肺癌の疫学・病因・組織型・病期・症状・診断

🧠 全体像：肺癌診療は、組織型を小細胞肺癌 small cell lung cancer (SCLC) 小細胞肺癌（small cell lung cancer (SCLC)） small cell lung cancer (SCLC)（小細胞肺癌） と非小細胞肺癌 non-small cell lung cancer 非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer） non-small cell lung cancer（非小細胞肺癌） （NSCLCNSCLC, non-small cell lung cancer）に分け、TNMTNM（tumor, node, metastasis）病期、全身状態、分子異常、PD-L1発現を確定するところから始まる。早期は無症状が多く、診断時に進行していることが多い。

疫学と病因

喫煙は最大の危険因子で、煙中のニトロソアミン nitrosaminesニトロソアミン（nitrosamines） nitrosamines（ニトロソアミン）、多環芳香族炭化水素polycyclic aromatic hydrocarbons (PAH)多環芳香族炭化水素（polycyclic aromatic hydrocarbons (PAH)）polycyclic aromatic hydrocarbons (PAH)（多環芳香族炭化水素）、ベンゼンBenzeneベンゼン（Benzene）Benzene（ベンゼン）、ヒ素arsenicヒ素（arsenic）arsenic（ヒ素）、クロムなどがDNADNA（deoxyribonucleic acid）付加体 adduct 付加体（adduct） adduct（付加体） と恒久的変異を生む。受動喫煙passive/secondhand smoking受動喫煙（passive/secondhand smoking）passive/secondhand smoking（受動喫煙）、ラドンradonラドン（radon）radon（ラドン）、大気汚染air pollution大気汚染（air pollution）air pollution（大気汚染）、石綿asbestos石綿（asbestos）asbestos（石綿）、ディーゼル排気diesel exhaustディーゼル排気（diesel exhaust）diesel exhaust（ディーゼル排気）、ヒ素arsenicヒ素（arsenic）arsenic（ヒ素）、カドミウムcadmiumカドミウム（cadmium）cadmium（カドミウム）、クロム、ニッケルnickelニッケル（nickel）nickel（ニッケル）、ベリリウムberylliumベリリウム（beryllium）beryllium（ベリリウム）、シリカsilicaシリカ（silica）silica（シリカ）、既往胸部照射もリスクとなる。¹石綿asbestos 石綿（asbestos）asbestos（石綿） と喫煙は相乗的 synergistic 相乗的（synergistic） synergistic（相乗的） である。

💡 既知の危険因子だけでは説明できない症例が多く残るため、非喫煙者の肺癌を独立した病型として捉える見方が強まっている。組織型の分布も変化しており、腺癌の頻度が上昇して扁平上皮癌を上回り、現在は最も多い組織型である。¹

組織型

TNM病期の要点

⭐ 2025年1月1日に発効したTNM第9版（AJCCAJCC（American Joint Committee on Cancer）/UICCUICC（Union for International Cancer Control）・IASLC肺癌病期分類 staging 病期分類（staging） staging（病期分類） プロジェクト）では、T分類は第8版から変更されていないが、NとMを細分化した。N2はN2a（同側縦隔または気管分岐下 subcarinal 気管分岐下（subcarinal） subcarinal（気管分岐下） の単一ステーション stationステーション（station） station（ステーション））とN2b（複数ステーション stationステーション（station） station（ステーション））に、M1cはM1c1（単一臓器系 organ system 臓器系（organ system） organ system（臓器系） の多発胸郭外転移）とM1c2（複数臓器系 organ system臓器系（organ system） organ system（臓器系））に分かれる。³ 多発ステーション station ステーション（station） station（ステーション） のN2b病変は単一ステーション station ステーション（station） station（ステーション） のN2aより予後が悪く、T1N1・T1N2a・T3N2aはそれぞれstage IIA・IIB・IIIA、T2aN2b・T2bN2bはIIIBに割り当てられた。M1c1とM1c2はいずれもstage IVBにとどまる。⁴

SCLCも限局型 limited (localized) form限局型（limited (localized) form） limited (localized) form（限局型）／進展型extensive-stage 進展型（extensive-stage）extensive-stage（進展型） の二分法 dichotomy 二分法（dichotomy） dichotomy（二分法） だけで扱わず、NSCLCと同じTNM分類で病期を記載する。TNM病期はSCLCでも予後を分けることが確認されており、限局型limited (localized) form限局型（limited (localized) form）limited (localized) form（限局型）／進展型extensive-stage 進展型（extensive-stage）extensive-stage（進展型） は補助的な整理にとどめる。⁵

症状

• 局所症状：遷延する咳、喀痰増加、血痰hemoptysis血痰（hemoptysis）hemoptysis（血痰）、反復性肺炎recurrent pneumonia反復性肺炎（recurrent pneumonia）recurrent pneumonia（反復性肺炎）、胸痛、呼吸困難。
• 全身症状：体重減少、食欲低下、倦怠感。
• 進展症状：嗄声、上大静脈症候群superior vena cava syndrome, SVCS上大静脈症候群（superior vena cava syndrome, SVCS）superior vena cava syndrome, SVCS（上大静脈症候群）、骨痛bone pain骨痛（bone pain）bone pain（骨痛）、神経症状。
• SCLCでは抗利尿ホルモン不適合分泌症候群syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion (SIADH)抗利尿ホルモン不適合分泌症候群（syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion (SIADH)）syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion (SIADH)（抗利尿ホルモン不適合分泌症候群）などの腫瘍随伴症候群 paraneoplastic syndrome 腫瘍随伴症候群（paraneoplastic syndrome） paraneoplastic syndrome（腫瘍随伴症候群） が起こり得る。

診断の流れ

flowchart TD
  A["症状または検診で異常"] --> B["造影胸部CT"]
  B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='positron emission tomography–computed tomography'>PET/CT</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mediastinal lymph nodes'>縦隔リンパ節</span>と遠隔転移を評価<br>画像だけでは節病期を確定しない"]
  C --> D["侵襲度の低い順に病理確認<br>気管支鏡、EBUS/EUS、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography'>CT</span>ガイド生検"]
  D --> E["組織型を確定"]
  E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='non-small cell lung cancer'>NSCLC</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='patient-specific molecular profile'>分子プロファイル</span>＋PD-L1"]
  E --> G["SCLC：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tumor, node, metastasis'>TNM</span>分類で病期記載<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='limited (localized) form'>限局型</span>/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='extensive-stage'>進展型</span>は補助的"]
  F --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='brain MRI'>脳MRI</span>を含め病期確定"]
  G --> H

胸部X線は入口となるが、陰性でも否定できない。臨床病期clinical stage (cTNM) 臨床病期（clinical stage (cTNM)）clinical stage (cTNM)（臨床病期） は造影CTを基本とし、縦隔リンパ節mediastinal lymph nodes 縦隔リンパ節（mediastinal lymph nodes）mediastinal lymph nodes（縦隔リンパ節） 評価と遠隔転移検索にPET/CTPET/CT（positron emission tomography–computed tomography）を加える。³ ただし画像だけでリンパ節病期は確定できず、根治を目指す場合は病理学的確認が必要である。

検査は侵襲度の低いものから順に上げる。末梢病変はCTCT（computed tomography）ガイド経皮生検 percutaneous biopsy経皮生検（percutaneous biopsy） percutaneous biopsy（経皮生検）、中枢病変central lesion 中枢病変（central lesion）central lesion（中枢病変） は気管支鏡、縦隔病期は超音波内視鏡下針生検 EBUS/EUS 超音波内視鏡下針生検（EBUS/EUS） EBUS/EUS（超音波内視鏡下針生検） が中心である。N2a（単一ステーション stationステーション（station） station（ステーション））とN2b（複数ステーション stationステーション（station） station（ステーション））を区別するには狙った1か所だけでなく複数の縦隔ステーション station ステーション（station） station（ステーション） を系統的に採取する必要があり、採取するリンパ節の数そのものが病期に影響する。⁶ 喀痰細胞診は補助的で、治療選択therapeutic options 治療選択（therapeutic options）therapeutic options（治療選択） には十分な組織採取が重要である。

まとめ

• 喫煙は最大の予防可能リスクで、石綿asbestos石綿（asbestos）asbestos（石綿）・ラドンradon ラドン（radon）radon（ラドン） など職業環境曝露も確認する。
• NSCLCとSCLCを分け、TNMと病理、分子異常、PD-L1を統合する。
• CTで病変を定義し、最も安全で病期診断 staging 病期診断（staging） staging（病期診断） にも有用な部位から組織を得る。NOSを減らし分子検査とPD-L1評価まで届く量を確保する。