乳腺の悪性腫瘍

🧠 全体像：乳癌は基底膜を貫通するかどうかで非浸潤性 in situ 非浸潤性（in situ） in situ（非浸潤性） （DCISDCIS（ductal carcinoma in situ）・LCIS）と浸潤性に分かれ、この一線が予後を大きく左右する。DCISは石灰化＋乳頭Paget病 Paget disease of the nipple乳頭Paget病（Paget disease of the nipple） Paget disease of the nipple（乳頭Paget病）、LCISは両側性・多巣性＋E-カドヘリン E-cadherin E-カドヘリン（E-cadherin） E-cadherin（E-カドヘリン） 喪失という別々の顔を持つが、浸潤への足がかり・将来の乳癌の目印である点は共通する。予後は「サイズ・リンパ節・遠隔転移・グレード・組織型・ホルモン受容体hormone receptorホルモン受容体（hormone receptor）hormone receptor（ホルモン受容体）・HER2HER2（human epidermal growth factor receptor 2）」という多因子で決まり、単一の型だけでは決まらない。

概要

• 乳癌 ＝ 世界では女性の癌死の第1位（2024年推計で死亡約69万人、122か国で女性の癌死の首位）¹。米国では肺癌に次ぐ第2位である²。
• 症例の75%が50歳超の女性、40歳未満はわずか5%。

危険因子

• 年齢：30歳以降にリスク増加。
• 遺伝：
  • 遺伝性（5〜10%）（遺伝性乳癌卵巣癌症候群hereditary breast and ovarian cancer syndrome遺伝性乳癌卵巣癌症候群（hereditary breast and ovarian cancer syndrome）hereditary breast and ovarian cancer syndrome（遺伝性乳癌卵巣癌症候群）など）：BRCA1（50%）、BRCA2（1/3） — DNADNA（deoxyribonucleic acid）修復に関わる腫瘍抑制遺伝子 tumor suppressor genes 腫瘍抑制遺伝子（tumor suppressor genes） tumor suppressor genes（腫瘍抑制遺伝子） （2ヒット説）。
  • 散発性：HER2/NEUの過剰発現 overexpression過剰発現（overexpression） overexpression（過剰発現）（EGF受容体ファミリー）。
• 良性乳腺疾患：異型過形成 atypical hyperplasia異型過形成（atypical hyperplasia） atypical hyperplasia（異型過形成）、LCIS。
• 外因性エストロゲンexogenous estrogen外因性エストロゲン（exogenous estrogen）exogenous estrogen（外因性エストロゲン）（閉経期ホルモン療法menopausal hormone therapy閉経期ホルモン療法（menopausal hormone therapy）menopausal hormone therapy（閉経期ホルモン療法））——腟エストロゲン vaginal estrogen 腟エストロゲン（vaginal estrogen） vaginal estrogen（腟エストロゲン） を除くすべての製剤でリスクが上がり、使用期間が長いほど、またエストロゲン単独よりエストロゲン＋黄体ホルモン progesterone 黄体ホルモン（progesterone） progesterone（黄体ホルモン） 併用のほうが上昇が大きい（現在使用者では使用1〜4年でも併用RR 1.60）³。
• 地理的：北米＋北欧で増加。
• 初産primiparity 初産（primiparity）primiparity（初産） 年齢が高い、未産Nulliparity未産（Nulliparity）Nulliparity（未産）。
• 肥満＋高脂肪食 high-fat diet (HFD)高脂肪食（high-fat diet (HFD)） high-fat diet (HFD)（高脂肪食）。
• 早発初経early menarche早発初経（early menarche）early menarche（早発初経）、遅発閉経late menopause遅発閉経（late menopause）late menopause（遅発閉経）。

発生機序

遺伝子変化

• 最もよく特徴づけられる：HER2/NEUの過剰発現 overexpression過剰発現（overexpression） overexpression（過剰発現）（EGF受容体ファミリー）。
• p53＋RB変異。
• ERがプロモーターの高メチル化hypermethylation高メチル化（hypermethylation）hypermethylation（高メチル化）により不活化。

ホルモンの影響

• エストロゲンが正常・癌細胞の増殖因子 growth factor 増殖因子（growth factor） growth factor（増殖因子） 産生を刺激 → ER＋PRと相互作用 → 自己分泌性autocrine 自己分泌性（autocrine）autocrine（自己分泌性） の腫瘍増殖 tumor growth腫瘍増殖（tumor growth） tumor growth（腫瘍増殖）。
• 機能性卵巣腫瘍functioning ovarian tumor 機能性卵巣腫瘍（functioning ovarian tumor）functioning ovarian tumor（機能性卵巣腫瘍） がエストロゲンを増加 → 閉経後女性の乳癌増加。

形態

• 左乳房 > 右がわずかに多い。
• 外上四分円が好発部位。
• 基底膜貫通に基づき非浸潤性in situ非浸潤性（in situ）in situ（非浸潤性）と浸潤性に分類。

A）非浸潤性（上皮内）癌

非浸潤性乳管癌ductal carcinoma in situ, DCIS 非浸潤性乳管癌（ductal carcinoma in situ, DCIS）ductal carcinoma in situ, DCIS（非浸潤性乳管癌） （DCIS / 導管内癌）

• 腫瘍が導管に限局。
• 片側性、閉経前後。
• 面疱癌Comedo carcinoma面疱癌（Comedo carcinoma）Comedo carcinoma（面疱癌）：切断面からクリーム cream クリーム（cream） cream（クリーム） 状の壊死物質が滲出。
• しばしば石灰化を伴う（マンモグラフィmammography マンモグラフィ（mammography）mammography（マンモグラフィ） で検出）。
• 大導管の病変 → 乳頭分泌や乳頭Paget病Paget disease of the nipple乳頭Paget病（Paget disease of the nipple）Paget disease of the nipple（乳頭Paget病）。

乳頭Paget病Paget disease of the nipple乳頭Paget病（Paget disease of the nipple）Paget disease of the nipple（乳頭Paget病）

• 湿疹に似た乳頭のびらん（粗糙化、発赤、軽度潰瘍化 ulceration潰瘍化（ulceration） ulceration（潰瘍化））。
• 背景のDCISまたは浸潤癌と関連——90%超で背景に癌を伴い、マンモグラフィmammography マンモグラフィ（mammography）mammography（マンモグラフィ） は最大50%で陰性でありうるためMRIMRI（magnetic resonance imaging）が有用⁴。
• 腫瘍細胞が表皮バリア epidermal barrier 表皮バリア（epidermal barrier） epidermal barrier（表皮バリア） に広がり破壊 → 細胞外液extracellular fluid, ECF 細胞外液（extracellular fluid, ECF）extracellular fluid, ECF（細胞外液） が表面へ滲出。

非浸潤性小葉癌lobular carcinoma in situ (LCIS)非浸潤性小葉癌（lobular carcinoma in situ (LCIS)）lobular carcinoma in situ (LCIS)（非浸潤性小葉癌）

• 腫瘍が腺房に限局。
• 閉経前女性。
• 臨床所見clinical signs 臨床所見（clinical signs）clinical signs（臨床所見） なし — 偶発的発見incidental finding偶発的発見（incidental finding）incidental finding（偶発的発見）。
• しばしば両側性＋多巣性。
• その後の乳癌発生は年約2%（化学予防chemoprophylaxis 化学予防（chemoprophylaxis）chemoprophylaxis（化学予防） なしの10年累積 cumulative 累積（cumulative） cumulative（累積） で約21%）、発生部位は同側が多いが対側にも生じる（同側63%・対側25%・両側12%）⁵。
• E-カドヘリンE-cadherin E-カドヘリン（E-cadherin）E-cadherin（E-カドヘリン） の喪失（凝集性なし）⁶。

💡 LCISはDCISと同じ「非浸潤性in situ 非浸潤性（in situ）in situ（非浸潤性） （上皮内）癌」という枠に並ぶが、扱いは異なる。 DCISは基底膜を越えていないだけの浸潤癌の直接の前段階として外科的に完全切除するのに対し、LCISは非必須の前駆病変 precursor lesion 前駆病変（precursor lesion） precursor lesion（前駆病変） であると同時に、将来の乳癌の高リスク指標でもある不均一な病変とされ、化学予防chemoprophylaxis 化学予防（chemoprophylaxis）chemoprophylaxis（化学予防） （リスク低減内分泌療法 endocrine therapy内分泌療法（endocrine therapy） endocrine therapy（内分泌療法））で10年累積リスク cumulative risk 累積リスク（cumulative risk） cumulative risk（累積リスク） が21%から7%に下がった観察もあることから、密な経過観察と化学予防 chemoprophylaxis 化学予防（chemoprophylaxis） chemoprophylaxis（化学予防） が選択肢になる⁵。E-カドヘリンE-cadherin E-カドヘリン（E-cadherin）E-cadherin（E-カドヘリン） （CDH1）の機能喪失という同じ分子基盤は浸潤性小葉癌 invasive lobular carcinoma 浸潤性小葉癌（invasive lobular carcinoma） invasive lobular carcinoma（浸潤性小葉癌） にも共通する⁶。⭐ CDH1の生殖細胞系列バリアント germline variant 生殖細胞系列バリアント（germline variant） germline variant（生殖細胞系列バリアント） は遺伝性びまん性胃癌 hereditary diffuse gastric cancer 遺伝性びまん性胃癌（hereditary diffuse gastric cancer） hereditary diffuse gastric cancer（遺伝性びまん性胃癌） （HDGC）の原因でもあり、この症候群ではびまん型 diffuse type びまん型（diffuse type） diffuse type（びまん型） 胃癌に加え乳腺小葉癌が家族集積 familial aggregation 家族集積（familial aggregation） familial aggregation（家族集積） する⁷。

B）浸潤癌

1）浸潤性乳管癌 invasive carcinoma of no special type 浸潤性乳管癌（invasive carcinoma of no special type） invasive carcinoma of no special type（浸潤性乳管癌） （NOS）

• 最も多い型、亜分類できない。
• 通常はDCISを伴う。
• 線維形成反応desmoplastic response線維形成反応（desmoplastic response）desmoplastic response（線維形成反応）を生じる → 硬い触知可能 palpable 触知可能（palpable） palpable（触知可能） な腫瘤。
• 組織像：高分化から退形成 Anaplasia 退形成（Anaplasia） Anaplasia（退形成） まで様々。

2）浸潤性小葉癌 invasive lobular carcinoma浸潤性小葉癌（invasive lobular carcinoma） invasive lobular carcinoma（浸潤性小葉癌）

• 2/3が隣接LCISを伴う。
• 多中心性＋両側性。
• ほぼすべてがホルモン受容体hormone receptor ホルモン受容体（hormone receptor）hormone receptor（ホルモン受容体） （ER/PR陽性）を発現。
• 細胞は均一で、索・鎖状に配列（E-カドヘリンE-cadherin E-カドヘリン（E-cadherin）E-cadherin（E-カドヘリン） 喪失により一列縦隊）。
• 正常細胞を取り囲み標的パターンを作る。
• 転移：髄液、漿膜面serosal surface漿膜面（serosal surface）serosal surface（漿膜面）、消化管、卵巣、子宮、骨髄（異常な部位）。

3）髄様癌 medullary carcinoma髄様癌（medullary carcinoma） medullary carcinoma（髄様癌）

• 境界明瞭、しばしば大きく壊死を伴う。
• 組織像：大型細胞＋乏しい間質＋リンパ球浸潤 lymphocytic infiltrationリンパ球浸潤（lymphocytic infiltration） lymphocytic infiltration（リンパ球浸潤）。
• 著明な多形性 pleomorphism 多形性（pleomorphism） pleomorphism（多形性） ＋核分裂 mitosis核分裂（mitosis） mitosis（核分裂）、腺形成gland formation 腺形成（gland formation）gland formation（腺形成） なし（低分化）。
• 攻撃性にもかかわらずIDCより予後良好 — リンパ球浸潤lymphocytic infiltration リンパ球浸潤（lymphocytic infiltration）lymphocytic infiltration（リンパ球浸潤） による。

⚠️ 「髄様癌medullary carcinoma髄様癌（medullary carcinoma）medullary carcinoma（髄様癌）」は現行のWHOWHO（World Health Organization）分類では独立した組織型ではない。 WHO乳腺腫瘍分類第5版（2019）では、腫瘍浸潤リンパ球tumor-infiltrating lymphocytes, TILs 腫瘍浸潤リンパ球（tumor-infiltrating lymphocytes, TILs）tumor-infiltrating lymphocytes, TILs（腫瘍浸潤リンパ球） に富む非特殊型 no special type (NST) 非特殊型（no special type (NST)） no special type (NST)（非特殊型） 浸潤癌（TILs-rich IBC-NST）という名称が導入され、典型的な髄様癌 medullary carcinoma 髄様癌（medullary carcinoma） medullary carcinoma（髄様癌） はこの範疇の独立した形態学的亜型ではなく、TILsに富むNSTのスペクトラムの一端として位置づけられた。髄様癌medullary carcinoma 髄様癌（medullary carcinoma）medullary carcinoma（髄様癌） 42例と髄様 medullary 髄様（medullary） medullary（髄様） 所見を欠く高悪性度 high-grade (aggressive) 高悪性度（high-grade (aggressive)） high-grade (aggressive)（高悪性度） トリプルネガティブ乳癌 triple-negative breast cancer トリプルネガティブ乳癌（triple-negative breast cancer） triple-negative breast cancer（トリプルネガティブ乳癌） 180例の比較では、間質TILsの平均が78.10%対61.33%、5年無病生存率 disease-free survival 無病生存率（disease-free survival） disease-free survival（無病生存率） が82.50%対54.49%、5年全生存率5-year overall survival 5年全生存率（5-year overall survival）5-year overall survival（5年全生存率） が85.00%対58.68%で、上の「予後良好」はTILsの量と構成に対応する所見として説明される⁸。旧分類の「髄様癌medullary carcinoma髄様癌（medullary carcinoma）medullary carcinoma（髄様癌）」は実習・試験で問われうるので上の形態（境界明瞭、大型細胞のシンシチウム様増殖、乏しい間質、豊富なリンパ球浸潤 lymphocytic infiltrationリンパ球浸潤（lymphocytic infiltration） lymphocytic infiltration（リンパ球浸潤）、予後良好）はそのまま覚えたうえで、現行では独立した型ではなくNSTの髄様 medullary 髄様（medullary） medullary（髄様） パターンとして扱う、という位置づけを併せて押さえる。

4）膠様（粘液）癌

• 閉経後女性。
• 境界明瞭、軟らかい・ゼラチン状。
• 組織像：大量の粘液中の小胞巣＋索、多形性pleomorphism 多形性（pleomorphism）pleomorphism（多形性） は少ない。
• 予後良好。

5）管状癌 tubular carcinoma管状癌（tubular carcinoma） tubular carcinoma（管状癌）

• 高分化、細胞が管状tubular管状（tubular）tubular（管状）に配列。
• 小さく、硬く、不整な輪郭。
• 弾性線維症elastosis弾性線維症（elastosis）elastosis（弾性線維症）を伴う緻密な間質、ER/PR陽性。
• 予後極めて良好、転移は稀。

浸潤癌の徴候

• 大胸筋pectoralis major大胸筋（pectoralis major）pectoralis major（大胸筋）・筋膜への癒着 → 固定。
• 被覆皮膚への癒着 → 皮膚・乳頭の陥没 retraction陥没（retraction） retraction（陥没）。
• リンパ管病変 → リンパ浮腫lymphedemaリンパ浮腫（lymphedema）lymphedema（リンパ浮腫） → 橙皮状皮膚peau d'orange橙皮状皮膚（peau d'orange）peau d'orange（橙皮状皮膚）。

⚠️ 急速に進行する橙皮状皮膚 peau d'orange 橙皮状皮膚（peau d'orange） peau d'orange（橙皮状皮膚） ＋びまん性発赤 diffuse erythema びまん性発赤（diffuse erythema） diffuse erythema（びまん性発赤） は「炎症性乳癌inflammatory breast cancer炎症性乳癌（inflammatory breast cancer）inflammatory breast cancer（炎症性乳癌）」と呼ばれるが、病態は感染や炎症ではない。 真皮リンパ管dermal lymphatic 真皮リンパ管（dermal lymphatic）dermal lymphatic（真皮リンパ管） への腫瘍塞栓 dermal lymphatic invasion 腫瘍塞栓（dermal lymphatic invasion） dermal lymphatic invasion（腫瘍塞栓） がリンパ流 lymph flow リンパ流（lymph flow） lymph flow（リンパ流） を閉塞することで生じる皮膚所見であり、細菌感染に伴う真の炎症とは機序が異なる。臨床的な炎症性乳癌 inflammatory breast cancer 炎症性乳癌（inflammatory breast cancer） inflammatory breast cancer（炎症性乳癌） の所見を伴う真皮リンパ管 dermal lymphatic 真皮リンパ管（dermal lymphatic） dermal lymphatic（真皮リンパ管） 腫瘍塞栓 tumor thrombus 腫瘍塞栓（tumor thrombus） tumor thrombus（腫瘍塞栓） は、所見を伴わない真皮リンパ管 dermal lymphatic 真皮リンパ管（dermal lymphatic） dermal lymphatic（真皮リンパ管） 腫瘍塞栓 tumor thrombus 腫瘍塞栓（tumor thrombus） tumor thrombus（腫瘍塞栓） 単独より予後が不良である（3年無病生存31%対61%、3年全生存 overall survival (OS) 全生存（overall survival (OS)） overall survival (OS)（全生存） 37%対87%）⁹。

乳癌の進展

リンパ行性

• 外側＋中央四分円 → 腋窩リンパ節axillary nodes腋窩リンパ節（axillary nodes）axillary nodes（腋窩リンパ節）。
• 内側四分円 → 内胸リンパ節internal mammary lymph node内胸リンパ節（internal mammary lymph node）internal mammary lymph node（内胸リンパ節）。

血行性

• ほぼあらゆる臓器への遠隔転移。
• 好発：肺、骨格、肝、副腎、脳。

臨床像＋予後因子

• 通常：明瞭で単発、無痛性、可動性の腫瘤（2〜3 cm＋腋窩リンパ節 axillary nodes 腋窩リンパ節（axillary nodes） axillary nodes（腋窩リンパ節） 転移）。
• マンモグラフィmammography マンモグラフィ（mammography）mammography（マンモグラフィ） 検診が触知前の腫瘍を検出。米国USPSTF（2024年）は平均リスクの40〜74歳に2年ごとのマンモグラフィ mammography マンモグラフィ（mammography） mammography（マンモグラフィ） を推奨し（B推奨）、75歳以上と高濃度乳房 dense breast 高濃度乳房（dense breast） dense breast（高濃度乳房） への超音波・MRI追加は根拠不十分としている²。日本の対策型検診 population-based screening 対策型検診（population-based screening） population-based screening（対策型検診） は40歳以上の女性に2年に1回、問診medical interview (history-taking) 問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診） とマンモグラフィ mammography マンモグラフィ（mammography） mammography（マンモグラフィ） で行い、視触診inspection and palpation 視触診（inspection and palpation）inspection and palpation（視触診） は推奨しない¹⁰。

予後因子

1. 原発巣primary tumor 原発巣（primary tumor）primary tumor（原発巣） のサイズ（< 1 cm ＝ 良好）。
2. リンパ節転移＋個数。
3. 遠隔転移（あれば治癒は稀）。
4. グレード（管形成＋核グレード＋核分裂率 mitotic rate核分裂率（mitotic rate） mitotic rate（核分裂率）、高分化 ＝ 良好）——Nottingham（Elston-Ellis）法は腺管形成の割合・核多形性 pleomorphism 多形性（pleomorphism） pleomorphism（多形性） の程度・規定視野あたりの核分裂数という3つの形態学的特徴を半定量的に評価し、点数の合計から分化度 differentiation 分化度（differentiation） differentiation（分化度） を導く¹¹。
5. 組織型 — 特殊型（管状tubular管状（tubular）tubular（管状）、髄様medullary髄様（medullary）medullary（髄様）、粘液）＝ 予後良好（このうち髄様 medullary 髄様（medullary） medullary（髄様） は現行のWHO分類では特殊型ではなく、NSTの髄様 medullary 髄様（medullary） medullary（髄様） パターンとして扱う）。
6. ホルモン受容体hormone receptor ホルモン受容体（hormone receptor）hormone receptor（ホルモン受容体） （ER＋PR） ＝ 予後良好（治療に反応）。
7. 異数性aneuploidy異数性（aneuploidy）aneuploidy（異数性） ＝ 予後不良。
8. HER2/NEU過剰発現 overexpression過剰発現（overexpression） overexpression（過剰発現） ＝ 予後不良（ただしトラスツズマブtrastuzumabトラスツズマブ（trastuzumab）trastuzumab（トラスツズマブ）で治療可能）。

💡 「HER2陰性」の中にも治療標的がある——HER2低発現。 IHC 1+、またはIHC 2+かつISH陰性の腫瘍は従来の抗HER2療法 anti-HER2 therapy 抗HER2療法（anti-HER2 therapy） anti-HER2 therapy（抗HER2療法） の対象外（HER2陰性）だが、化学療法歴のあるHER2低発現の転移乳癌では、抗体薬物複合体antibody-drug conjugate, ADC 抗体薬物複合体（antibody-drug conjugate, ADC）antibody-drug conjugate, ADC（抗体薬物複合体） トラスツズマブ デルクステカン trastuzumab deruxtecan トラスツズマブ デルクステカン（trastuzumab deruxtecan） trastuzumab deruxtecan（トラスツズマブ デルクステカン） が医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） 選択の化学療法より無増悪生存期間 progression-free survival, PFS無増悪生存期間（progression-free survival, PFS） progression-free survival, PFS（無増悪生存期間）・全生存期間overall survival, OS 全生存期間（overall survival, OS）overall survival, OS（全生存期間） を延長した（DESTINY-Breast04）。⚠️ 同試験では薬剤関連の間質性肺疾患 interstitial lung disease, ILD間質性肺疾患（interstitial lung disease, ILD） interstitial lung disease, ILD（間質性肺疾患）・肺臓炎pneumonitis 肺臓炎（pneumonitis）pneumonitis（肺臓炎） が12.1%に生じ、0.8%が致死的だった¹²。その後、承認の対象はHER2超低発現（IHC 0だが膜染色がみられるもの）にも広がり、米国・EUEU（European Union）・日本のいずれでも、化学療法歴のあるHER2低発現に加えて、ホルモン受容体hormone receptor ホルモン受容体（hormone receptor）hormone receptor（ホルモン受容体） 陽性のHER2低発現・超低発現（米国・EUでは転移例での内分泌療法 endocrine therapy 内分泌療法（endocrine therapy） endocrine therapy（内分泌療法） 後）が適応に含まれる¹³¹⁴¹⁵。このため病理報告ではIHC 0と1+の区別に加え、IHC 0の中で膜染色が有るか無いかも治療選択 therapeutic options 治療選択（therapeutic options） therapeutic options（治療選択） に関わる。

💡 ER・PR・HER2は個別の予後因子であると同時に、組み合わせて「分子（代理）分類」を作る。 IHCによるER・PR・HER2の判定は、遺伝子発現プロファイルgene expression profile 遺伝子発現プロファイル（gene expression profile）gene expression profile（遺伝子発現プロファイル） に基づく真の分子サブタイプ molecular subtype 分子サブタイプ（molecular subtype） molecular subtype（分子サブタイプ） （ルミナルA型・ルミナルB型・HER2型・基底細胞basal cells 基底細胞（basal cells）basal cells（基底細胞） 様）の代理 surrogate 代理（surrogate） surrogate（代理） 分類として国際的に承認されている——ルミナルA型（ER/PR陽性・HER2陰性・低増殖能 proliferation増殖能（proliferation） proliferation（増殖能））は内分泌療法 endocrine therapy 内分泌療法（endocrine therapy） endocrine therapy（内分泌療法） 中心、ルミナルB型（ER/PR陽性で増殖能 proliferation 増殖能（proliferation） proliferation（増殖能） が高いかHER2陽性を伴う）は内分泌療法 endocrine therapy 内分泌療法（endocrine therapy） endocrine therapy（内分泌療法） ＋化学療法、HER2型（ER/PR陰性・HER2陽性）は抗HER2療法 anti-HER2 therapy 抗HER2療法（anti-HER2 therapy） anti-HER2 therapy（抗HER2療法） ＋化学療法、基底細胞basal cells 基底細胞（basal cells）basal cells（基底細胞） 様（多くがトリプルネガティブ triple-negativeトリプルネガティブ（triple-negative） triple-negative（トリプルネガティブ））は化学療法が主体となる¹⁶。

⚠️ 「トリプルネガティブtriple-negativeトリプルネガティブ（triple-negative）triple-negative（トリプルネガティブ）」と「基底細胞basal cells 基底細胞（basal cells）basal cells（基底細胞） 様」は完全には一致しない。 ER・PR・HER2すべて陰性という臨床的定義（トリプルネガティブtriple-negativeトリプルネガティブ（triple-negative）triple-negative（トリプルネガティブ））と、遺伝子発現プロファイルgene expression profile 遺伝子発現プロファイル（gene expression profile）gene expression profile（遺伝子発現プロファイル） に基づく基底細胞 basal cells 基底細胞（basal cells） basal cells（基底細胞） 様の定義は同一ではない。乳癌4,046例で3マーカー（ER・PR・HER2）によるトリプルネガティブ triple-negative トリプルネガティブ（triple-negative） triple-negative（トリプルネガティブ） 判定と5マーカー（同3項目＋EGFR・サイトケラチンcytokeratin サイトケラチン（cytokeratin）cytokeratin（サイトケラチン） 5/6）による基底様判定を比較した研究では、トリプルネガティブtriple-negative トリプルネガティブ（triple-negative）triple-negative（トリプルネガティブ） 陽性は17%（10年乳癌特異生存67%）、5マーカーによる基底様陽性は9%（同62%）で、トリプルネガティブtriple-negative トリプルネガティブ（triple-negative）triple-negative（トリプルネガティブ） の予後不良はほぼ基底マーカー陽性例に起因していた¹⁷。

TNM病期分類

⚠️ AJCCAJCC（American Joint Committee on Cancer）第8版（2017年）で乳癌の病期分類 staging 病期分類（staging） staging（病期分類） に生物学的因子が組み込まれた。 解剖学的なTNMTNM（tumor, node, metastasis）病期（上表）に加えて、グレード・ER/PR・HER2発現・多遺伝子予後アッセイの結果を反映した「予後病期prognostic stage予後病期（prognostic stage）prognostic stage（予後病期）」が導入され、同じ解剖学的病期でも生物学的因子によって予後病期 prognostic stage 予後病期（prognostic stage） prognostic stage（予後病期） が変わりうる¹⁸。TNMという解剖学的な病期分類 staging 病期分類（staging） staging（病期分類） に分子情報が組み込まれた代表例である。

💡 ホルモン受容体hormone receptor ホルモン受容体（hormone receptor）hormone receptor（ホルモン受容体） 陽性・HER2陰性・腋窩リンパ節axillary nodes 腋窩リンパ節（axillary nodes）axillary nodes（腋窩リンパ節） 陰性乳癌では、多遺伝子アッセイが化学療法の要否判断に使われる。 Oncotype DX再発スコア11〜25の6,711例を対象としたTAILORx試験では、内分泌療法endocrine therapy 内分泌療法（endocrine therapy）endocrine therapy（内分泌療法） 単独が化学内分泌療法 endocrine therapy 内分泌療法（endocrine therapy） endocrine therapy（内分泌療法） に対し浸潤性無病生存で非劣性 non-inferiority 非劣性（non-inferiority） non-inferiority（非劣性） であった（9年時点83.3%対84.3%）が、50歳以下でスコア16〜25の一部には化学療法の上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） 利益が見られた¹⁹。

💡 ポイント： 女性の癌死は世界で第1位（米国では第2位）。遺伝性 ＝ BRCA1/BRCA2（DNA修復）。散発性 ＝ HER2/NEU過剰発現 overexpression過剰発現（overexpression） overexpression（過剰発現）。外上四分円＋左 > 右。DCIS ＝ 導管、石灰化、面疱型comedo type面疱型（comedo type）comedo type（面疱型）、→ 乳頭Paget病Paget disease of the nipple乳頭Paget病（Paget disease of the nipple）Paget disease of the nipple（乳頭Paget病）（湿疹様乳頭病変）。LCIS ＝ 両側性＋多巣性、E-カドヘリンE-cadherin E-カドヘリン（E-cadherin）E-cadherin（E-カドヘリン） 喪失、年約2%で乳癌が発生（同側に多い）。浸潤性乳管癌invasive carcinoma of no special type 浸潤性乳管癌（invasive carcinoma of no special type）invasive carcinoma of no special type（浸潤性乳管癌） （NOS） ＝ 第1位、線維形成性fibril-forming 線維形成性（fibril-forming）fibril-forming（線維形成性） の硬い腫瘤。浸潤性小葉癌invasive lobular carcinoma浸潤性小葉癌（invasive lobular carcinoma）invasive lobular carcinoma（浸潤性小葉癌） ＝ 一列縦隊/標的、多中心性/両側性、ER陽性、異常な転移（卵巣、子宮、骨髄）。髄様癌medullary carcinoma髄様癌（medullary carcinoma）medullary carcinoma（髄様癌） ＝ リンパ球浸潤lymphocytic infiltrationリンパ球浸潤（lymphocytic infiltration）lymphocytic infiltration（リンパ球浸潤）、予後良好。管状tubular管状（tubular）tubular（管状）＋粘液 ＝ 予後最良。橙皮状皮膚peau d'orange橙皮状皮膚（peau d'orange）peau d'orange（橙皮状皮膚） ＝ リンパ管閉塞lymphatic obstructionリンパ管閉塞（lymphatic obstruction）lymphatic obstruction（リンパ管閉塞）。進展：外側 → 腋窩、内側 → 内胸、血行性 → 肺/骨/肝/副腎/脳。予後：サイズ＋リンパ節＋転移＋グレード＋型＋ER/PR陽性（良好）＋HER2（不良だが治療可能）。

まとめ

• 乳癌は世界では女性の癌死の第1位（米国では肺癌に次ぐ第2位）で、症例の75%が50歳超に発症する。
• 遺伝性（5〜10%）はBRCA1/BRCA2変異、散発性はHER2/NEU過剰発現 overexpression 過剰発現（overexpression） overexpression（過剰発現） が特徴的。
• 非浸潤性in situ 非浸潤性（in situ）in situ（非浸潤性） 癌はDCIS（石灰化、乳頭Paget病Paget disease of the nipple 乳頭Paget病（Paget disease of the nipple）Paget disease of the nipple（乳頭Paget病） と関連）とLCIS（両側性・多巣性、E-カドヘリンE-cadherin E-カドヘリン（E-cadherin）E-cadherin（E-カドヘリン） 喪失、その後の乳癌発生は年約2%で同側に多い）に分かれる。
• 浸潤性乳管癌invasive carcinoma of no special type 浸潤性乳管癌（invasive carcinoma of no special type）invasive carcinoma of no special type（浸潤性乳管癌） （NOS）が最多、浸潤性小葉癌invasive lobular carcinoma 浸潤性小葉癌（invasive lobular carcinoma）invasive lobular carcinoma（浸潤性小葉癌） は一列縦隊配列・標的パターンで異常な部位（髄膜、消化管、卵巣）へ転移しうる。
• 髄様癌medullary carcinoma髄様癌（medullary carcinoma）medullary carcinoma（髄様癌）・膠様（粘液）癌・管状癌tubular carcinoma 管状癌（tubular carcinoma）tubular carcinoma（管状癌） はいずれも予後良好な特殊型。ただし乳腺の髄様癌 medullary carcinoma 髄様癌（medullary carcinoma） medullary carcinoma（髄様癌） はWHO乳腺腫瘍分類第5版（2019）で独立した組織型ではなくなり、腫瘍浸潤tumor invasion 腫瘍浸潤（tumor invasion）tumor invasion（腫瘍浸潤） リンパ球（TILs）に富む非特殊型 no special type (NST) 非特殊型（no special type (NST)） no special type (NST)（非特殊型） 浸潤癌（NST）のスペクトラムの一端として扱われる⁸。
• リンパ行性転移lymphatic metastasis リンパ行性転移（lymphatic metastasis）lymphatic metastasis（リンパ行性転移） は外側・中央四分円→腋窩リンパ節 axillary nodes腋窩リンパ節（axillary nodes） axillary nodes（腋窩リンパ節）、内側四分円→内胸リンパ節 internal mammary lymph node内胸リンパ節（internal mammary lymph node） internal mammary lymph node（内胸リンパ節）。
• 予後因子はサイズ・リンパ節転移・遠隔転移・グレード・組織型・ホルモン受容体hormone receptor ホルモン受容体（hormone receptor）hormone receptor（ホルモン受容体） （ER/PR陽性は良好）・HER2過剰発現 overexpression 過剰発現（overexpression） overexpression（過剰発現） （不良だがトラスツズマブ trastuzumab トラスツズマブ（trastuzumab） trastuzumab（トラスツズマブ） で治療可能）。