肺癌の放射線療法

🧠 全体像：肺癌の放射線療法は、手術不能早期NSCLCNSCLC（non-small cell lung cancer）の根治、局所進行癌の化学放射線療法 chemoradiotherapy化学放射線療法（chemoradiotherapy） chemoradiotherapy（化学放射線療法）、SCLCの胸部治療、転移症状の緩和に用いる。呼吸性移動を含めた画像誘導と正常肺・心臓・食道の線量制約 Limitations 制約（Limitations） Limitations（制約） が鍵である。

病期・組織型別の位置づけ

計画と技法

flowchart TD
  A["4D-<span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography'>CT</span>で腫瘍と呼吸性移動を評価"] --> B["GTV・CTV・PTVを設定"]
  B --> C["肺・心臓・食道・脊髄を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='organ at risk (OAR)'>危険臓器</span>として<span class='jp-term jp-term-diagram' title='contouring'>輪郭化</span>"]
  C --> D["3D-<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardiac resynchronization therapy'>CRT</span> / IMRT / VMAT / SBRTを選択"]
  D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='image-guided radiation therapy, IGRT'>画像誘導放射線治療</span>（IGRT）"]
  E --> F["呼吸同期・息止め・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tumor tracking'>追尾</span>で位置誤差を低減"]

• SBRTは少数回に高い生物学的実効線量 biologically effective dose (BED) 生物学的実効線量（biologically effective dose (BED)） biologically effective dose (BED)（生物学的実効線量） を集中する。7.5〜15 Gyを5〜10日という単一方式が固定標準なのではなく、病変の大きさ・中枢性・施設プロトコルで分割を選ぶ。
• ⚠️ 切除不能unresectable 切除不能（unresectable）unresectable（切除不能） III期NSCLCへのSBRT boostや原発巣 primary tumor 原発巣（primary tumor） primary tumor（原発巣） SBRTの追加は、局所制御を高める可能性はあるが標準治療ではなく、前向き臨床試験 clinical trial (clinical study) 臨床試験（clinical trial (clinical study)） clinical trial (clinical study)（臨床試験） の枠内で行うべき段階にある。³
• 腔内小線源治療endobronchial brachytherapy 腔内小線源治療（endobronchial brachytherapy）endobronchial brachytherapy（腔内小線源治療） は、気管支鏡でカテーテルを留置し、選択された気道内腫瘍の閉塞・出血緩和に使う。一般的な根治治療 curative therapy 根治治療（curative therapy） curative therapy（根治治療） の代替ではない。
• 脳予防照射prophylactic cranial irradiation 脳予防照射（prophylactic cranial irradiation）prophylactic cranial irradiation（脳予防照射） はSCLCで利益と神経認知毒性を比較し、特に進展型 extensive-stage 進展型（extensive-stage） extensive-stage（進展型） では定期脳MRI brain MRI 脳MRI（brain MRI） brain MRI（脳MRI） という選択肢も含め共同意思決定 shared decision-making 共同意思決定（shared decision-making） shared decision-making（共同意思決定） する。MRIで脳転移がないことを確認したうえで3か月ごとにMRIで監視した進展型 extensive-stage 進展型（extensive-stage） extensive-stage（進展型） SCLCでは、予防的全脳照射prophylactic cranial irradiation 予防的全脳照射（prophylactic cranial irradiation）prophylactic cranial irradiation（予防的全脳照射） は全生存 overall survival (OS) 全生存（overall survival (OS)） overall survival (OS)（全生存） を延長しなかった。⁴

有害事象

急性には食道炎、咳、倦怠感、放射線肺臓炎radiation pneumonitis放射線肺臓炎（radiation pneumonitis）radiation pneumonitis（放射線肺臓炎）、晩期には肺線維化 pulmonary fibrosis肺線維化（pulmonary fibrosis） pulmonary fibrosis（肺線維化）、心毒性、食道狭窄esophageal stricture食道狭窄（esophageal stricture）esophageal stricture（食道狭窄）、肋骨骨折rib fracture肋骨骨折（rib fracture）rib fracture（肋骨骨折）、腕神経叢brachial plexus 腕神経叢（brachial plexus）brachial plexus（腕神経叢） 障害などがある。線量・照射体積irradiated volume照射体積（irradiated volume）irradiated volume（照射体積）・併用薬・基礎肺疾患でリスクが変わる。

同時併用concurrent administration 同時併用（concurrent administration）concurrent administration（同時併用） と逐次併用で差が出るのは主に食道炎で、grade 3以上の急性食道炎は逐次で6.4%、同時で22.2%だった。肺臓炎pneumonitis肺臓炎（pneumonitis）pneumonitis（肺臓炎）・心事象・治療関連死には差がなかった。⁵

⚠️ 間質性肺疾患interstitial lung disease, ILD 間質性肺疾患（interstitial lung disease, ILD）interstitial lung disease, ILD（間質性肺疾患） を合併する症例では重症放射線肺臓炎 radiation pneumonitis 放射線肺臓炎（radiation pneumonitis） radiation pneumonitis（放射線肺臓炎） のリスクが高い（grade 3以上の発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） 中央値19.7%、grade 5が11.9%）。UIPUIP（usual interstitial pneumonia）/IPFIPF（idiopathic pulmonary fibrosis）パターンでとくに重症化しやすく、絶対的absolute 絶対的（absolute）absolute（絶対的） 禁忌ではないものの、患者選択と厳しい肺線量制約 Limitations制約（Limitations） Limitations（制約）、リスクの説明が要る。⁶

まとめ

• 早期手術early surgery 早期手術（early surgery）early surgery（早期手術） 不能NSCLCではSBRT、切除不能unresectable 切除不能（unresectable）unresectable（切除不能） III期では同時化学放射線療法 concurrent chemoradiotherapy, CRT 同時化学放射線療法（concurrent chemoradiotherapy, CRT） concurrent chemoradiotherapy, CRT（同時化学放射線療法） が重要である。
• SCLCは病期に応じ全身療法 systemic therapy 全身療法（systemic therapy） systemic therapy（全身療法） と胸部RTを組み合わせる。
• 呼吸性移動管理とIGRTにより腫瘍へ集中し、正常肺・心臓・食道を守る。