悪性乳腺腫瘍（症状・診断・治療）

🧠 乳癌は非浸潤 in situ 非浸潤（in situ） in situ（非浸潤） 病変と浸潤病変に大別されるが、DCISから浸潤癌への進展は一様ではなく非必発的。 診断はトリプルアセスメント triple assessment トリプルアセスメント（triple assessment） triple assessment（トリプルアセスメント） （診察＋画像＋組織診 histology組織診（histology） histology（組織診））で進め、O/27で述べた診断アルゴリズムが土台になる。治療は局所治療と、受容体・分子プロファイルpatient-specific molecular profile 分子プロファイル（patient-specific molecular profile）patient-specific molecular profile（分子プロファイル） に基づく全身治療を組み合わせる。¹

⚠️ 本トピックで版に依存する箇所は3つある——病期分類 staging病期分類（staging） staging（病期分類）・腋窩手術・断端の定義。 いずれも「昔はこうだった」が今も教科書や古い資料に残りやすい場所である。①TNM分類TNM classificationTNM分類（TNM classification）TNM classification（TNM分類）は第何版かを言わずにT・N区分を覚えない（乳癌の現行版はAJCC第8版で、MXという区分はもう無い）、②腋窩は「センチネル陽性＝全例郭清」ではない、③陰性断端 negative margin 陰性断端（negative margin） negative margin（陰性断端） は「何mm離す」ではなく、しかも浸潤癌とDCISで基準が違う。各節で現行の定義と旧い書き方を並べて示す。

1. 非浸潤癌

乳管癌in situ

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。

• 乳管lactiferous ducts 乳管（lactiferous ducts）lactiferous ducts（乳管） 内細胞の悪性増殖で、基底膜への浸潤を伴わない。
• 基底膜を越えず、乳管lactiferous ducts 乳管（lactiferous ducts）lactiferous ducts（乳管） を越えて周囲の正常乳腺組織 breast tissue (fibroglandular tissue) 乳腺組織（breast tissue (fibroglandular tissue)） breast tissue (fibroglandular tissue)（乳腺組織） へも広がっていないため「非浸潤性in situ非浸潤性（in situ）in situ（非浸潤性）」。
• しばしばマンモグラフィー mammography マンモグラフィー（mammography） mammography（マンモグラフィー） 上の微小石灰化microcalcification微小石灰化（microcalcification）microcalcification（微小石灰化）として発見される。触知腫瘤を伴わないことが多いが、画像上は腫瘤・非腫瘤性病変として評価されることもある。¹
• 増殖パターンGrowth Patterns 増殖パターン（Growth Patterns）Growth Patterns（増殖パターン） により面疱（コメドcomedoコメド（comedo）comedo（コメド））型・篩状cribriform 篩状（cribriform）cribriform（篩状） 型・乳頭状papillary 乳頭状（papillary）papillary（乳頭状） 型・充実性solid 充実性（solid）solid（充実性） 型に亜分類。

乳房Paget病Paget disease of the breast 乳房Paget病（Paget disease of the breast）Paget disease of the breast（乳房Paget病） ：

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。乳管lactiferous ducts 乳管（lactiferous ducts）lactiferous ducts（乳管） と乳頭表皮の連続性 continuous 連続性（continuous） continuous（連続性） を示す。

• 基礎にあるDCISが乳管 lactiferous ducts 乳管（lactiferous ducts） lactiferous ducts（乳管） を上行し乳頭の皮膚に及んだもの。
• 乳頭の潰瘍形成 ulceration 潰瘍形成（ulceration） ulceration（潰瘍形成） と紅斑として発症。
• ほぼ必ず基礎に癌腫 carcinoma 癌腫（carcinoma） carcinoma（癌腫） を伴う。

⚠️ 乳頭の湿疹様変化 eczematous change湿疹様変化（eczematous change） eczematous change（湿疹様変化）・潰瘍化ulceration 潰瘍化（ulceration）ulceration（潰瘍化） をみたら、まずPaget病（＝基礎にDCISまたは浸潤癌がある）を疑う。 単なる皮膚炎と誤診 misdiagnosis 誤診（misdiagnosis） misdiagnosis（誤診） されやすいため注意。

非浸潤性小葉癌

• 小葉内細胞の悪性増殖で、基底膜への浸潤を伴わない。
• 腫瘤も石灰化も形成しない——通常は生検で偶発的に発見される。
• 浸潤癌へ必ず進むわけではない前駆病変 precursor lesion 前駆病変（precursor lesion） precursor lesion（前駆病変） （非必須の前駆病変 precursor lesion前駆病変（precursor lesion） precursor lesion（前駆病変））であると同時に、将来の乳癌発症リスクの指標でもある不均一な病変とされる。LCIS診断後に生じた乳癌は同側63%・対側25%・両側12%で、病変のある側に多い。²
• ⭐ この位置づけは病期分類 staging 病期分類（staging） staging（病期分類） にも反映されている。AJCC第8版は非浸潤性小葉癌 lobular carcinoma in situ (LCIS) 非浸潤性小葉癌（lobular carcinoma in situ (LCIS)） lobular carcinoma in situ (LCIS)（非浸潤性小葉癌） を「良性の病態」としてTNM病期分類 staging 病期分類（staging） staging（病期分類） から除外したため、LCISにTisは付かない（Tisに入るのはDCISと、実質病変を伴わない乳頭Paget病 Paget disease of the nipple 乳頭Paget病（Paget disease of the nipple） Paget disease of the nipple（乳頭Paget病） だけ）³。「非浸潤癌in situ carcinoma非浸潤癌（in situ carcinoma）in situ carcinoma（非浸潤癌）」という見出しの下に並んでいても、DCISとLCISは扱いが同じではない。
• 治療：
  • タモキシフェンtamoxifenタモキシフェン（tamoxifen）tamoxifen（タモキシフェン）などのリスク低減内分泌療法 endocrine therapy 内分泌療法（endocrine therapy） endocrine therapy（内分泌療法） を考慮することがあり、薬剤選択は閉経状況などで異なる
  • 密な経過観察。浸潤癌への進展リスクは低い

⭐ DCISは浸潤癌の非必発的前駆病変 precursor lesion 前駆病変（precursor lesion） precursor lesion（前駆病変） で、LCISは主に将来の乳癌リスクを示す病変として扱う。 いずれも一律の直線的進展モデルでは捉えない。AJCC第8版ではDCISだけがTisとして病期分類 staging 病期分類（staging） staging（病期分類） に残り、LCISは病期分類 staging 病期分類（staging） staging（病期分類） の枠外に置かれている。

2. 浸潤性乳管癌

• 管状tubular 管状（tubular）tubular（管状） 構造を形成する浸潤癌。
• 乳癌における浸潤癌の中で最多の型。
• 硬い不整形 irregular 不整形（irregular） irregular（不整形） 腫瘤として触知されうるが、無症候性スクリーニングで小病変 small lesion 小病変（small lesion） small lesion（小病変） として発見されることも多い。
• ⭐ 検出法によって「見つかる大きさ」が違う。 古くから使われる目安では、触診で見つかる腫瘤は通常2 cmを超え、マンモグラフィーmammography マンモグラフィー（mammography）mammography（マンモグラフィー） で見つかる腫瘤は通常1 cmを超える。数値そのものより、検出の閾値が触診＞画像の順に大きいという順序が本質で、検診で発見される病変がこれより小さいのもそのためである。進行すると皮膚の陥凹や乳頭陥没 nipple inversion 乳頭陥没（nipple inversion） nipple inversion（乳頭陥没） を伴う。
• 生検で浸潤癌を確認する。特殊型として管状癌 tubular carcinoma管状癌（tubular carcinoma） tubular carcinoma（管状癌）・粘液癌mucinous carcinoma 粘液癌（mucinous carcinoma）mucinous carcinoma（粘液癌） があり、いずれも予後は比較的良好とされる。⚠️ 講義が同じ並びで挙げる髄様癌medullary carcinoma 髄様癌（medullary carcinoma）medullary carcinoma（髄様癌） は現行のWHO分類では独立した組織型ではなく、炎症性乳癌inflammatory breast cancer 炎症性乳癌（inflammatory breast cancer）inflammatory breast cancer（炎症性乳癌） にいたっては組織亜型ではなく臨床病型である——この2つを「管状tubular 管状（tubular）tubular（管状） 構造を示す亜型」の列に並べない（分類の現状は乳腺の悪性腫瘍）。
• 診断： 身体診察physical examination身体診察（physical examination）physical examination（身体診察）、マンモグラフィーmammographyマンモグラフィー（mammography）mammography（マンモグラフィー）、超音波、MRI、生検。
• 局所治療： 手術（乳房部分切除術partial mastectomy乳房部分切除術（partial mastectomy）partial mastectomy（乳房部分切除術）、乳房切除術mastectomy乳房切除術（mastectomy）mastectomy（乳房切除術））、腋窩の病期評価（センチネルリンパ節生検sentinel lymph node biopsy, SLNB センチネルリンパ節生検（sentinel lymph node biopsy, SLNB）sentinel lymph node biopsy, SLNB（センチネルリンパ節生検） を基本とし、必要な症例で腋窩リンパ節郭清 axillary lymph node dissection (ALND)腋窩リンパ節郭清（axillary lymph node dissection (ALND)） axillary lymph node dissection (ALND)（腋窩リンパ節郭清））、放射線療法。
• 全身治療： 化学療法、ホルモン療法hormone therapy, HTホルモン療法（hormone therapy, HT）hormone therapy, HT（ホルモン療法）、分子標的療法targeted therapy分子標的療法（targeted therapy）targeted therapy（分子標的療法）。

3. 症状

新規の腫瘤・しこり（有痛性、軟性、または円形）、乳房の一部/全体の腫脹（明確な腫瘤を触れなくても）、皮膚刺激/陥凹、乳房/乳頭痛、乳頭陥没nipple inversion乳頭陥没（nipple inversion）nipple inversion（乳頭陥没）（内方陥入）、乳頭/乳房皮膚の発赤・鱗屑・肥厚、（母乳以外の）乳頭分泌。

4. 診断

悪性を疑う所見

35歳超、家族歴陽性、不整な辺縁を持つ硬く可動性のない腫瘤、皮膚変化。

乳癌患者の代表的な3つの受診経路

1. 無症候性スクリーニングでの異常所見
2. 患者自身が気づいた乳房腫瘤、乳頭分泌
3. 明らかな癌の徴候・症状——局所（皮膚陥凹skin dimpling皮膚陥凹（skin dimpling）skin dimpling（皮膚陥凹）、リンパ節腫大）または転移性病変としての発症

三重診断のアルゴリズム

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='triple assessment'>トリプルアセスメント</span>"]
  A --> B["①<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Anamnesis'>病歴聴取</span>＋乳房診察"]
  B --> C["②<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mammography'>マンモグラフィー</span>＋超音波<br>必要に応じてMRI"]
  C --> D["③<span class='jp-term jp-term-diagram' title='histology'>組織診</span><br>通常は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='core needle biopsy'>コア針生検</span>"]

1. 病歴聴取Anamnesis 病歴聴取（Anamnesis）Anamnesis（病歴聴取） ＋乳房診察
2. 画像診断（マンモグラフィーmammography マンモグラフィー（mammography）mammography（マンモグラフィー） ＋超音波、必要に応じてMRI）
3. 組織診histology 組織診（histology）histology（組織診） （通常はコア針生検 core needle biopsyコア針生検（core needle biopsy） core needle biopsy（コア針生検））

⭐ トリプルアセスメントtriple assessment トリプルアセスメント（triple assessment）triple assessment（トリプルアセスメント） は乳腺腫瘤 breast mass 乳腺腫瘤（breast mass） breast mass（乳腺腫瘤） 診断の骨格——診察＋画像＋組織診 histology 組織診（histology） histology（組織診） を統合する。 O/27で述べた視診 inspection 視診（inspection） inspection（視診） →触診→画像→生検と共通する。⁴

転移の徴候

呼吸困難、骨痛bone pain骨痛（bone pain）bone pain（骨痛）、高カルシウム血症hypercalcemia高カルシウム血症（hypercalcemia）hypercalcemia（高カルシウム血症）、腹部膨満、黄疸、神経学的neurological 神経学的（neurological）neurological（神経学的） 異常。

病期分類

Luほか「Imaging Lymphatic System in Breast Cancer Patients with Magnetic Resonance Lymphangiography」Fig. 1、CC BY 4.0。PNGからWebPへ変換、内容変更なし。

• 病期評価は局所進展 local extension局所進展（local extension） local extension（局所進展）、腋窩病変、遠隔転移の疑いに応じて画像検査を選択する
• 腋窩リンパ節axillary nodes 腋窩リンパ節（axillary nodes）axillary nodes（腋窩リンパ節） 転移は病期と予後を規定し、腋窩病期評価と全身治療方針に影響する

⚠️ 古い教科書は「乳癌と診断したら全血球計算 complete blood count, CBC全血球計算（complete blood count, CBC） complete blood count, CBC（全血球計算）・肝機能検査・胸部X線から始め、腹部超音波と骨シンチグラフィー bone scintigraphy 骨シンチグラフィー（bone scintigraphy） bone scintigraphy（骨シンチグラフィー） を加える」という定型の検査セットを示す。 腋窩リンパ節axillary nodes 腋窩リンパ節（axillary nodes）axillary nodes（腋窩リンパ節） 転移があれば遠隔部にも微小転移 micrometastasis 微小転移（micrometastasis） micrometastasis（微小転移） が潜んでいる、という考え方が背景にある。現在はこの定型セットを全例に当てない——無症候の早期乳癌に全身の病期検索を一律に行う価値は乏しく、検査は局所の進展範囲・腋窩の所見・遠隔転移を疑う症状や検査異常に応じて選ぶ。定型セットは「何を調べるか」の候補一覧として覚え、「全例に行う手順」としては覚えない。

TNM分類TNM classificationTNM分類（TNM classification）TNM classification（TNM分類）（AJCC第8版）： 乳癌は版が上がるたびに区分の中身が変わるため、どの版かを言わずにT・N区分を覚えない。AJCCは臓器別にVersion 9へ順次移行しているが、Version 9が公開された部位の一覧に乳房は含まれておらず、AJCC自身が「第8版の各部位 each site (each region) 各部位（each site (each region)） each site (each region)（各部位） はVersion 9に置き換えられるまで現行である」と述べている——つまり乳癌の現行版は第8版（2017年刊行）である⁵。以下はAJCC第8版の定義である³。

⚠️ 次の3つは、古い模式図や旧版由来の資料に今も残っている書き方で、いずれも現行版と食い違う。 見かけたら第8版の定義に置き換えて覚え直す。

旧版由来の書き方	AJCC第8版	なぜ問題か
T1 <2cm / T2 2〜5cm	T1は20 mm以下、T2は20 mm超50 mm以下	「未満」と「以下」の取り違えで、ちょうど20 mmの腫瘍がT1とT2の両方に読める（50 mmでも同じ）
N3 ＝ 同側内胸リンパ節転移	腋窩転移を伴わない内胸リンパ節internal mammary lymph node 内胸リンパ節（internal mammary lymph node）internal mammary lymph node（内胸リンパ節） はcN2b。cN3になるのは鎖骨 clavicle 鎖骨（clavicle） clavicle（鎖骨） 下・鎖骨上Supraclavicular鎖骨上（Supraclavicular）Supraclavicular（鎖骨上）、または腋窩転移を伴う内胸	一段階分の病期がずれる。内胸リンパ節internal mammary lymph node 内胸リンパ節（internal mammary lymph node）internal mammary lymph node（内胸リンパ節） だけを見てN3と判定すると過大評価になる
MX ＝ 転移が疑われるが未確定	MXという区分は第8版に存在しない。 M0・cM0(i+)・cM1・pM1の4つ	「調べていないからMX」という逃げ道は無く、臨床的・画像的に転移の所見がなければM0（画像検査を行っていなくてもよい）

⭐ Tisの扱いにも版の動きがある。 第8版でTisに入るのはDCISと実質病変を伴わない乳頭Paget病 Paget disease of the nipple乳頭Paget病（Paget disease of the nipple） Paget disease of the nipple（乳頭Paget病）だけで、非浸潤性小葉癌lobular carcinoma in situ (LCIS) 非浸潤性小葉癌（lobular carcinoma in situ (LCIS)）lobular carcinoma in situ (LCIS)（非浸潤性小葉癌） は「良性の病態」としてTNM病期分類 staging 病期分類（staging） staging（病期分類） から外された³。LCISを「必ずしも浸潤癌へ進まない前駆病変 precursor lesion 前駆病変（precursor lesion） precursor lesion（前駆病変） であり、同時に将来の乳癌リスクの指標でもある病変」として扱う（§1）のは、この整理と揃っている。

解剖学的病期群と予後病期群

⭐ AJCC第8版の乳癌で最も大きい変更は、解剖学的な広がりだけで病期を決めるのをやめたことである。 改訂にあたった多職種パネルは、腫瘍グレード・増殖能proliferation増殖能（proliferation）proliferation（増殖能）・ER/PR発現・HER2発現・遺伝子発現に基づく予後パネルという生物学的因子を病期分類 staging 病期分類（staging） staging（病期分類） へ組み込む必要を認め、世界的な通用性を保つため基盤は解剖学的TNMに据えたまま、グレード・ホルモン受容体hormone receptorホルモン受容体（hormone receptor）hormone receptor（ホルモン受容体）・HER2増幅HER2 amplification HER2増幅（HER2 amplification）HER2 amplification（HER2増幅） を病期分類 staging 病期分類（staging） staging（病期分類） へ組み入れた。Oncotype DX再発スコアが低い症例では病期が変わりうる⁶。

浸潤癌の病期群 stage group 病期群（stage group） stage group（病期群） 表は3つある³。

💡 同じT・N・Mでも、生物学的因子によって病期群 stage group 病期群（stage group） stage group（病期群） が動く。 T2 N0 M0は解剖学的病期群anatomic stage group 解剖学的病期群（anatomic stage group）anatomic stage group（解剖学的病期群） ではIIAだが、臨床予後病期群clinical prognostic stage group 臨床予後病期群（clinical prognostic stage group）clinical prognostic stage group（臨床予後病期群） ではG1でER・PRとも陽性ならIBへ下がり、G3でHER2・ER・PRがいずれも陰性ならIIBへ上がる³。「病期＝腫瘍の大きさとリンパ節」という理解のままだと、同じ解剖学的病期の患者で治療の重みが違う理由が説明できない。TNMという解剖学的な枠組みに分子情報が組み込まれた代表例である。

5. 治療

内科的治療

• 非転移性疾患 metastatic disease転移性疾患（metastatic disease） metastatic disease（転移性疾患）に使用——原発巣 primary tumor 原発巣（primary tumor） primary tumor（原発巣） 手術後の全身性再発リスクを低減する補助療法adjuvant therapy補助療法（adjuvant therapy）adjuvant therapy（補助療法）として。
• 局所進行例や手術前縮小を要する症例では術前全身治療 neoadjuvant systemic therapy術前全身治療（neoadjuvant systemic therapy） neoadjuvant systemic therapy（術前全身治療）としても用いられる。
• 高齢者や手術に耐えられない患者では、全身治療（主に内分泌療法 endocrine therapy内分泌療法（endocrine therapy） endocrine therapy（内分泌療法））が手術に代わる主たる治療になりうる。 補助療法adjuvant therapy補助療法（adjuvant therapy）adjuvant therapy（補助療法）・術前治療neoadjuvant therapy 術前治療（neoadjuvant therapy）neoadjuvant therapy（術前治療） とは位置づけが違い、ここでは手術の前後ではなく手術の代わりに置かれる。
• ホルモン療法hormone therapy, HT ホルモン療法（hormone therapy, HT）hormone therapy, HT（ホルモン療法） ： HR陽性hormone receptor-positive HR陽性（hormone receptor-positive）hormone receptor-positive（HR陽性） 乳癌に対してSERMs、SERDs、アロマターゼ阻害薬aromatase inhibitor アロマターゼ阻害薬（aromatase inhibitor）aromatase inhibitor（アロマターゼ阻害薬） などを用いる
• 化学療法： 古典的にはリンパ節陽性・若年といった高リスク因子を目安に適応を判断してきた。現在はこれに加えて腫瘍サブタイプ Subtypeサブタイプ（Subtype） Subtype（サブタイプ）（とくにトリプルネガティブ triple-negativeトリプルネガティブ（triple-negative） triple-negative（トリプルネガティブ）・HER2陽性）と多遺伝子検査 multigene assay 多遺伝子検査（multigene assay） multigene assay（多遺伝子検査） の結果を組み合わせて判断する
• 分子標的療法targeted therapy 分子標的療法（targeted therapy）targeted therapy（分子標的療法） ： ER/PR/HER2などの分子プロファイル patient-specific molecular profile 分子プロファイル（patient-specific molecular profile） patient-specific molecular profile（分子プロファイル） に基づいて選択する⁷
• 放射線療法： 補助療法adjuvant therapy補助療法（adjuvant therapy）adjuvant therapy（補助療法）、骨転移bone metastasis 骨転移（bone metastasis）bone metastasis（骨転移） の疼痛緩和

⭐ 全身治療は「病期で決まる」のではなく「病期とサブタイプ Subtype サブタイプ（Subtype） Subtype（サブタイプ） の2軸で決まる」。 上の予後病期 prognostic stage 予後病期（prognostic stage） prognostic stage（予後病期） 群がグレードとER・PR・HER2を取り込んでいるのと同じ理由で、どの薬が効くかは受容体・HER2の状態が決める。

⚠️ 個々のレジメン・薬剤の承認内容は国（EU・日本・米国）で一致するとは限らないので、薬剤名と適応を「世界共通」として覚えない。 薬剤別・国別の詳細は乳癌で扱う。

多遺伝子検査multigene assay 多遺伝子検査（multigene assay）multigene assay（多遺伝子検査） による化学療法の要否。 ホルモン受容体hormone receptor ホルモン受容体（hormone receptor）hormone receptor（ホルモン受容体） 陽性・HER2陰性・リンパ節陰性でOncotype DX再発スコア11〜25（中間リスクintermediate risk (PE)中間リスク（intermediate risk (PE)）intermediate risk (PE)（中間リスク））の6,711例を対象としたTAILORx試験では、内分泌療法endocrine therapy 内分泌療法（endocrine therapy）endocrine therapy（内分泌療法） 単独が化学内分泌療法 endocrine therapy 内分泌療法（endocrine therapy） endocrine therapy（内分泌療法） に対し無病生存で非劣性 non-inferiority 非劣性（non-inferiority） non-inferiority（非劣性） であり、多くで化学療法を省略できる。ただし50歳以下でスコア16〜25の一部には化学療法の上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） 利益があった⁸。

術前薬物療法neoadjuvant systemic therapy 術前薬物療法（neoadjuvant systemic therapy）neoadjuvant systemic therapy（術前薬物療法） と病理学的完全奏効 pathological complete response病理学的完全奏効（pathological complete response） pathological complete response（病理学的完全奏効）。 HER2陽性やトリプルネガティブ triple-negative トリプルネガティブ（triple-negative） triple-negative（トリプルネガティブ） のII〜III期では術前薬物療法 neoadjuvant systemic therapy 術前薬物療法（neoadjuvant systemic therapy） neoadjuvant systemic therapy（術前薬物療法） を優先することが多く、病理学的完全奏効pathological complete response 病理学的完全奏効（pathological complete response）pathological complete response（病理学的完全奏効） （乳房・リンパ節とも浸潤癌が消失）か残存病変かが術後治療の選択に役立つ。12国際試験11,955例の統合解析 pooled analysis 統合解析（pooled analysis） pooled analysis（統合解析） （CTNeoBC）では、病理学的完全奏効pathological complete response 病理学的完全奏効（pathological complete response）pathological complete response（病理学的完全奏効） は無イベント生存 event-free survival無イベント生存（event-free survival） event-free survival（無イベント生存）・全生存overall survival (OS) 全生存（overall survival (OS)）overall survival (OS)（全生存） の改善と関連し、その関連はトリプルネガティブ triple-negative トリプルネガティブ（triple-negative） triple-negative（トリプルネガティブ） とHER2陽性・トラスツズマブtrastuzumab トラスツズマブ（trastuzumab）trastuzumab（トラスツズマブ） 投与例で最も強かった。ただし試験群間の病理学的完全奏効 pathological complete response 病理学的完全奏効（pathological complete response） pathological complete response（病理学的完全奏効） 率の差そのものは生存の代理指標 surrogate endpoint 代理指標（surrogate endpoint） surrogate endpoint（代理指標） として検証されていない⁹。

乳房の手術

⚠️ 「胸筋温存乳房切除術modified radical mastectomy胸筋温存乳房切除術（modified radical mastectomy）modified radical mastectomy（胸筋温存乳房切除術）」は腋窩郭清 axillary lymph node dissection, ALND 腋窩郭清（axillary lymph node dissection, ALND） axillary lymph node dissection, ALND（腋窩郭清） を含む術式名である。 乳房だけを取ってセンチネルリンパ節生検 sentinel lymph node biopsy, SLNB センチネルリンパ節生検（sentinel lymph node biopsy, SLNB） sentinel lymph node biopsy, SLNB（センチネルリンパ節生検） で腋窩の病期を見る術式は、この名前では呼ばない（単純乳房切除術simple mastectomy 単純乳房切除術（simple mastectomy）simple mastectomy（単純乳房切除術） ＋センチネルリンパ節生検 sentinel lymph node biopsy, SLNB センチネルリンパ節生検（sentinel lymph node biopsy, SLNB） sentinel lymph node biopsy, SLNB（センチネルリンパ節生検） にあたる）。名前が指す範囲を取り違えると、腋窩をどこまで触ったかが伝わらなくなる。

断端の定義

⭐ 「陰性断端negative margin陰性断端（negative margin）negative margin（陰性断端）」の定義は、浸潤癌とDCISで違う。 ここを一つにまとめると、片方で過剰な再切除を、もう片方で不十分な切除を招く。

⚠️ DCISで断端が2 mm未満だったこと自体は、乳房切除の適応にはならない。 再切除の要否は、同側乳房内再発ipsilateral breast tumor recurrence 同側乳房内再発（ipsilateral breast tumor recurrence）ipsilateral breast tumor recurrence（同側乳房内再発） に影響する他の因子を考慮して臨床的に判断する¹¹。逆に浸潤癌では「何cm離す」という固定の切除幅を基準にするのは現行の考え方ではない。

再建で何を移すか

皮膚温存乳房切除skin-sparing mastectomy 皮膚温存乳房切除（skin-sparing mastectomy）skin-sparing mastectomy（皮膚温存乳房切除） は皮膚の被覆を残して乳腺を切除し、乳頭温存の可否は別に判断する。再建は局所の切除範囲、予定する放射線療法、体型と患者の希望に合わせて即時または二期的 two-stage 二期的（two-stage） two-stage（二期的） に行う。

人工物prosthesis 人工物（prosthesis）prosthesis（人工物） は手術が比較的短くドナー部位が不要である反面、感染、露出、被膜拘縮 contracture拘縮（contracture） contracture（拘縮）、破損、将来の交換があり、放射線照射後は合併症が増える。乳頭乳輪 areola 乳輪（areola） areola（乳輪） は局所皮弁 flap皮弁（flap） flap（皮弁）、医療用刺青、乳頭温存乳房切除などで再建・温存し、脂肪注入は輪郭修正に用いるが、脂肪壊死fat necrosis脂肪壊死（fat necrosis）fat necrosis（脂肪壊死）・石灰化を理解して画像でフォローする。

⚠️ インプラントimplant インプラント（implant）implant（インプラント） 再建には乳房インプラント関連未分化大細胞リンパ腫 breast implant-associated anaplastic large cell lymphoma 乳房インプラント関連未分化大細胞リンパ腫（breast implant-associated anaplastic large cell lymphoma） breast implant-associated anaplastic large cell lymphoma（乳房インプラント関連未分化大細胞リンパ腫） （BIA-ALCL）という固有の合併症がある。 主にテクスチャード（表面加工）インプラント implant インプラント（implant） implant（インプラント） に関連し、23件の疫学研究の系統的レビューでは有病率 prevalence有病率（prevalence） prevalence（有病率）・生涯リスクの推定に10万人あたり1.0〜397.9人（1対250〜1対99,992）という大きな幅があった。遅発性の血清腫 seroma 血清腫（seroma） seroma（血清腫） （インプラントimplant インプラント（implant）implant（インプラント） 周囲の遅発性の液体貯留）や被膜内腫瘤を契機に疑うことが多い¹²。

再建法の選択因子は、術後放射線の可能性、乳房切除皮膚の血流、腫瘍学的安全性、糖尿病・肥満・喫煙・血栓歴・腹部手術歴 surgical history手術歴（surgical history） surgical history（手術歴）・ドナー部位の組織、片側か両側か、希望サイズ、回復期recovery phase 回復期（recovery phase）recovery phase（回復期） 間、妊娠希望である。再建は再発監視を妨げるとは限らないが、放射線・化学療法を遅らせない計画が必要である。

出典：Cancer Research UK uploader「TRAM flap reconstruction with an implant」（CC BY-SA 4.0）。SVGを白背景のWebPへ変換し、図の内容は変更していない。腹直筋rectus abdominis 腹直筋（rectus abdominis）rectus abdominis（腹直筋） を皮下で胸部へ移す、人工物prosthesis 人工物（prosthesis）prosthesis（人工物） を併用したTRAM再建の一例。

出典：Cancer Research UK uploader「Area removed for a DIEP breast reconstruction」（CC BY-SA 4.0）。SVGを白背景のWebPへ変換し、図の内容は変更していない。腹部の皮膚・脂肪の採取範囲を示す。穿通枝perforating artery (perforator branch) 穿通枝（perforating artery (perforator branch)）perforating artery (perforator branch)（穿通枝） と血管吻合 vascular anastomosis 血管吻合（vascular anastomosis） vascular anastomosis（血管吻合） は図に描かれていない。

腋窩の手術

• センチネルリンパ節生検sentinel lymph node biopsy, SLNB センチネルリンパ節生検（sentinel lymph node biopsy, SLNB）sentinel lymph node biopsy, SLNB（センチネルリンパ節生検） が、浸潤性乳癌invasive breast cancer 浸潤性乳癌（invasive breast cancer）invasive breast cancer（浸潤性乳癌） における腋窩病期評価の初回標準手技である。腋窩郭清axillary lymph node dissection, ALND 腋窩郭清（axillary lymph node dissection, ALND）axillary lymph node dissection, ALND（腋窩郭清） より合併症（リンパ浮腫lymphedemaリンパ浮腫（lymphedema）lymphedema（リンパ浮腫）・上肢機能障害）が少ない³
• ⚠️ 「センチネルリンパ節sentinel lymph node センチネルリンパ節（sentinel lymph node）sentinel lymph node（センチネルリンパ節） が陽性なら全例で腋窩郭清 axillary lymph node dissection, ALND腋窩郭清（axillary lymph node dissection, ALND） axillary lymph node dissection, ALND（腋窩郭清）」は現行の考え方ではない。 ACOSOG Z0011試験は、臨床T1またはT2の浸潤性乳癌 invasive breast cancer 浸潤性乳癌（invasive breast cancer） invasive breast cancer（浸潤性乳癌） で腋窩リンパ節 axillary nodes 腋窩リンパ節（axillary nodes） axillary nodes（腋窩リンパ節） が触知されず、センチネルリンパ節sentinel lymph node センチネルリンパ節（sentinel lymph node）sentinel lymph node（センチネルリンパ節） 1〜2個に転移がある891例を、腋窩郭清axillary lymph node dissection, ALND 腋窩郭清（axillary lymph node dissection, ALND）axillary lymph node dissection, ALND（腋窩郭清） を追加する群としない群に無作為に割り付けた。全例が乳房部分切除・接線照射tangential irradiation 接線照射（tangential irradiation）tangential irradiation（接線照射） による全乳房照射 whole-breast irradiation全乳房照射（whole-breast irradiation） whole-breast irradiation（全乳房照射）・術後全身療法 systemic therapy 全身療法（systemic therapy） systemic therapy（全身療法） を予定しており（第3の照射野 irradiation field 照射野（irradiation field） irradiation field（照射野） は禁止）、観察期間中央値 median duration 期間中央値（median duration） median duration（期間中央値） 9.3年での10年全生存率はセンチネルリンパ節 sentinel lymph node センチネルリンパ節（sentinel lymph node） sentinel lymph node（センチネルリンパ節） 郭清単独86.3%・腋窩郭清axillary lymph node dissection, ALND 腋窩郭清（axillary lymph node dissection, ALND）axillary lymph node dissection, ALND（腋窩郭清） 83.6%で非劣性 non-inferiority非劣性（non-inferiority） non-inferiority（非劣性）（ハザード比hazard ratio ハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比） 0.85、P=0.02）、10年無病生存率 disease-free survival 無病生存率（disease-free survival） disease-free survival（無病生存率） も80.2%対78.2%だった。著者らはこの集団で腋窩郭清 axillary lymph node dissection, ALND 腋窩郭清（axillary lymph node dissection, ALND） axillary lymph node dissection, ALND（腋窩郭清） を定型的 routine 定型的（routine） routine（定型的） に行うことを支持しないと結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） している¹³
• ⚠️ この結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） を「センチネル陽性なら郭清は要らない」と一般化しない。 上の組入れ基準（cT1-2・腋窩非触知・陽性センチネル1〜2個）と、全例が乳房温存＋全乳房照射 whole-breast irradiation 全乳房照射（whole-breast irradiation） whole-breast irradiation（全乳房照射） ＋全身療法 systemic therapy 全身療法（systemic therapy） systemic therapy（全身療法） を受けたという治療の前提の外では、試験の結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） はそのまま当てはまらない。広範な腋窩病変や固定した腋窩病変では腋窩郭清 axillary lymph node dissection, ALND 腋窩郭清（axillary lymph node dissection, ALND） axillary lymph node dissection, ALND（腋窩郭清） または領域リンパ節照射 regional nodal irradiation 領域リンパ節照射（regional nodal irradiation） regional nodal irradiation（領域リンパ節照射） を個別に検討する

センチネルリンパ節の同定と腋窩の解剖

乳房のリンパ流 lymph flow リンパ流（lymph flow） lymph flow（リンパ流） が最初に到達するリンパ節を、色素や放射性標識 radiolabeling 放射性標識（radiolabeling） radiolabeling（放射性標識） などで同定して採取する。腫瘤を標識して切除する操作と、リンパ流lymph flow リンパ流（lymph flow）lymph flow（リンパ流） を標識して節を採取する操作は目的が異なる。

出典：Cancer Research UK「Network of lymph nodes in and around the breast」（CC BY-SA 4.0）。SVGを白背景のWebPへ変換し、図の内容は変更していない。乳房と腋窩のリンパ管網 lymphatic network リンパ管網（lymphatic network） lymphatic network（リンパ管網） を示す図であり、実際に最初に標識されるセンチネル節はこの図では特定していない。

郭清では長胸神経 long thoracic nerve長胸神経（long thoracic nerve） long thoracic nerve（長胸神経）・胸背神経thoracodorsal nerve 胸背神経（thoracodorsal nerve）thoracodorsal nerve（胸背神経） と主要血管を温存し、上肢のリンパ浮腫 lymphedemaリンパ浮腫（lymphedema） lymphedema（リンパ浮腫）、知覚障害、肩の可動域制限を防ぐ。長胸神経long thoracic nerve 長胸神経（long thoracic nerve）long thoracic nerve（長胸神経） の損傷は前鋸筋麻痺 serratus anterior palsy 前鋸筋麻痺（serratus anterior palsy） serratus anterior palsy（前鋸筋麻痺） による翼状肩甲 winged scapula 翼状肩甲（winged scapula） winged scapula（翼状肩甲） につながる。¹⁴

2025年ASCO改訂の省略条件

省略は腋窩所見と予定する補助療法 adjuvant therapy 補助療法（adjuvant therapy） adjuvant therapy（補助療法） を合わせて決める。術前薬物療法neoadjuvant systemic therapy 術前薬物療法（neoadjuvant systemic therapy）neoadjuvant systemic therapy（術前薬物療法） 後や、条件に当てはまらない患者へそのまま広げない。¹⁵

💡 局所治療（手術・放射線）と全身治療（化学・ホルモン・分子標的療法targeted therapy分子標的療法（targeted therapy）targeted therapy（分子標的療法））は「腫瘍そのものを取り除く/縮小させる」ことと「目に見えない微小転移 micrometastasis 微小転移（micrometastasis） micrometastasis（微小転移） を制御する」ことという異なる役割を担う。 腋窩リンパ節axillary nodes 腋窩リンパ節（axillary nodes）axillary nodes（腋窩リンパ節） 転移陽性は後者（全身治療の必要性）を強く示唆する所見として位置づけられる。だからこそ、腋窩を「治療」するために郭清を足すことと、腋窩の情報を得るために病期評価をすることは、分けて考える必要がある——Z0011が示したのは、全身療法systemic therapy 全身療法（systemic therapy）systemic therapy（全身療法） と照射が行われる前提では、郭清を足しても生存が変わらなかったということである。

まとめ

• 乳癌は非浸潤 in situ 非浸潤（in situ） in situ（非浸潤） 病変と浸潤癌に大別されるが、DCISから浸潤癌への進展は非必発的で、LCISは主に将来リスクを示す病変として扱う。AJCC第8版はDCISだけをTisとして病期分類 staging 病期分類（staging） staging（病期分類） に残し、LCISを病期分類 staging 病期分類（staging） staging（病期分類） から外している。
• 診断はトリプルアセスメント triple assessment トリプルアセスメント（triple assessment） triple assessment（トリプルアセスメント） （診察＋画像＋組織診 histology組織診（histology） histology（組織診））を基本骨格とする。
• 病期分類staging 病期分類（staging）staging（病期分類） はTNM分類TNM classificationTNM分類（TNM classification）TNM classification（TNM分類）で行うが、版を言わずにT・N区分を覚えない。乳癌の現行版はAJCC第8版で、T1は20 mm以下・T2は20 mm超50 mm以下、腋窩転移を伴わない内胸リンパ節 internal mammary lymph node 内胸リンパ節（internal mammary lymph node） internal mammary lymph node（内胸リンパ節） はcN2b（cN3ではない）、MXという区分は存在しない。第8版はさらに、グレードとER・PR・HER2を組み込んだ予後病期 prognostic stage 予後病期（prognostic stage） prognostic stage（予後病期） 群を解剖学的病期群 anatomic stage group 解剖学的病期群（anatomic stage group） anatomic stage group（解剖学的病期群） とは別に設けている。
• 腋窩リンパ節axillary nodes 腋窩リンパ節（axillary nodes）axillary nodes（腋窩リンパ節） 転移は病期・予後・全身治療方針に影響する。腋窩病期評価はセンチネルリンパ節生検 sentinel lymph node biopsy, SLNB センチネルリンパ節生検（sentinel lymph node biopsy, SLNB） sentinel lymph node biopsy, SLNB（センチネルリンパ節生検） が初回標準で、cT1-2・腋窩非触知・センチネル1〜2個陽性で乳房温存＋全乳房照射 whole-breast irradiation 全乳房照射（whole-breast irradiation） whole-breast irradiation（全乳房照射） ＋全身療法 systemic therapy 全身療法（systemic therapy） systemic therapy（全身療法） を受ける集団では腋窩郭清 axillary lymph node dissection, ALND 腋窩郭清（axillary lymph node dissection, ALND） axillary lymph node dissection, ALND（腋窩郭清） を省略できる（Z0011）。「センチネル陽性なら全例郭清」ではない。
• 乳房温存の断端の基準は病変で違い、浸潤癌は「腫瘍にインクがかからないこと」、DCISは2 mmである。固定の切除幅を一律に当てはめない。
• 治療は局所治療（手術・放射線）と全身治療（化学療法・ホルモン療法hormone therapy, HTホルモン療法（hormone therapy, HT）hormone therapy, HT（ホルモン療法）・分子標的療法targeted therapy分子標的療法（targeted therapy）targeted therapy（分子標的療法））を組み合わせ、全身治療は病期とサブタイプ Subtype サブタイプ（Subtype） Subtype（サブタイプ） （HR・HER2）の2軸で選ぶ。LCISに対するタモキシフェン tamoxifen タモキシフェン（tamoxifen） tamoxifen（タモキシフェン） のようにリスク低減目的の薬物療法も存在する。

良性乳腺病変benign breast lesions 良性乳腺病変（benign breast lesions）benign breast lesions（良性乳腺病変） との対比・共通の診断アルゴリズムはO/27: 良性乳腺病変benign breast lesions良性乳腺病変（benign breast lesions）benign breast lesions（良性乳腺病変）を参照。