外科学 · G-01
創傷の分類と創傷治療の原則
Classification of wounds and principles of wound treatment
🧠 全体像：創傷診療は「生命を脅かす損傷を先に除外し、深さ・汚染・失活組織・重要構造損傷を評価し、洗浄・デブリードマンdebridementデブリードマン（debridement）debridement（デブリードマン）・止血・適切な閉鎖で治癒環境を整える」と捉える。創の見た目だけでなく、受傷機転causation 受傷機転（causation）causation（受傷機転） と末梢の神経血管所見 neurovascular findings 神経血管所見（neurovascular findings） neurovascular findings（神経血管所見） まで記録する。
創傷の定義と記録
創傷は、機械的、熱的、化学的、電気的、放射線などの外力で上皮または深部組織の構造・機能が損なわれた状態である。手術創surgical wound 手術創（surgical wound）surgical wound（手術創） のような意図的 intentional 意図的（intentional） intentional（意図的） 創傷と、外傷性traumatic 外傷性（traumatic）traumatic（外傷性） 創傷に分けられる。
| 記録項目 | 観察内容 |
|---|---|
| 種類・部位 | 受傷機転causation受傷機転（causation）causation（受傷機転）、解剖学的位置、左右 |
| 大きさ・深さ | 長さ×幅×深さ、露出する組織、治癒段階 |
| 創床 | 肉芽granulation肉芽（granulation）granulation（肉芽）、上皮、壊死、スラフsloughスラフ（slough）slough（スラフ）、異物 |
| 創縁wound edge創縁（wound edge）wound edge（創縁） | 接着、浸軟maceration浸軟（maceration）maceration（浸軟）、肥厚、線維化、巻き込み |
| ポケット | ポケット、トンネル、瘻孔を患者頭側＝12時として時計方向で記録 |
| 滲出液 | 量、性状、色、臭気Odor臭気（Odor）Odor（臭気） |
| 周囲皮膚 | 発赤、浮腫、蒼白、浸軟maceration浸軟（maceration）maceration（浸軟）、皮疹 |
| 症状・機能 | 疼痛、知覚、運動、末梢血流 |
| 治癒阻害因子 | 糖尿病、虚血、栄養、喫煙、薬剤、感染 |
| 実施処置 | 洗浄、デブリードマンdebridementデブリードマン（debridement）debridement（デブリードマン）、被覆材、閉鎖法 |
ポケットは創縁 wound edge 創縁（wound edge） wound edge（創縁） 下の組織欠損 tissue loss組織欠損（tissue loss） tissue loss（組織欠損）、トンネルは創から方向性をもって延びる死腔 dead space死腔（dead space） dead space（死腔）、瘻孔は深部病変と皮膚表面を結ぶ排液 drainage (fluid) 排液（drainage (fluid)） drainage (fluid)（排液） 路である。
分類
深さと複雑性
| 分類 | 到達範囲・特徴 |
|---|---|
| 表皮性 | 表皮に限局 |
| 部分層partial thickness部分層（partial thickness）partial thickness（部分層） | 真皮まで |
| 全層 | 皮下脂肪subcutaneous fat 皮下脂肪（subcutaneous fat）subcutaneous fat（皮下脂肪） まで |
| 深部創 | 筋膜、筋、腱、神経、血管、骨、臓器へ及ぶ |
| 単純創 | 主に皮膚・皮下組織 |
| 複雑創 | 神経血管、腱、骨、臓器損傷、広範な欠損を伴う |
| 特殊創 | 糖尿病性足潰瘍 foot ulcer足潰瘍（foot ulcer） foot ulcer（足潰瘍）、褥瘡pressure ulcer褥瘡（pressure ulcer）pressure ulcer（褥瘡）、慢性潰瘍chronic ulcer 慢性潰瘍（chronic ulcer）chronic ulcer（慢性潰瘍） など、原因疾患の評価が必須 |
微生物学的状態
| 状態 | 意味 |
|---|---|
| 汚染 | 微生物が創に存在するが、増殖や宿主組織への侵入を示さない |
| 定着 | 微生物が増殖しているが、宿主障害や臨床的感染徴候を示さない |
| 局所感染localized infection局所感染（localized infection）localized infection（局所感染） | 微生物が組織へ侵入し、疼痛増悪、発赤、熱感、排膿、治癒遅延などを来す |
| 全身感染 | 発熱、頻脈、低血圧、臓器障害など創部を越えた反応を伴う |
培養陽性だけで感染とは診断しない。創所見、宿主反応host reaction宿主反応（host reaction）host reaction（宿主反応）、深部組織への侵入を合わせて判断する。
開放創と閉鎖性損傷
| 種類 | 特徴 |
|---|---|
| 切創incised wound切創（incised wound）incised wound（切創） | 鋭利sharp 鋭利（sharp）sharp（鋭利） な物体による比較的整った創縁 wound edge創縁（wound edge） wound edge（創縁） |
| 裂創laceration裂創（laceration）laceration（裂創） | 鈍的外力blunt force 鈍的外力（blunt force）blunt force（鈍的外力） で組織が裂け、不整な創縁 wound edge 創縁（wound edge） wound edge（創縁） や挫滅 crush 挫滅（crush） crush（挫滅） を伴う |
| 擦過創abrasion擦過創（abrasion）abrasion（擦過創） | 摩擦で表皮が剝離 detachment (stripping/avulsion)剝離（detachment (stripping/avulsion)） detachment (stripping/avulsion)（剝離） |
| 剝脱avulsion (degloving) 剝脱（avulsion (degloving)）avulsion (degloving)（剝脱） 創 | 皮膚・軟部組織が基部から引き剝がされる |
| 刺創stab wound刺創（stab wound）stab wound（刺創） | 小さな入口から深部へ達し、異物・嫌気性環境に注意 |
| 貫通創through-and-through wound貫通創（through-and-through wound）through-and-through wound（貫通創） | 入口と出口をもつ可能性があり、経路上の深部損傷を疑う |
| 銃創gunshot wound銃創（gunshot wound）gunshot wound（銃創） | 弾道と空洞形成 cavitation 空洞形成（cavitation） cavitation（空洞形成） による見かけ以上の組織損傷 tissue injury組織損傷（tissue injury） tissue injury（組織損傷） |
| 咬傷 | 多菌種汚染、腱・関節損傷、破傷風・狂犬病rabies狂犬病（rabies）rabies（狂犬病）リスクを評価 |
| 挫傷contusion挫傷（contusion）contusion（挫傷） | 皮膚は保たれるが皮下出血・筋損傷を伴う |
| 圧挫傷 contusion挫傷（contusion） contusion（挫傷） | 高圧で広範な筋壊死、コンパートメント症候群compartment syndromeコンパートメント症候群（compartment syndrome）compartment syndrome（コンパートメント症候群）、横紋筋融解rhabdomyolysis 横紋筋融解（rhabdomyolysis）rhabdomyolysis（横紋筋融解） を来し得る |
| 血腫 | 限局した血液貯留 |
熱傷は現在、表在性、浅達性部分層superficial partial-thickness (burn)浅達性部分層（superficial partial-thickness (burn)）superficial partial-thickness (burn)（浅達性部分層）、深達性部分層deep partial-thickness (burn)深達性部分層（deep partial-thickness (burn)）deep partial-thickness (burn)（深達性部分層）、全層など「深達度depth of invasion深達度（depth of invasion）depth of invasion（深達度）」で表す。旧来の1〜3度分類だけでは、治癒見込みや手術適応を十分に表せない。
創傷治癒
flowchart TD
A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tissue injury'>組織損傷</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemostasis phase'>止血期</span><br>血管収縮・血小板・フィブリン"]
B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inflammatory phase'>炎症期</span><br>好中球・マクロファージが異物と壊死組織を除去"]
C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='proliferative phase'>増殖期</span><br>血管新生・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='granulation'>肉芽形成</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Re-epithelization'>再上皮化</span>"]
D --> E["成熟・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='remodel'>再構築</span>期<br>コラーゲン再配列・瘢痕成熟"]| 段階 | 主な現象 |
|---|---|
| 止血期hemostasis phase止血期（hemostasis phase）hemostasis phase（止血期） | 一過性血管収縮、血小板活性化platelet activation血小板活性化（platelet activation）platelet activation（血小板活性化）、凝固、フィブリン血餅 blood clot血餅（blood clot） blood clot（血餅） |
| 炎症期inflammatory phase炎症期（inflammatory phase）inflammatory phase（炎症期） | 好中球・マクロファージ、サイトカイン、壊死組織・細菌の除去 |
| 増殖期proliferative phase増殖期（proliferative phase）proliferative phase（増殖期） | VEGFVEGF（vascular endothelial growth factor）などを介する血管新生、線維芽細胞、細胞外基質extracellular matrix細胞外基質（extracellular matrix）extracellular matrix（細胞外基質）、肉芽組織Granulation tissue肉芽組織（Granulation tissue）Granulation tissue（肉芽組織）、角化細胞keratinocyte 角化細胞（keratinocyte）keratinocyte（角化細胞） の遊走 |
| 再構築remodel 再構築（remodel）remodel（再構築） 期 | 細胞・血管密度低下、コラーゲン架橋collagen cross-linkingコラーゲン架橋（collagen cross-linking）collagen cross-linking（コラーゲン架橋）、創収縮、抗張力tensile strength 抗張力（tensile strength）tensile strength（抗張力） 増加 |
治癒相は明確に切り替わるのではなく重複する。再構築remodel 再構築（remodel）remodel（再構築） 後も瘢痕の抗張力 tensile strength 抗張力（tensile strength） tensile strength（抗張力） は正常皮膚と同等には戻らない。
閉鎖様式
| 様式 | 適する状況 | 特徴 |
|---|---|---|
| 一次治癒primary intention一次治癒（primary intention）primary intention（一次治癒） | 清潔で失活組織が少なく、創縁wound edge 創縁（wound edge）wound edge（創縁） を安全に寄せられる創 | 縫合・ステープル・接着剤などで閉鎖し、治癒が速く瘢痕が小さい |
| 二次治癒secondary intention二次治癒（secondary intention）secondary intention（二次治癒） | 組織欠損tissue loss組織欠損（tissue loss）tissue loss（組織欠損）、感染、汚染、閉鎖困難 | 開放管理し、肉芽形成granulation肉芽形成（granulation）granulation（肉芽形成）・収縮・再上皮化Re-epithelization 再上皮化（Re-epithelization）Re-epithelization（再上皮化） で治癒 |
| 遅延一次閉鎖delayed primary closure遅延一次閉鎖（delayed primary closure）delayed primary closure（遅延一次閉鎖） | 汚染リスクが高いが、感染制御後に閉鎖可能 | 初期は開放管理し、反復評価後に閉鎖する |
咬傷、深い刺創 stab wound刺創（stab wound） stab wound（刺創）、挫滅crush挫滅（crush）crush（挫滅）・虚血創を「必ず開放」と固定せず、部位、受傷時刻、洗浄の質、宿主因子host 宿主因子（host）host（宿主因子） を含めて個別化する。
治癒を遅らせる因子
| 局所因子local局所因子（local）local（局所因子） | 全身因子systemic全身因子（systemic）systemic（全身因子） |
|---|---|
| 虚血・低酸素、感染、壊死、異物、血腫・死腔dead space死腔（dead space）dead space（死腔）、浮腫、反復外力、過度な張力 | 糖尿病、低栄養malnutrition低栄養（malnutrition）malnutrition（低栄養）、貧血、喫煙、肥満、高齢、免疫抑制、末梢動脈疾患peripheral artery disease, PAD末梢動脈疾患（peripheral artery disease, PAD）peripheral artery disease, PAD（末梢動脈疾患）、全身性炎症Systemic Inflammation全身性炎症（Systemic Inflammation）Systemic Inflammation（全身性炎症） |
グルココルチコイドは炎症・線維芽細胞機能を抑え得る。抗菌薬全般が一律にコラーゲン合成 collagen synthesis コラーゲン合成（collagen synthesis） collagen synthesis（コラーゲン合成） を阻害するわけではなく、不要な抗菌薬は耐性化と有害事象のため避ける。
合併症
| 時期 | 代表例 | 要点 |
|---|---|---|
| 早期 | 出血、血腫、漿液腫seroma漿液腫（seroma）seroma（漿液腫）、感染、創離開wound disruption創離開（wound disruption）wound disruption（創離開） | 原因を評価し、排液drainage (fluid)排液（drainage (fluid)）drainage (fluid)（排液）・感染源制御source control感染源制御（source control）source control（感染源制御）・再閉鎖の要否を判断 |
| 晩期 | 慢性創、瘻孔、潰瘍、肥厚性瘢痕hypertrophic scar肥厚性瘢痕（hypertrophic scar）hypertrophic scar（肥厚性瘢痕）、ケロイドkeloidケロイド（keloid）keloid（ケロイド）、拘縮contracture拘縮（contracture）contracture（拘縮） | 原因疾患と瘢痕の機能障害を評価 |
肥厚性瘢痕hypertrophic scar 肥厚性瘢痕（hypertrophic scar）hypertrophic scar（肥厚性瘢痕） は元の創の範囲内にとどまり自然退縮 spontaneous regression 自然退縮（spontaneous regression） spontaneous regression（自然退縮） し得る。ケロイドkeloid ケロイド（keloid）keloid（ケロイド） は創縁 wound edge 創縁（wound edge） wound edge（創縁） を越えて増殖し、自然退縮spontaneous regression 自然退縮（spontaneous regression）spontaneous regression（自然退縮） しにくい別の病態である。治療はシリコーン siliconeシリコーン（silicone） silicone（シリコーン）、圧迫、病変内グルココルチコイド、凍結・レーザー・手術、難治例の補助放射線療法などを組み合わせる。
初期治療
flowchart TD
A["外傷患者を評価"] --> B["ABCDEと活動性出血を優先"]
B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='causation'>受傷機転</span>・汚染・深さ・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neurovascular findings'>神経血管所見</span>"]
C --> D["十分な洗浄と異物除去"]
D --> E["失活組織を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='debridement'>デブリードマン</span>"]
E --> F["破傷風・咬傷・感染リスクを評価"]
F --> G["一次／遅延一次／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='secondary intention'>二次治癒</span>を選択"]
G --> H["湿潤環境を保つ被覆と再評価"]- 洗浄は十分量の清潔な水または生理食塩水 saline 生理食塩水（saline） saline（生理食塩水） を用い、組織毒性tissue toxicity 組織毒性（tissue toxicity）tissue toxicity（組織毒性） のある薬剤を創内へ漫然と用いない12。
- 止血は圧迫を基本に、必要に応じて結紮 ligation結紮（ligation） ligation（結紮）、電気凝固electrocoagulation電気凝固（electrocoagulation）electrocoagulation（電気凝固）、手術を行う。
- 破傷風予防tetanus prophylaxis 破傷風予防（tetanus prophylaxis）tetanus prophylaxis（破傷風予防） は創の種類と接種歴で決める3。
- 抗菌薬は感染、特定の咬傷、深部汚染、開放骨折、免疫不全など適応がある場合に用い、単なる創傷の存在だけでは投与しない。
- 深部構造損傷、血流障害、機能障害、異物残存、治癒遅延が疑われれば専門診療へつなぐ。
まとめ
- 創傷は深さ、機転、汚染、失活組織、重要構造損傷で記録する。
- 治癒は止血、炎症、増殖、再構築remodel 再構築（remodel）remodel（再構築） が重なって進む。
- 閉鎖法は清潔度と組織生存性で選び、汚染創を無理に閉じない。
- 洗浄、デブリードマンdebridementデブリードマン（debridement）debridement（デブリードマン）、止血、湿潤環境、原因疾患の是正が治療の幹である。
- 熱傷や瘢痕の旧分類・旧治療を固定的 fixed 固定的（fixed） fixed（固定的） に用いない。
出典
- 1.Water for wound cleansing（Cochrane Database of Systematic Reviews・2022）創傷洗浄に関する13試験2504例を対象とした2022年改訂版のコクランレビューで、急性・慢性創傷を水道水・蒸留水・生理食塩水で洗浄した場合の創感染・治癒への影響差はいずれも統計学的に不確実（エビデンスの確実性はvery low〜low）であり、水道水が生理食塩水より劣るという根拠も優れるという根拠も示されなかったことを確認した。閲覧 2026-08-26
- 2.Cytotoxicity and Wound Closure Evaluation in Skin Cell Lines after Treatment with Common Antiseptics for Clinical Use（Cells (MDPI)・2022）ヒト線維芽細胞・ケラチノサイト培養を用いたin vitro研究で、クロルヘキシジングルコン酸塩とエタノールがケラチノサイトの生存率と細胞遊走能を有意に低下させ、ポビドンヨードとクロルヘキシジンが線維芽細胞の生存率を有意に低下させた一方、次亜塩素酸ナトリウムは両細胞種への毒性が最も低かったことを確認した（in vitro試験であり臨床的な治癒遅延を直接測定したものではない）。閲覧 2026-08-26
- 3.Prevention of Pertussis, Tetanus, and Diphtheria with Vaccines in the United States: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP)（MMWR Recommendations and Reports（米国CDC ACIP）・2018）米国CDC ACIPの包括的推奨で、創傷管理における破傷風予防（Td/Tdapおよびヒト破傷風免疫グロブリンの適応）は、創が清潔軽微創かそれ以外かの分類と、患者の破傷風トキソイド接種歴（完了回数・最終接種からの経過年数）の組み合わせで決定する枠組みであることを確認した。閲覧 2026-08-26