婦人科手術手技（D&C、円錐切除、子宮摘出、子宮鏡）

🧠 全体像：婦人科手術では、子宮腔を採取・排出する子宮頸管 cervical canal (uterine cervix) 子宮頸管（cervical canal (uterine cervix)） cervical canal (uterine cervix)（子宮頸管） 拡張・掻爬curettage掻爬（curettage）curettage（掻爬）、子宮頸部移行帯 transformation zone (prostate: transition zone) 移行帯（transformation zone (prostate: transition zone)） transformation zone (prostate: transition zone)（移行帯） を切除する円錐切除 conization (cone biopsy)円錐切除（conization (cone biopsy)） conization (cone biopsy)（円錐切除）、子宮腔を直視する子宮鏡 hysteroscopy子宮鏡（hysteroscopy） hysteroscopy（子宮鏡）、子宮の範囲を選んで摘出する子宮摘出術 hysterectomy 子宮摘出術（hysterectomy） hysterectomy（子宮摘出術） を、目的と解剖学的切除範囲で区別する。

子宮頸管拡張・掻爬

目的と適応

• 子宮頸管cervical canal (uterine cervix) 子宮頸管（cervical canal (uterine cervix)）cervical canal (uterine cervix)（子宮頸管） を拡張し、吸引または鋭匙 curette 鋭匙（curette） curette（鋭匙） で子宮内容・内膜を採取する。
• 妊娠関連では流産・妊娠組織遺残、胞状奇胎hydatidiform mole胞状奇胎（hydatidiform mole）hydatidiform mole（胞状奇胎）などの子宮内容除去 uterine evacuation 子宮内容除去（uterine evacuation） uterine evacuation（子宮内容除去） に吸引法を用いる。
• 非妊娠時の異常子宮出血 abnormal uterine bleeding, AUB 異常子宮出血（abnormal uterine bleeding, AUB） abnormal uterine bleeding, AUB（異常子宮出血） では内膜組織採取が必要な場合に行うが、外来内膜生検や子宮鏡 hysteroscopy 子宮鏡（hysteroscopy） hysteroscopy（子宮鏡） 下標的生検が優先されることが多い。
• 既知の希望妊娠、活動性骨盤内感染 pelvic infection骨盤内感染（pelvic infection） pelvic infection（骨盤内感染）、重篤な出血傾向 hemorrhagic diathesis 出血傾向（hemorrhagic diathesis） hemorrhagic diathesis（出血傾向） などでは適応・時期を再検討する。

flowchart TD
    A["適応確認・妊娠状態・感染・出血リスク評価"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vaginal examination'>内診</span>・子宮の方向と大きさを<span class='jp-term jp-term-diagram' title='grasp'>把握</span>"]
    B --> C["必要に応じ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cervical ripening'>頸管熟化</span>・麻酔"]
    C --> D["頸管を段階的に拡張"]
    D --> E["吸引または標的採取"]
    E --> F["出血・穿孔・感染を監視"]
    F --> G["病理検体を確認"]

• ラミナリアlaminaria ラミナリア（laminaria）laminaria（ラミナリア） などの浸透圧性拡張材や薬剤で頸管熟化 cervical ripening 頸管熟化（cervical ripening） cervical ripening（頸管熟化） を行う場合がある。
• 合併症は出血、感染、子宮穿孔uterine perforation 子宮穿孔（uterine perforation）uterine perforation（子宮穿孔） （腸管・膀胱損傷を伴いうる）、頸管裂傷、子宮内癒着Asherman syndrome子宮内癒着（Asherman syndrome）Asherman syndrome（子宮内癒着）（Asherman症候群Asherman syndromeAsherman症候群（Asherman syndrome）Asherman syndrome（Asherman症候群））である¹。
• 盲目的な「ざらつき（uterine cry）」を終点 endpoint 終点（endpoint） endpoint（終点） として過度に掻爬 curettage 掻爬（curettage） curettage（掻爬） すると内膜基底層損傷・穿孔の危険がある。

💡 D&Cの遠隔合併症は「次回妊娠の早産」である。 21研究1,853,017人のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） で、流産・人工妊娠中絶induced abortion 人工妊娠中絶（induced abortion）induced abortion（人工妊娠中絶） にD&Cを受けた既往のある女性は次回妊娠での早産が多く、D&Cの回数が増えるほどリスクが上がるという用量反応 dose-response 用量反応（dose-response） dose-response（用量反応） 性が因果関係 bidirectional causal relationship 因果関係（bidirectional causal relationship） bidirectional causal relationship（因果関係） を示唆する。より低侵襲な選択肢（薬物療法・待機的管理expectant management待機的管理（expectant management）expectant management（待機的管理））がある以上、D&Cの適応は慎重に絞るべきとされる¹。

⚠️ 子宮消息子uterine sound 子宮消息子（uterine sound）uterine sound（子宮消息子） 挿入や子宮頸管内掻爬 endocervical curettage, ECC 子宮頸管内掻爬（endocervical curettage, ECC） endocervical curettage, ECC（子宮頸管内掻爬） をすべてのD&C前に必須とする考え方は適切でない。適応に応じ超音波・子宮鏡hysteroscopy 子宮鏡（hysteroscopy）hysteroscopy（子宮鏡） ガイドを活用する。

子宮頸部円錐切除

• 扁平円柱上皮境界squamocolumnar junction, SCJ 扁平円柱上皮境界（squamocolumnar junction, SCJ）squamocolumnar junction, SCJ（扁平円柱上皮境界） を含む移行帯 transformation zone (prostate: transition zone) 移行帯（transformation zone (prostate: transition zone)） transformation zone (prostate: transition zone)（移行帯） と頸管の円錐状組織を切除する。
• 方法はループ式電気外科 electrosurgery 電気外科（electrosurgery） electrosurgery（電気外科） 切除（LEEPLEEP（loop electrosurgical excision procedure）／LLETZ）、コールドナイフ円錐切除cold-knife conisationコールドナイフ円錐切除（cold-knife conisation）cold-knife conisation（コールドナイフ円錐切除）、レーザーなどである。
• 高度扁平上皮内病変（HSILHSIL（high-grade squamous intraepithelial lesion）／CINCIN（cervical intraepithelial neoplasia） 2・3）、腺系病変、浸潤疑い、細胞診・組織診histology 組織診（histology）histology（組織診） 不一致、移行帯transformation zone (prostate: transition zone) 移行帯（transformation zone (prostate: transition zone)）transformation zone (prostate: transition zone)（移行帯） を十分観察できない場合に診断・治療目的で行う。
• 検体では切除断端 surgical margin切除断端（surgical margin） surgical margin（切除断端）、病変深達度 depth of invasion深達度（depth of invasion） depth of invasion（深達度）、浸潤、脈管侵襲lymphovascular invasion 脈管侵襲（lymphovascular invasion）lymphovascular invasion（脈管侵襲） を評価する。
• 合併症は出血、感染、頸管狭窄cervical stenosis頸管狭窄（cervical stenosis）cervical stenosis（頸管狭窄）、将来妊娠での早産リスク上昇である。妊娠中は癌疑いなど利益が上回る場合に限定する。

方法の選択は「再発を抑える力」と「産科的な代償」のトレードオフ trade-off トレードオフ（trade-off） trade-off（トレードオフ） である。ネットワークメタ解析network meta-analysis ネットワークメタ解析（network meta-analysis）network meta-analysis（ネットワークメタ解析） （治療失敗treatment failure 治療失敗（treatment failure）treatment failure（治療失敗） 71研究19,240人、早産29研究68,817人）の推定値は次の通りで、切除が深く広いほど治療失敗 treatment failure 治療失敗（treatment failure） treatment failure（治療失敗） は減るが早産は増える²。

• 焼灼ablation 焼灼（ablation）ablation（焼灼） 法は早産を増やさない一方で治療失敗 treatment failure 治療失敗（treatment failure） treatment failure（治療失敗） が多く、病変全体と移行帯 transformation zone (prostate: transition zone) 移行帯（transformation zone (prostate: transition zone)） transformation zone (prostate: transition zone)（移行帯） が観察でき浸潤・腺病変を疑わない例に限られる。妊孕性希望例でLLETZが標準的に選ばれるのは、この両者のバランスが最もよいためである²。

💡 産科リスクは「方法」より「切除量」で決まる。 71研究6,338,982人のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） では、有害な産科転帰の頻度と重症度は円錐が深いほど増え、焼灼ablation 焼灼（ablation）ablation（焼灼） より切除で高い。CIN患者はもともと早産のベースラインリスクが高い点も併せて説明する³。

💡 CIN 2は自動的に切除ではない。 パンチ生検punch biopsy パンチ生検（punch biopsy）punch biopsy（パンチ生検） CIN 2でも25〜40歳ではLEEP標本の24.9%にCIN 3+が潜在し、25歳未満の7.1%より高い。一方、HPVHPV（human papillomavirus） 16/18陽性かつ細胞診正常、その他のhrHPVhrHPV（high-risk human papillomavirus）陽性かつASC-US／LSILLSIL（low-grade squamous intraepithelial lesion）といった低リスク例では、年齢と妊孕性希望を踏まえた経過観察が選択肢になる⁴。

子宮鏡

子宮頸管cervical canal (uterine cervix) 子宮頸管（cervical canal (uterine cervix)）cervical canal (uterine cervix)（子宮頸管） から内視鏡を挿入し、生理食塩水saline 生理食塩水（saline）saline（生理食塩水） などで子宮腔を展開して直視する。

• 合併症は子宮穿孔 uterine perforation子宮穿孔（uterine perforation） uterine perforation（子宮穿孔）、出血、感染、頸管裂傷、空気・ガス塞栓、灌流液過負荷 overload過負荷（overload） overload（過負荷）・電解質異常である。実測では子宮穿孔uterine perforation 子宮穿孔（uterine perforation）uterine perforation（子宮穿孔） がほぼ1%、手術的surgical 手術的（surgical）surgical（手術的） 子宮鏡 hysteroscopy 子宮鏡（hysteroscopy） hysteroscopy（子宮鏡） での過剰出血が3%、灌流液1〜2 Lの過負荷 overload 過負荷（overload） overload（過負荷） が約5.2%・2 L超が約1%、緊急子宮摘出などの外科的介入が2%で、敗血症・灌流液過負荷 overload 過負荷（overload） overload（過負荷） による死亡は0.1%と稀である⁵。
• 灌流液の流入出量差（不足量）を監視し、設定された限界に達したら中止する。生理食塩水saline 生理食塩水（saline）saline（生理食塩水） では不足量1,000〜2,500 mLで厳重監視、2,500 mL以上で直ちに中止（Grade 1C）、高齢者や心血管・腎疾患などの併存症がある患者では閾値を750 mLへ下げる（Grade 1B）⁶。

💡 子宮鏡hysteroscopy 子宮鏡（hysteroscopy）hysteroscopy（子宮鏡） 合併症の半分以上は機械的損傷である。 頸管拡張時・スコープ挿入時・過度の切除で起こる頸管裂傷と頸部・子宮穿孔uterine perforation 子宮穿孔（uterine perforation）uterine perforation（子宮穿孔） が最多で、筋腫核出myomectomy 筋腫核出（myomectomy）myomectomy（筋腫核出） では筋腫と子宮漿膜の距離 free myometrial margin 距離（free myometrial margin） free myometrial margin（距離） が穿孔リスクの指標になる⁶。

子宮摘出術

切除範囲

アプローチと適応

• 経腟、腹腔鏡・ロボット支援、開腹の各経路がある。良性疾患では実施可能な限り低侵襲経路（経腟・腹腔鏡）を優先し、そのなかでも経腟が第一選択、経腟が適応外・実施困難なら腹腔鏡が開腹より望ましい⁷。
• 経路は腟と子宮の大きさ・形、子宮への到達性、子宮外病変の広がり、併施concomitant (performed together) 併施（concomitant (performed together)）concomitant (performed together)（併施） 術の必要性、術者operator (person performing the procedure) 術者（operator (person performing the procedure)）operator (person performing the procedure)（術者） の訓練・経験・症例数、施設の設備、緊急か予定かで決まる。開腹は依然として一部の症例で重要な選択肢である⁷。
• 適応は症候性筋腫・腺筋症adenomyosis腺筋症（adenomyosis）adenomyosis（腺筋症）・内膜症、治療抵抗性出血、子宮脱uterine prolapse子宮脱（uterine prolapse）uterine prolapse（子宮脱）、悪性・前癌病変precancerous lesion前癌病変（precancerous lesion）precancerous lesion（前癌病変）、重篤な産科出血 obstetric hemorrhage 産科出血（obstetric hemorrhage） obstetric hemorrhage（産科出血） などである。
• 広汎術radical hysterectomy 広汎術（radical hysterectomy）radical hysterectomy（広汎術） は主に選択された子宮頸癌cervical cancer子宮頸癌（cervical cancer）cervical cancer（子宮頸癌）で行い、病期により化学放射線療法 chemoradiotherapy 化学放射線療法（chemoradiotherapy） chemoradiotherapy（化学放射線療法） を選ぶ。
• 卵管・卵巣の切除は子宮摘出と別の意思決定である。閉経後を含め「常に付属器も摘出」とせず、年齢、遺伝性癌リスク、卵巣病変、早発閉経premature menopause 早発閉経（premature menopause）premature menopause（早発閉経） の不利益を個別評価する。

💡 「経腟＞腹腔鏡」の差は近年縮まっている。 ACS NSQIP 2012〜2022年を傾向スコア propensity score 傾向スコア（propensity score） propensity score（傾向スコア） マッチした83,436人（経腟・腹腔鏡各41,718人）の解析では、30日合併症は経腟8.2%・腹腔鏡6.4%といずれも低く、著者らは「経腟が明らかに優先される経路とは言えない」と結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） した⁸。ただし観察研究であり、低侵襲優先・経腟第一選択という現行推奨を覆すものではない。試験の場では従来どおり「良性なら経腟を第一に検討」で答える。

合併症

• 出血、手術部位感染surgical site infection, SSI手術部位感染（surgical site infection, SSI）surgical site infection, SSI（手術部位感染）、尿路感染、静脈血栓塞栓症venous thromboembolism, VTE静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE）venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症）、肺合併症
• 膀胱、尿管、腸管、血管、神経損傷
• 経路に応じ腟断端 vaginal cuff 腟断端（vaginal cuff） vaginal cuff（腟断端） 離開 separation (dehiscence)離開（separation (dehiscence)） separation (dehiscence)（離開）、癒着、慢性疼痛

まとめ

• D&Cは子宮内容除去 uterine evacuation子宮内容除去（uterine evacuation） uterine evacuation（子宮内容除去）・内膜採取、円錐切除conization (cone biopsy) 円錐切除（conization (cone biopsy)）conization (cone biopsy)（円錐切除） は頸部移行帯 transformation zone (prostate: transition zone) 移行帯（transformation zone (prostate: transition zone)） transformation zone (prostate: transition zone)（移行帯） 切除、子宮鏡hysteroscopy 子宮鏡（hysteroscopy）hysteroscopy（子宮鏡） は子宮腔直視、子宮摘出は範囲を選ぶ手術である。
• 異常子宮出血abnormal uterine bleeding, AUB 異常子宮出血（abnormal uterine bleeding, AUB）abnormal uterine bleeding, AUB（異常子宮出血） では盲目的D&Cより、内膜生検や子宮鏡 hysteroscopy 子宮鏡（hysteroscopy） hysteroscopy（子宮鏡） 下標的生検が適することが多い。
• 円錐切除conization (cone biopsy) 円錐切除（conization (cone biopsy)）conization (cone biopsy)（円錐切除） は方法によって治療失敗 treatment failure 治療失敗（treatment failure） treatment failure（治療失敗） と早産のトレードオフ trade-off トレードオフ（trade-off） trade-off（トレードオフ） が変わり、産科リスクは切除の深さに比例して上がる（CKCの早産OR 2.27に対しLLETZは1.37）。
• 子宮鏡hysteroscopy 子宮鏡（hysteroscopy）hysteroscopy（子宮鏡） では灌流液の不足量を数値で管理する（生食で2,500 mL以上は中止、併存疾患comorbidity 併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患） があれば750 mL）。
• 子宮摘出の経路・切除範囲と付属器切除 adnexectomy 付属器切除（adnexectomy） adnexectomy（付属器切除） は、疾患・妊孕性・腫瘍学的必要性・合併症を個別に評価して決める。良性疾患は低侵襲優先・経腟第一選択が原則である。