肺癌の外科治療と薬物療法

🧠 全体像：切除可能 resectable 切除可能（resectable） resectable（切除可能） NSCLCNSCLC（non-small cell lung cancer）は解剖学的肺切除 lung resection 肺切除（lung resection） lung resection（肺切除） とリンパ節評価が根治の中心で、進行例はドライバー遺伝子 driver geneドライバー遺伝子（driver gene） driver gene（ドライバー遺伝子）、PD-L1、組織型で薬物療法を選ぶ。SCLCは全身病としてプラチナ製剤 platinum agent プラチナ製剤（platinum agent） platinum agent（プラチナ製剤） ＋エトポシドetoposideエトポシド（etoposide）etoposide（エトポシド）を軸に治療する。

外科治療

手術リスクsurgical risk 手術リスク（surgical risk）surgical risk（手術リスク） が平均的以下のI期NSCLCでは外科切除が最良の治療で、開胸thoracotomy 開胸（thoracotomy）thoracotomy（開胸） より胸腔鏡下手術 video-assisted thoracic surgery, VATS 胸腔鏡下手術（video-assisted thoracic surgery, VATS） video-assisted thoracic surgery, VATS（胸腔鏡下手術） やロボット支援手術 robot-assisted surgery ロボット支援手術（robot-assisted surgery） robot-assisted surgery（ロボット支援手術） などの低侵襲アプローチが優先される。手術不適応のI期にはSBRTを用いる。¹ 術前には心肺予備能 cardiopulmonary reserve心肺予備能（cardiopulmonary reserve） cardiopulmonary reserve（心肺予備能）、縦隔リンパ節mediastinal lymph nodes縦隔リンパ節（mediastinal lymph nodes）mediastinal lymph nodes（縦隔リンパ節）、遠隔転移、完全切除可能性を評価する。

⭐ 区域切除segmentectomy 区域切除（segmentectomy）segmentectomy（区域切除） が肺葉切除 lobectomy 肺葉切除（lobectomy） lobectomy（肺葉切除） と同等の全生存 overall survival (OS) 全生存（overall survival (OS)） overall survival (OS)（全生存） を示したのは末梢の2 cm以下の腫瘍という条件下であり、しかもその試験結果を一般化するには術中の系統的な縦隔・肺門リンパ節hilar lymph node 肺門リンパ節（hilar lymph node）hilar lymph node（肺門リンパ節） サンプリングまたは郭清が前提となる。系統的リンパ節評価は病期決定と術後治療の判断に不可欠である。¹

「IIIBは絶対的 absolute 絶対的（absolute） absolute（絶対的） 手術不能」「単発遠隔転移なら相対的手術不能」という単純分類は歴史的である。現在は切除可能性 resectability 切除可能性（resectability） resectability（切除可能性） をTNMTNM（tumor, node, metastasis）、浸潤臓器、縦隔リンパ節mediastinal lymph nodes縦隔リンパ節（mediastinal lymph nodes）mediastinal lymph nodes（縦隔リンパ節）、誘導療法反応、オリゴ転移oligometastasisオリゴ転移（oligometastasis）oligometastasis（オリゴ転移）、心肺機能に基づき多職種で判断する。

NSCLCの周術期薬物療法

• 病期・病理リスクに応じ、プラチナ併用術前／術後化学療法adjuvant chemotherapy 術後化学療法（adjuvant chemotherapy）adjuvant chemotherapy（術後化学療法） を用いる。
• 手術単独では再発が多く、現在は術前／周術期免疫療法が主要な選択肢として前面に出ている。切除可能resectable 切除可能（resectable）resectable（切除可能） stage IIA〜IIIBでは、術前ニボルマブ nivolumab ニボルマブ（nivolumab） nivolumab（ニボルマブ） ＋化学療法から術後ニボルマブ nivolumab ニボルマブ（nivolumab） nivolumab（ニボルマブ） まで続ける周術期治療が18か月無イベント生存 event-free survival 無イベント生存（event-free survival） event-free survival（無イベント生存） を70.2%対50.0%へ改善した。²
• EGFR exon 19欠失/L858R陽性の完全切除例では、術後オシメルチニブ osimertinib オシメルチニブ（osimertinib） osimertinib（オシメルチニブ） 3年投与が無病生存を大きく延長し（stage II-IIIAでHR 0.23）、中枢神経再発も減らす。³

進行NSCLC

flowchart TD
  A["進行<span class='jp-term jp-term-diagram' title='non-small cell lung cancer'>NSCLC</span>の十分な組織採取"] --> B["広範な分子検査＋PD-L1"]
  B --> C{"治療標的となるドライバー異常あり？"}
  C -->|"あり"| D["対応する分子標的薬"]
  C -->|"なし"| E["組織型・PD-L1・全身状態で免疫療法±化学療法"]
  D --> F["進行時に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='repeat biopsy'>再生検</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='liquid biopsy'>液体生検</span>で耐性評価"]
  E --> G["効果・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='immune-related adverse events'>免疫関連有害事象</span>を監視"]

検索対象にはEGFR、ALK、ROS1、BRAF V600E、MET exon 14 skipping、RET、NTRK、KRAS G12C、HER2HER2（human epidermal growth factor receptor 2）などがある。ゲフィチニブgefitinibゲフィチニブ（gefitinib）gefitinib（ゲフィチニブ）、エルロチニブerlotinibエルロチニブ（erlotinib）erlotinib（エルロチニブ）、クリゾチニブcrizotinib クリゾチニブ（crizotinib）crizotinib（クリゾチニブ） 中心の薬剤一覧は歴史的であり、世代の新しい中枢神経移行性 CNS penetration 中枢神経移行性（CNS penetration） CNS penetration（中枢神経移行性） の高い薬剤を含め最新ガイドラインで選択する。ドライバー陰性例はPD-L1単独でなく、組織型・腫瘍量tumor burden腫瘍量（tumor burden）tumor burden（腫瘍量）・症状を統合して免疫療法単独または化学免疫療法 chemoimmunotherapy 化学免疫療法（chemoimmunotherapy） chemoimmunotherapy（化学免疫療法） を選ぶ。

⚠️ KRAS G12Cは他の主要ドライバーと同列に扱わない。NCCNガイドラインでは、KRAS G12C陽性例は分子標的薬（ソトラシブsotorasibソトラシブ（sotorasib）sotorasib（ソトラシブ）、アダグラシブadagrasibアダグラシブ（adagrasib）adagrasib（アダグラシブ）など）を一次治療として優先せず、むしろ免疫療法単独または化学免疫療法 chemoimmunotherapy 化学免疫療法（chemoimmunotherapy） chemoimmunotherapy（化学免疫療法） から利益を得やすいとされる。KRAS G12C阻害薬は主に既治療後の二次治療 second-line therapy 二次治療（second-line therapy） second-line therapy（二次治療） 以降に位置づけられる。

SCLC

⚠️ タルラタマブではサイトカイン放出症候群 cytokine release syndrome (CRS) サイトカイン放出症候群（cytokine release syndrome (CRS)） cytokine release syndrome (CRS)（サイトカイン放出症候群） が約半数に起こる。多くはgrade 1〜2で初回サイクルに集中するため、導入時の入院・観察体制 body plan 体制（body plan） body plan（体制） と段階的増量が要る。⁶

「進展型extensive-stage 進展型（extensive-stage）extensive-stage（進展型） は化学療法のみ」「3サイクル後に照射」「CEVを固定的 fixed 固定的（fixed） fixed（固定的） 二次治療 second-line therapy二次治療（second-line therapy） second-line therapy（二次治療）」とする考え方は現在の標準を反映しない。

まとめ

• 早期NSCLCは肺機能を保ちながら完全切除し、リンパ節病期を正確に定める。
• 進行NSCLCは分子プロファイル patient-specific molecular profile 分子プロファイル（patient-specific molecular profile） patient-specific molecular profile（分子プロファイル） を先に確認し、標的薬または免疫療法中心の治療を選ぶ。
• SCLCは全身療法 systemic therapy 全身療法（systemic therapy） systemic therapy（全身療法） を軸とし、病期に応じ胸部RTを統合する。