喀痰

🧠 全体像：喀痰は気道分泌airway secretion気道分泌（airway secretion）airway secretion（気道分泌）物が体外に喀出Expectoration喀出（Expectoration）Expectoration（喀出）されたものであり、評価は量・性状（漿液性・粘液性mucous粘液性（mucous）mucous（粘液性）・膿性・血性）・色の3軸で行う。咳の性状（乾性・湿性）が「痰が出るかどうか」を扱うのに対し、こちらは「出た痰そのものの中身」を扱う。もっとも陥りやすい誤りは色だけで細菌感染の有無を判断することで、量の変化（普段よりどれだけ増えたか）と経過（急性か慢性か）を合わせて初めて意味が出る。

性状と量による分類

💡 大量の漿液性痰（ブロンコレアbronchorrheaブロンコレア（bronchorrhea）bronchorrhea（ブロンコレア））は特定の腫瘍を示唆することがある。 1日100 mLを超える水様痰の持続は気管支漏bronchorrhea気管支漏（bronchorrhea）bronchorrhea（気管支漏）（ブロンコレアbronchorrheaブロンコレア（bronchorrhea）bronchorrhea（ブロンコレア））と呼ばれ、頻度は高くないが粘液産生性の腺癌（かつて細気管支肺胞上皮癌bronchioloalveolar carcinoma (BAC)細気管支肺胞上皮癌（bronchioloalveolar carcinoma (BAC)）bronchioloalveolar carcinoma (BAC)（細気管支肺胞上皮癌）と呼ばれた組織型）で特徴的とされる。血痰hemoptysis血痰（hemoptysis）hemoptysis（血痰）でも膿性痰purulent sputum膿性痰（purulent sputum）purulent sputum（膿性痰）でもない大量の水様痰という組み合わせは、感染症だけで説明しようとすると見落としやすい。

色だけで細菌感染と判断しない

⚠️ 痰の色は好中球の量を反映するだけで、原因菌の有無を教えない。 黄色・緑色はミエロペルオキシダーゼmyeloperoxidase (MPO)ミエロペルオキシダーゼ（myeloperoxidase (MPO)）myeloperoxidase (MPO)（ミエロペルオキシダーゼ）による色調であり、気道への好中球浸潤neutrophil infiltration好中球浸潤（neutrophil infiltration）neutrophil infiltration（好中球浸潤）は自然免疫反応の一部として細菌感染でもウイルス感染でも起こる。ウイルス性気管支炎でも数日にわたって膿性の痰が続くことは珍しくなく、「痰が黄色くなった＝抗菌薬が要る」という短絡は避ける。

抗菌薬の適応は色調単独ではなく、症状の経過・重症度・随伴する発熱や呼吸困難の増悪と組み合わせて判断する。COPD増悪では喀痰の膿性化が抗菌薬適応を判断する構成要素の一つとして扱われるが、これも膿性化だけでなく喀痰量の増加・呼吸困難の増悪と併せて評価するものであり、色調1項目で決めるものではない。

慢性の膿性喀痰：気管支拡張症と慢性気管支炎

慢性の湿性喀痰は、連続する2年間、各年で3か月以上持続する湿性咳嗽productive cough湿性咳嗽（productive cough）productive cough（湿性咳嗽）という頻度基準で臨床的に慢性気管支炎chronic bronchitis慢性気管支炎（chronic bronchitis）chronic bronchitis（慢性気管支炎）と定義される。この段階の痰は粘液性mucous粘液性（mucous）mucous（粘液性）で気流閉塞airflow limitation (airflow obstruction)気流閉塞（airflow limitation (airflow obstruction)）airflow limitation (airflow obstruction)（気流閉塞）を伴わないことが多く（単純慢性気管支炎chronic bronchitis慢性気管支炎（chronic bronchitis）chronic bronchitis（慢性気管支炎））、同じ機序が進むとCOPDへ移行しうる。

一方、気管支拡張症Bronchiectasis気管支拡張症（Bronchiectasis）Bronchiectasis（気管支拡張症）では気管支壁bronchial wall気管支壁（bronchial wall）bronchial wall（気管支壁）の不可逆的な拡張と慢性の壊死性感染necrotizing infection壊死性感染（necrotizing infection）necrotizing infection（壊死性感染）が結びつき、大量・膿性の喀痰が持続の中核になる。増悪期には喀痰量の増加と膿性化が同時に進みやすく、この変化を追うことが増悪の早期発見につながる。壊死性肺炎necrotizing pneumonia壊死性肺炎（necrotizing pneumonia）necrotizing pneumonia（壊死性肺炎）や肺膿瘍lung abscess肺膿瘍（lung abscess）lung abscess（肺膿瘍）まで進むと悪臭を伴う膿性痰purulent sputum膿性痰（purulent sputum）purulent sputum（膿性痰）になる。

血性痰と喀痰が得られないとき

血液を含む喀痰は量と経過で評価が大きく変わるため独立して扱う。すじ状に血液が混じる程度か、血液そのものが喀出Expectoration喀出（Expectoration）Expectoration（喀出）されているかをまず区別し、後者・反復例・大量例は喀血・大量喀血massive hemoptysis大量喀血（massive hemoptysis）massive hemoptysis（大量喀血）の枠組みに評価を引き継ぐ。

逆に、喀痰が得られない、あるいは得づらい患者もいる。小児の肺結核は排菌量が少なく（少菌性paucibacillary少菌性（paucibacillary）paucibacillary（少菌性））、自然に十分量を喀出Expectoration喀出（Expectoration）Expectoration（喀出）できないことが多いため、誘発喀痰induced sputum誘発喀痰（induced sputum）induced sputum（誘発喀痰）・胃液吸引gastric aspirate胃液吸引（gastric aspirate）gastric aspirate（胃液吸引）・鼻咽頭吸引nasopharyngeal aspirate鼻咽頭吸引（nasopharyngeal aspirate）nasopharyngeal aspirate（鼻咽頭吸引）などで検体を代替する。マイコプラズマ肺炎Mycoplasma pneumoniae infection (atypical pneumonia)マイコプラズマ肺炎（Mycoplasma pneumoniae infection (atypical pneumonia)）Mycoplasma pneumoniae infection (atypical pneumonia)（マイコプラズマ肺炎）のような非定型肺炎は、症状の中心が持続する乾性咳嗽dry cough乾性咳嗽（dry cough）dry cough（乾性咳嗽）であり喀痰が目立たないため、「痰が出ない＝軽症」ではなく起因菌の性質の違いとして理解する。

まとめ

• 喀痰は量・性状（漿液性・粘液性mucous粘液性（mucous）mucous（粘液性）・膿性・血性）・色の3軸で評価する。
• 色だけで細菌感染と判断しない。黄色・緑色はミエロペルオキシダーゼmyeloperoxidase (MPO)ミエロペルオキシダーゼ（myeloperoxidase (MPO)）myeloperoxidase (MPO)（ミエロペルオキシダーゼ）による色調で、ウイルス感染でも生じる。
• 抗菌薬の適応は色調単独ではなく、症状の経過・重症度・随伴症状と組み合わせて判断する。
• 慢性の湿性喀痰（連続2年、各年3か月以上）は臨床的に慢性気管支炎chronic bronchitis慢性気管支炎（chronic bronchitis）chronic bronchitis（慢性気管支炎）と定義される。粘液性mucous粘液性（mucous）mucous（粘液性）で気流閉塞airflow limitation (airflow obstruction)気流閉塞（airflow limitation (airflow obstruction)）airflow limitation (airflow obstruction)（気流閉塞）を伴わない単純型simple単純型（simple）simple（単純型）と、膿性・大量が持続する気管支拡張症Bronchiectasis気管支拡張症（Bronchiectasis）Bronchiectasis（気管支拡張症）は区別する。
• 大量の漿液性痰（ブロンコレアbronchorrheaブロンコレア（bronchorrhea）bronchorrhea（ブロンコレア））は頻度は低いが粘液産生性の腺癌を示唆しうる。
• 血液を含む喀痰は量と経過で評価が変わるため、喀血・大量喀血massive hemoptysis大量喀血（massive hemoptysis）massive hemoptysis（大量喀血）の枠組みへ引き継ぐ。
• 小児の肺結核や非定型肺炎では、少菌性paucibacillary少菌性（paucibacillary）paucibacillary（少菌性）・乾性咳嗽dry cough乾性咳嗽（dry cough）dry cough（乾性咳嗽）主体という理由で喀痰が目立たないことがある。