pneumonia, CAP'>市中肺炎</span>"| G["喀痰検査はルーチンに出さない"]
    F -->|"入院の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='severe pneumonia'>重症肺炎</span>・MRSAや緑膿菌のリスク"| H["治療前にグラム染色・培養"]
    F -->|"COPD増悪"| I{"膿性化を含む2項目以上か<br>人工呼吸を要するか"}
    I -->|"はい"| J["抗菌薬を投与<br>増悪反復・重症なら培養"]
    I -->|"いいえ"| K["抗菌薬を定型では使わない"]

まとめ

• 喀痰は量・性状（漿液性・粘液性mucous粘液性（mucous）mucous（粘液性）・膿性・血性）・色の3軸で評価する。
• 色だけで細菌感染と判断しない。黄色・緑色はミエロペルオキシダーゼ myeloperoxidase (MPO) ミエロペルオキシダーゼ（myeloperoxidase (MPO)） myeloperoxidase (MPO)（ミエロペルオキシダーゼ） による色調で、ウイルス感染でも生じる。
• 抗菌薬の適応は色調単独ではなく、症状の経過・重症度・随伴症状と組み合わせて判断する。COPD増悪では膿性化を含む2項目以上（呼吸困難・発熱・喀痰量・膿性化）、以前の喀痰培養 sputum culture 喀痰培養（sputum culture） sputum culture（喀痰培養） 陽性、人工呼吸を要する場合に投与する。
• 喀痰グラム染色・培養は外来の市中肺炎 community-acquired pneumonia, CAP 市中肺炎（community-acquired pneumonia, CAP） community-acquired pneumonia, CAP（市中肺炎） ではルーチンに行わず、入院の重症例やMRSA・緑膿菌のリスク例で治療前に出す。結核を疑えば抗酸菌塗抹 acid-fast smear抗酸菌塗抹（acid-fast smear） acid-fast smear（抗酸菌塗抹）・培養を3検体行い、最初の検体で核酸増幅検査 nucleic acid amplification test, NAAT 核酸増幅検査（nucleic acid amplification test, NAAT） nucleic acid amplification test, NAAT（核酸増幅検査） を行う。
• 他の原因で説明できない咳と喀痰が連続2年、各年3か月以上続けば、臨床的に慢性気管支炎 chronic bronchitis 慢性気管支炎（chronic bronchitis） chronic bronchitis（慢性気管支炎） と定義される。粘液性mucous 粘液性（mucous）mucous（粘液性） で気流閉塞 airflow limitation (airflow obstruction) 気流閉塞（airflow limitation (airflow obstruction)） airflow limitation (airflow obstruction)（気流閉塞） を伴わない単純型 simple 単純型（simple） simple（単純型） と、膿性・大量が持続する気管支拡張症 bronchiectasis 気管支拡張症（bronchiectasis） bronchiectasis（気管支拡張症） は区別する。
• 大量の漿液性痰（ブロンコレアbronchorrheaブロンコレア（bronchorrhea）bronchorrhea（ブロンコレア））は頻度は低いが粘液産生 mucus production 粘液産生（mucus production） mucus production（粘液産生） 性の腺癌を示唆しうる。
• 血液を含む喀痰は量と経過で評価が変わるため、喀血・大量喀血massive hemoptysis 大量喀血（massive hemoptysis）massive hemoptysis（大量喀血） の枠組みへ引き継ぐ。
• 小児の肺結核や非定型肺炎では、少菌性paucibacillary少菌性（paucibacillary）paucibacillary（少菌性）・乾性咳嗽dry cough 乾性咳嗽（dry cough）dry cough（乾性咳嗽） 主体という理由で喀痰が目立たないことがある。