乳癌

🧠 全体像：乳癌は病期だけでなく、エストロゲン受容体estrogen receptor (ER) エストロゲン受容体（estrogen receptor (ER)）estrogen receptor (ER)（エストロゲン受容体） （ER）、プロゲステロン受容体progesterone receptor (PgR/PR) プロゲステロン受容体（progesterone receptor (PgR/PR)）progesterone receptor (PgR/PR)（プロゲステロン受容体） （PR）、HER2、腫瘍グレードなどの生物学的特性 biological characteristics 生物学的特性（biological characteristics） biological characteristics（生物学的特性） で治療が変わる。疑わしい病変を画像と針生検 needle biopsy 針生検（needle biopsy） needle biopsy（針生検） で確定し、局所療法local therapy 局所療法（local therapy）local therapy（局所療法） と全身療法 systemic therapy 全身療法（systemic therapy） systemic therapy（全身療法） を組み合わせる。

危険因子と臨床像

• 加齢、第一度近親者first-degree relative 第一度近親者（first-degree relative）first-degree relative（第一度近親者） の乳癌、BRCA1／BRCA2などの病的生殖細胞系列変異 germline mutation生殖細胞系列変異（germline mutation） germline mutation（生殖細胞系列変異）、異型過形成atypical hyperplasia異型過形成（atypical hyperplasia）atypical hyperplasia（異型過形成）、胸部放射線治療歴が重要である。
• 長いエストロゲン曝露、閉経後肥満、飲酒、複合型閉経ホルモン療法 hormone therapy, HT ホルモン療法（hormone therapy, HT） hormone therapy, HT（ホルモン療法） なども関連する。
• 典型は無痛性硬結 induration 硬結（induration） induration（硬結） で、上外側領域に多い。進行すると皮膚・胸壁固定、Cooper靱帯Cooper's ligament Cooper靱帯（Cooper's ligament）Cooper's ligament（Cooper靱帯） 牽引による皮膚陥凹 skin dimpling皮膚陥凹（skin dimpling） skin dimpling（皮膚陥凹）、乳頭陥凹nipple retraction乳頭陥凹（nipple retraction）nipple retraction（乳頭陥凹）、腋窩リンパ節腫大axillary lymphadenopathy 腋窩リンパ節腫大（axillary lymphadenopathy）axillary lymphadenopathy（腋窩リンパ節腫大） を生じる。
• 炎症性乳癌inflammatory breast cancer 炎症性乳癌（inflammatory breast cancer）inflammatory breast cancer（炎症性乳癌） は皮膚リンパ管侵襲 lymphatic invasion リンパ管侵襲（lymphatic invasion） lymphatic invasion（リンパ管侵襲） により急速な発赤・浮腫・橙皮状皮膚peau d'orange 橙皮状皮膚（peau d'orange）peau d'orange（橙皮状皮膚） を示し、明瞭な腫瘤がないこともある。

病理型

診断

flowchart TD
    A["腫瘤・乳頭変化・検診異常"] --> B["診断<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mammography'>マンモグラフィ</span>＋超音波"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='image-guided'>画像ガイド下</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='core needle biopsy'>コア針生検</span>"]
    C --> D["組織型・グレード"]
    C --> E["ER・PR・HER2<br>必要に応じKi-67・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='genetic testing'>遺伝子検査</span>"]
    D --> F["TNM病期評価"]
    E --> G["生物学的<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Subtype'>サブタイプ</span>"]
    F --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='multimodal therapy'>集学的治療</span>計画"]
    G --> H

• 症候または画像異常があれば、診断マンモグラフィ mammographyマンモグラフィ（mammography） mammography（マンモグラフィ）・超音波と画像ガイド下 image-guided 画像ガイド下（image-guided） image-guided（画像ガイド下） コア針生検 core needle biopsy コア針生検（core needle biopsy） core needle biopsy（コア針生検） を行う。
• 病理では組織型・グレード、ER、PR、HER2を評価する。必要に応じKi-67、BRCA1／2などの遺伝学的検査、多遺伝子発現検査を追加する。
• 腫瘍径、所属リンパ節、遠隔転移でTNM病期を決める。遠隔転移の好発部位は骨、肺、肝、脳である。

💡 針生検needle biopsy 針生検（needle biopsy）needle biopsy（針生検） の信頼度はマーカーごとに違う。 浸潤癌504例でコア針生検 core needle biopsy コア針生検（core needle biopsy） core needle biopsy（コア針生検） と手術標本の一致率 concordance rate 一致率（concordance rate） concordance rate（一致率） を比べると、ER 96.7％、PR 93.2％、HER2（IHC 0／1+ と 3+ の判定）100％と高いのに対し、組織学的グレードhistologic grade 組織学的グレード（histologic grade）histologic grade（組織学的グレード） は72.6％、Ki-67は70.5％にとどまる²。ER・PR・HER2は針生検 needle biopsy 針生検（needle biopsy） needle biopsy（針生検） の結果をそのまま治療計画の土台にできる中核マーカー、Ki-67とグレードは標準化に課題が残る補助的な指標、と区別して覚える。多遺伝子発現検査も全例に行うものではなく、化学療法の上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） 効果を判断したい症例に絞って追加する。

代表的サブタイプ

💡 サブタイプSubtype サブタイプ（Subtype）Subtype（サブタイプ） は予後も分ける。 90%以上は診断時に非転移性で、I期の5年乳癌特異的生存率 survival 生存率（survival） survival（生存率） はトリプルネガティブ triple-negative トリプルネガティブ（triple-negative） triple-negative（トリプルネガティブ） 85%に対しHR陽性 hormone receptor-positiveHR陽性（hormone receptor-positive） hormone receptor-positive（HR陽性）・HER2陽性は94〜99%。転移例の生存期間中央値もトリプルネガティブ triple-negative トリプルネガティブ（triple-negative） triple-negative（トリプルネガティブ） 約1年に対し他の2型は約5年である³。頻度としてはHR陽性 hormone receptor-positive HR陽性（hormone receptor-positive） hormone receptor-positive（HR陽性） が最多、予後が最も悪いのはトリプルネガティブ triple-negativeトリプルネガティブ（triple-negative） triple-negative（トリプルネガティブ）、という並びで覚える。

検診

• 平均リスク女性に対するマンモグラフィ mammography マンモグラフィ（mammography） mammography（マンモグラフィ） の開始年齢・間隔は国の制度で異なるが、方向はおおむね揃っている。11か国・地域の23ガイドラインを比較した系統的レビューでは、すべてが第一の検診法としてマンモグラフィ mammography マンモグラフィ（mammography） mammography（マンモグラフィ） を挙げ、多くが40〜74歳に年1回または2年ごとを推奨し、なかでも50〜69歳を最適年齢層としていた（23件中9件は上限年齢を設けない立場）⁵。
• 米国USPSTF 2024では40〜74歳に2年ごとのマンモグラフィ mammography マンモグラフィ（mammography） mammography（マンモグラフィ） を推奨する（B推奨）。ただし75歳以上の検診と、高濃度乳房dense breast 高濃度乳房（dense breast）dense breast（高濃度乳房） に対する超音波・MRIの追加検診は「根拠不十分」としている⁶。実際の診療では居住国のプログラムに従う。
• 欧州のEUSOBIも定期マンモグラフィ mammography マンモグラフィ（mammography） mammography（マンモグラフィ） を検診の中核と位置づけ、この30年で乳癌死亡率を少なくとも20%下げてきたと整理している⁷。「USPSTFの40〜74歳・2年ごと」は代表例の一つであって、世界標準の唯一解ではない。
• 高リスク例では若年からのMRI併用など個別計画を立てる。ACRは、遺伝的高リスク・生涯リスク20%以上・若年での胸部放射線照射歴のいずれかがあれば25〜30歳からMRIサーベイランス surveillance サーベイランス（surveillance） surveillance（サーベイランス） を開始し、マンモグラフィmammography マンモグラフィ（mammography）mammography（マンモグラフィ） はリスクの種類により25〜40歳の間で追加するとしている⁸。EUSOBIも高リスクでは年1回のMRIを先に始め、35〜40歳から年1回または2年ごとのマンモグラフィ mammography マンモグラフィ（mammography） mammography（マンモグラフィ） を併用する形を推奨する⁷。
• 極度に高濃度の乳房も、MRIによる追加検診の対象として支持されている。MRIが使えない場合は超音波で代えるが、癌検出への上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） 効果は限定的である⁷。
• 乳房自己検診 self-examination 自己検診（self-examination） self-examination（自己検診） 単独で死亡率を下げる根拠はないが、普段との変化に気づいたら受診することは重要である。

💡 検診の入口はリスク評価。 ACRは全女性が25歳までにリスク評価を受け、平均以上のリスクの人を拾い上げて適切な検診を始めることを勧めている⁸。「何歳から撮るか」を一律に決めるのではなく、まずリスクを測ってから開始年齢と方法を決める、という順序で理解する。

治療原則

局所療法

• 早期癌では乳房温存手術 breast-conserving surgery 乳房温存手術（breast-conserving surgery） breast-conserving surgery（乳房温存手術） または乳房切除術 mastectomy 乳房切除術（mastectomy） mastectomy（乳房切除術） を選ぶ。非転移性乳癌 metastatic breast cancer 転移性乳癌（metastatic breast cancer） metastatic breast cancer（転移性乳癌） の局所療法 local therapy 局所療法（local therapy） local therapy（局所療法） の基本はあくまで手術＋（温存手術なら）術後放射線であり³、年齢・腫瘍特性による放射線の省略は例外的な個別化と位置づける。
• 臨床的腋窩リンパ節 axillary nodes 腋窩リンパ節（axillary nodes） axillary nodes（腋窩リンパ節） 陰性の浸潤癌ではセンチネルリンパ節生検 sentinel lymph node biopsy, SLNB センチネルリンパ節生検（sentinel lymph node biopsy, SLNB） sentinel lymph node biopsy, SLNB（センチネルリンパ節生検） が基本だが、腫瘍・年齢・治療計画により省略可能な群もある。
• センチネルリンパ節sentinel lymph node センチネルリンパ節（sentinel lymph node）sentinel lymph node（センチネルリンパ節） 陽性でも全例に腋窩郭清 axillary lymph node dissection, ALND 腋窩郭清（axillary lymph node dissection, ALND） axillary lymph node dissection, ALND（腋窩郭清） が必要とは限らず、術式・転移量・放射線計画で決める。
• DCISは温存手術＋放射線または乳房切除を広がりに応じて選ぶ。LCISは通常、単純に「乳房切除の適応」とせず、リスク低減とサーベイランス surveillance サーベイランス（surveillance） surveillance（サーベイランス） を個別化する。

全身療法

• HR+ではタモキシフェンtamoxifenタモキシフェン（tamoxifen）tamoxifen（タモキシフェン）、アロマターゼ阻害薬aromatase inhibitorアロマターゼ阻害薬（aromatase inhibitor）aromatase inhibitor（アロマターゼ阻害薬）、卵巣機能抑制ovarian function suppression 卵巣機能抑制（ovarian function suppression）ovarian function suppression（卵巣機能抑制） などを閉経状態と再発リスクに応じて用いる。進行・再発例では内分泌療法 endocrine therapy 内分泌療法（endocrine therapy） endocrine therapy（内分泌療法） にCDK4/6阻害薬 CDK4/6 inhibitor CDK4/6阻害薬（CDK4/6 inhibitor） CDK4/6 inhibitor（CDK4/6阻害薬） を併用し、内分泌療法endocrine therapy 内分泌療法（endocrine therapy）endocrine therapy（内分泌療法） 耐性後はPI3K／AKT／mTOR経路mTOR pathway mTOR経路（mTOR pathway）mTOR pathway（mTOR経路） の阻害薬を組み合わせるのが現在の軸である⁴。
• HER2陽性ではトラスツズマブtrastuzumabトラスツズマブ（trastuzumab）trastuzumab（トラスツズマブ）を含む抗HER2療法 anti-HER2 therapy 抗HER2療法（anti-HER2 therapy） anti-HER2 therapy（抗HER2療法） を用い、心機能を監視する。
• 化学療法は病期、リンパ節、グレード、サブタイプSubtypeサブタイプ（Subtype）Subtype（サブタイプ）、多遺伝子検査multigene assay 多遺伝子検査（multigene assay）multigene assay（多遺伝子検査） などから利益を見積もる。固定した腫瘍径だけで一律に決めない。
• 進行・転移癌metastatic carcinoma 転移癌（metastatic carcinoma）metastatic carcinoma（転移癌） では分子標的薬、免疫療法、抗体薬物複合体antibody-drug conjugate, ADC 抗体薬物複合体（antibody-drug conjugate, ADC）antibody-drug conjugate, ADC（抗体薬物複合体） などをバイオマーカー biomarker バイオマーカー（biomarker） biomarker（バイオマーカー） に応じて選ぶ。抗体薬物複合体antibody-drug conjugate, ADC 抗体薬物複合体（antibody-drug conjugate, ADC）antibody-drug conjugate, ADC（抗体薬物複合体） はHER2陽性のトラスツズマブ デルクステカン trastuzumab deruxtecanトラスツズマブ デルクステカン（trastuzumab deruxtecan） trastuzumab deruxtecan（トラスツズマブ デルクステカン）、トリプルネガティブtriple-negative トリプルネガティブ（triple-negative）triple-negative（トリプルネガティブ） のTrop-2標的薬のようにサブタイプ Subtype サブタイプ（Subtype） Subtype（サブタイプ） をまたいで広がりつつある⁴。

⚠️ 放射線療法、腋窩郭清axillary lymph node dissection, ALND腋窩郭清（axillary lymph node dissection, ALND）axillary lymph node dissection, ALND（腋窩郭清）、特定の化学療法レジメンを乳癌全例に一律適用することはない。

⚠️ 免疫療法は「乳癌に効く薬」ではない。 乳癌はもともと免疫学的に冷たい腫瘍とされ、免疫チェックポイント阻害薬immune checkpoint inhibitor (ICI) 免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor (ICI)）immune checkpoint inhibitor (ICI)（免疫チェックポイント阻害薬） が標準治療に入っているのはトリプルネガティブ triple-negative トリプルネガティブ（triple-negative） triple-negative（トリプルネガティブ） の術前補助・進行例におけるペムブロリズマブ pembrolizumab ペムブロリズマブ（pembrolizumab） pembrolizumab（ペムブロリズマブ） ＋化学療法である。PD-L1 CPS、TMB、TILといったバイオマーカー biomarker バイオマーカー（biomarker） biomarker（バイオマーカー） による患者選択は今も検討途上で、サブタイプSubtype サブタイプ（Subtype）Subtype（サブタイプ） を問わず使える治療ではない⁹。

まとめ

• 乳癌の診断は画像＋コア針生検 core needle biopsy コア針生検（core needle biopsy） core needle biopsy（コア針生検） で行い、TNMとER・PR・HER2を必ず評価する。
• DCIS、小葉病変、浸潤癌、炎症性乳癌inflammatory breast cancer 炎症性乳癌（inflammatory breast cancer）inflammatory breast cancer（炎症性乳癌） では病態と局所治療が異なる。
• 手術・放射線の局所療法 local therapy 局所療法（local therapy） local therapy（局所療法） と、内分泌療法endocrine therapy内分泌療法（endocrine therapy）endocrine therapy（内分泌療法）・化学療法・抗HER2療法anti-HER2 therapy 抗HER2療法（anti-HER2 therapy）anti-HER2 therapy（抗HER2療法） などの全身療法 systemic therapy 全身療法（systemic therapy） systemic therapy（全身療法） を病期とサブタイプ Subtype サブタイプ（Subtype） Subtype（サブタイプ） で個別化する。
• サブタイプSubtype サブタイプ（Subtype）Subtype（サブタイプ） の頻度はHR陽性 hormone receptor-positiveHR陽性（hormone receptor-positive） hormone receptor-positive（HR陽性）／HER2陰性が約70%、HER2陽性15〜20%、トリプルネガティブtriple-negative トリプルネガティブ（triple-negative）triple-negative（トリプルネガティブ） 約15%で、予後もこの順に悪くなる³。
• 検診は国で異なるが、平均リスクでは40〜74歳（最適は50〜69歳）のマンモグラフィ mammography マンモグラフィ（mammography） mammography（マンモグラフィ） を年1回または2年ごと⁵、高リスクでは25〜30歳からのMRIを軸に、25歳までのリスク評価を起点として個別化する⁸。