乳癌の疫学・病因・組織型・病期・症状・診断

🧠 全体像：乳癌は乳管 lactiferous ducts 乳管（lactiferous ducts） lactiferous ducts（乳管） または小葉上皮由来が多く、診断は診察・画像・組織の三者評価 triple assessment 三者評価（triple assessment） triple assessment（三者評価） で行う。病期だけでなく、エストロゲン受容体estrogen receptor (ER) エストロゲン受容体（estrogen receptor (ER)）estrogen receptor (ER)（エストロゲン受容体） （ER）、プロゲステロン受容体progesterone receptor (PgR/PR)プロゲステロン受容体（progesterone receptor (PgR/PR)）progesterone receptor (PgR/PR)（プロゲステロン受容体）、HER2HER2（human epidermal growth factor receptor 2）、増殖能proliferation 増殖能（proliferation）proliferation（増殖能） が治療を決める。

危険因子

高乳腺濃度は他因子と独立した強い危険因子で、濃度の面積比が75%以上の群は5%未満の群に比べ相対リスク relative risk, RR 相対リスク（relative risk, RR） relative risk, RR（相対リスク） 4.64（50〜74%で2.92）と、乳癌で最も強い危険因子の一つである。¹

大部分は散発性で、遺伝性は一部である。BRCA1/2病的バリアント pathogenic variant 病的バリアント（pathogenic variant） pathogenic variant（病的バリアント） 保有者では80歳までの累積 cumulative 累積（cumulative） cumulative（累積） 乳癌リスクがBRCA1で72%、BRCA2で69%、乳癌診断から20年後の対側乳癌リスクがそれぞれ40%・26%に達する。² 男性乳癌male breast cancer 男性乳癌（male breast cancer）male breast cancer（男性乳癌） も存在する。

病理と進展

局所では乳房・皮膚・胸壁へ、リンパ行性lymphatic リンパ行性（lymphatic）lymphatic（リンパ行性） に腋窩・内胸・鎖骨上Supraclavicular 鎖骨上（Supraclavicular）Supraclavicular（鎖骨上） 下リンパ節へ進展し、血行性には骨、肺、肝、脳へ転移しやすい。

💡 浸潤性小葉癌invasive lobular carcinoma 浸潤性小葉癌（invasive lobular carcinoma）invasive lobular carcinoma（浸潤性小葉癌） （乳癌の10〜15%、80%がER陽性）は浸潤性乳管癌 invasive carcinoma of no special type 浸潤性乳管癌（invasive carcinoma of no special type） invasive carcinoma of no special type（浸潤性乳管癌） と生物学的に別物である。E-cadherin消失を背景に細胞がばらけて浸潤するため多発性・多中心性で腫瘤を作りにくく、触診でもマンモグラフィ mammography マンモグラフィ（mammography） mammography（マンモグラフィ） でも過小評価されやすい。転移先も漿膜（腹膜）・髄膜・卵巣といった特徴的な部位に及び、化学療法感受性は乳管癌 ductal carcinoma 乳管癌（ductal carcinoma） ductal carcinoma（乳管癌） より低い。³

TNMの骨格

N分類は腋窩、内胸、鎖骨上Supraclavicular 鎖骨上（Supraclavicular）Supraclavicular（鎖骨上） 下リンパ節の部位、数、可動性、微小／肉眼転移で決まる。M1は遠隔転移である。解剖学的病期にER・PgR・HER2・グレードを加えた予後病期 prognostic stage 予後病期（prognostic stage） prognostic stage（予後病期） も用いる。

症状と診察

• 無痛性で硬く不整、可動性が乏しい腫瘤、乳房左右差、皮膚陥凹skin dimpling皮膚陥凹（skin dimpling）skin dimpling（皮膚陥凹）、乳頭陥没nipple inversion乳頭陥没（nipple inversion）nipple inversion（乳頭陥没）、血性分泌、腋窩リンパ節腫大axillary lymphadenopathy 腋窩リンパ節腫大（axillary lymphadenopathy）axillary lymphadenopathy（腋窩リンパ節腫大） を疑う。
• 炎症性乳癌inflammatory breast cancer 炎症性乳癌（inflammatory breast cancer）inflammatory breast cancer（炎症性乳癌） は腫瘤が不明瞭でも、びまん性発赤diffuse erythemaびまん性発赤（diffuse erythema）diffuse erythema（びまん性発赤）・浮腫・橙皮状皮膚peau d'orange 橙皮状皮膚（peau d'orange）peau d'orange（橙皮状皮膚） を呈し得る。
• 良性を示唆する所見があっても年齢だけで除外せず、持続する新規腫瘤を評価する。

診断

flowchart TD
  A["乳房症状または検診異常"] --> B["診察＋年齢・状況に応じ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mammography'>マンモグラフィ</span>/超音波"]
  B --> C{"画像は疑わしいか？"}
  C -->|"はい"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='image-guided'>画像ガイド下</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='needle biopsy'>針生検</span>：原則コア針"]
  C -->|"低<span class='jp-term jp-term-diagram' title='suspected diagnosis'>疑診</span>だが触知病変が持続"| E["臨床・画像の不一致を再評価"]
  E --> D
  D --> F["病理、ER/PgR、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='human epidermal growth factor receptor 2'>HER2</span>、グレード"]
  F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='clinical stage (cTNM)'>臨床病期</span>に応じ腋窩・遠隔評価"]

画像所見

マンモグラフィmammography マンモグラフィ（mammography）mammography（マンモグラフィ） 陰性でも触知腫瘤を否定できない。超音波は嚢胞／充実性solid 充実性（solid）solid（充実性） の判別、腋窩評価、生検誘導に有用である。穿刺吸引細胞診fine-needle aspiration cytology (FNAC) 穿刺吸引細胞診（fine-needle aspiration cytology (FNAC)）fine-needle aspiration cytology (FNAC)（穿刺吸引細胞診） は浸潤の評価や受容体検査に限界があり、疑わしい病変ではコア針生検 core needle biopsy コア針生検（core needle biopsy） core needle biopsy（コア針生検） が基本となる。

⚠️ ただしコア針生検 core needle biopsy コア針生検（core needle biopsy） core needle biopsy（コア針生検） の受容体判定は手術検体と完全には一致しない。とくにHER2では腫瘍の不均一性 heterogeneity 不均一性（heterogeneity） heterogeneity（不均一性） の影響が大きく、病理分類での一致率 concordance rate 一致率（concordance rate） concordance rate（一致率） は60%程度、IHC 1+・2+/ISH陰性というHER2-low領域で感度・陽性的中率positive predictive value 陽性的中率（positive predictive value）positive predictive value（陽性的中率） が落ちる。⁴ 治療方針treatment strategy 治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針） と生検結果が食い違うときは手術検体での再評価を考える。

CA15-3やCA27-29CA27-29（CA 27-29）は無症状者の診断・検診には用いない。遠隔病期画像は症状、局所進行、検査異常などに応じて選び、早期乳癌に一律のPET-CTPET-CT（positron emission tomography–computed tomography）・骨シンチbone scintigraphy 骨シンチ（bone scintigraphy）bone scintigraphy（骨シンチ） を行わない。

まとめ

• 乳房異常は診察・画像・組織を一致させて診断する。
• ER/PgR、HER2、病期、グレードは治療選択 therapeutic options 治療選択（therapeutic options） therapeutic options（治療選択） に不可欠である。
• 陰性画像や年齢だけで持続性腫瘤を良性と決めない。