婦人科手術手技（D&C、円錐切除、子宮摘出、子宮鏡）

🧠 全体像：婦人科手術では、子宮腔を採取・排出する子宮頸管 cervical canal (uterine cervix) 子宮頸管（cervical canal (uterine cervix)） cervical canal (uterine cervix)（子宮頸管） 拡張・掻爬curettage掻爬（curettage）curettage（掻爬）、子宮頸部移行帯 transformation zone (prostate: transition zone) 移行帯（transformation zone (prostate: transition zone)） transformation zone (prostate: transition zone)（移行帯） を切除する円錐切除 conization (cone biopsy)円錐切除（conization (cone biopsy)） conization (cone biopsy)（円錐切除）、子宮腔を直視する子宮鏡 hysteroscopy子宮鏡（hysteroscopy） hysteroscopy（子宮鏡）、子宮の範囲を選んで摘出する子宮摘出術 hysterectomy 子宮摘出術（hysterectomy） hysterectomy（子宮摘出術） を、目的と解剖学的切除 anatomical resection 解剖学的切除（anatomical resection） anatomical resection（解剖学的切除） 範囲で区別する。

子宮頸管拡張・掻爬

目的と適応

• 子宮頸管cervical canal (uterine cervix) 子宮頸管（cervical canal (uterine cervix)）cervical canal (uterine cervix)（子宮頸管） を拡張し、吸引または鋭匙 curette 鋭匙（curette） curette（鋭匙） で子宮内容・内膜を採取する。
• 妊娠関連では流産・妊娠組織遺残、胞状奇胎hydatidiform mole胞状奇胎（hydatidiform mole）hydatidiform mole（胞状奇胎）などの子宮内容除去 uterine evacuation 子宮内容除去（uterine evacuation） uterine evacuation（子宮内容除去） に吸引法を用いる。
• 非妊娠時の異常子宮出血 abnormal uterine bleeding (AUB, dysfunctional uterine bleeding) 異常子宮出血（abnormal uterine bleeding (AUB, dysfunctional uterine bleeding)） abnormal uterine bleeding (AUB, dysfunctional uterine bleeding)（異常子宮出血） では内膜組織採取が必要な場合に行うが、外来内膜生検や子宮鏡 hysteroscopy 子宮鏡（hysteroscopy） hysteroscopy（子宮鏡） 下標的生検 targeted biopsy 標的生検（targeted biopsy） targeted biopsy（標的生検） が優先されることが多い。
• 既知の希望妊娠、活動性骨盤内感染 pelvic infection骨盤内感染（pelvic infection） pelvic infection（骨盤内感染）、重篤な出血傾向 hemorrhagic diathesis 出血傾向（hemorrhagic diathesis） hemorrhagic diathesis（出血傾向） などでは適応・時期を再検討する。

flowchart TD
    A["適応確認・妊娠状態・感染・出血リスク評価"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vaginal examination'>内診</span>・子宮の方向と大きさを<span class='jp-term jp-term-diagram' title='grasp'>把握</span>"]
    B --> C["必要に応じ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cervical ripening'>頸管熟化</span>・麻酔"]
    C --> D["頸管を段階的に拡張"]
    D --> E["吸引または標的採取"]
    E --> F["出血・穿孔・感染を監視"]
    F --> G["病理検体を確認"]

• ラミナリアlaminaria ラミナリア（laminaria）laminaria（ラミナリア） などの浸透圧性拡張材や薬剤で頸管熟化 cervical ripening 頸管熟化（cervical ripening） cervical ripening（頸管熟化） を行う場合がある。
• 合併症は出血、感染、子宮穿孔uterine perforation 子宮穿孔（uterine perforation）uterine perforation（子宮穿孔） （腸管・膀胱損傷を伴いうる）、頸管裂傷、子宮内癒着Asherman syndrome子宮内癒着（Asherman syndrome）Asherman syndrome（子宮内癒着）（Asherman症候群Asherman syndromeAsherman症候群（Asherman syndrome）Asherman syndrome（Asherman症候群））である¹。
• 盲目的な「ざらつき（uterine cry）」を終点 endpoint 終点（endpoint） endpoint（終点） として過度に掻爬 curettage 掻爬（curettage） curettage（掻爬） すると内膜基底層損傷・穿孔の危険がある。

💡 D&Cの遠隔合併症は「次回妊娠の早産」である。 21研究1,853,017人のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） で、流産・人工妊娠中絶induced abortion 人工妊娠中絶（induced abortion）induced abortion（人工妊娠中絶） にD&Cを受けた既往のある女性は次回妊娠での早産が多く、D&Cの回数が増えるほどリスクが上がるという用量反応 dose-response 用量反応（dose-response） dose-response（用量反応） 性が因果関係 bidirectional causal relationship 因果関係（bidirectional causal relationship） bidirectional causal relationship（因果関係） を示唆する。より低侵襲な選択肢（薬物療法・待機的管理expectant management待機的管理（expectant management）expectant management（待機的管理））がある以上、D&Cの適応は慎重に絞るべきとされる¹。

⚠️ 子宮消息子uterine sound 子宮消息子（uterine sound）uterine sound（子宮消息子） 挿入や子宮頸管内掻爬 endocervical curettage, ECC 子宮頸管内掻爬（endocervical curettage, ECC） endocervical curettage, ECC（子宮頸管内掻爬） をすべてのD&C前に必須とする考え方は適切でない。適応に応じ超音波・子宮鏡hysteroscopy 子宮鏡（hysteroscopy）hysteroscopy（子宮鏡） ガイドを活用する。

子宮頸部円錐切除

• 扁平円柱上皮境界squamocolumnar junction, SCJ 扁平円柱上皮境界（squamocolumnar junction, SCJ）squamocolumnar junction, SCJ（扁平円柱上皮境界） を含む移行帯 transformation zone (prostate: transition zone) 移行帯（transformation zone (prostate: transition zone)） transformation zone (prostate: transition zone)（移行帯） と頸管の円錐状組織を切除する。
• 方法はループ式電気外科 electrosurgery 電気外科（electrosurgery） electrosurgery（電気外科） 切除（LEEP／LLETZ）、コールドナイフ円錐切除cold-knife conisationコールドナイフ円錐切除（cold-knife conisation）cold-knife conisation（コールドナイフ円錐切除）、レーザーなどである。
• 高度扁平上皮内病変high-grade squamous intraepithelial lesion 高度扁平上皮内病変（high-grade squamous intraepithelial lesion）high-grade squamous intraepithelial lesion（高度扁平上皮内病変） （HSIL／CIN 2・3）、腺系病変、浸潤疑い、細胞診・組織診histology 組織診（histology）histology（組織診） 不一致、移行帯transformation zone (prostate: transition zone) 移行帯（transformation zone (prostate: transition zone)）transformation zone (prostate: transition zone)（移行帯） を十分観察できない場合に診断・治療目的で行う。
• 検体では切除断端 surgical margin切除断端（surgical margin） surgical margin（切除断端）、病変深達度 depth of invasion深達度（depth of invasion） depth of invasion（深達度）、浸潤、脈管侵襲lymphovascular invasion 脈管侵襲（lymphovascular invasion）lymphovascular invasion（脈管侵襲） を評価する。
• 合併症は出血、感染、頸管狭窄cervical canal stenosis頸管狭窄（cervical canal stenosis）cervical canal stenosis（頸管狭窄）、将来妊娠での早産リスク上昇である。妊娠中は癌疑いなど利益が上回る場合に限定する。

方法の選択は「再発を抑える力」と「産科的な代償」のトレードオフ trade-off トレードオフ（trade-off） trade-off（トレードオフ） である。ネットワークメタ解析network meta-analysis ネットワークメタ解析（network meta-analysis）network meta-analysis（ネットワークメタ解析） （治療失敗treatment failure 治療失敗（treatment failure）treatment failure（治療失敗） 71研究19,240人、早産29研究68,817人）の推定値は次の通りで、切除が深く広いほど治療失敗 treatment failure 治療失敗（treatment failure） treatment failure（治療失敗） は減るが早産は増える²。

• 焼灼ablation 焼灼（ablation）ablation（焼灼） 法は早産を増やさない一方で治療失敗 treatment failure 治療失敗（treatment failure） treatment failure（治療失敗） が多く、病変全体と移行帯 transformation zone (prostate: transition zone) 移行帯（transformation zone (prostate: transition zone)） transformation zone (prostate: transition zone)（移行帯） が観察でき浸潤・腺病変を疑わない例に限られる。妊孕性希望例でLLETZが標準的に選ばれるのは、この両者のバランスが最もよいためである²。

💡 産科リスクは「方法」より「切除量」で決まる。 71研究6,338,982人のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） では、有害な産科転帰の頻度と重症度は円錐が深いほど増え、焼灼ablation 焼灼（ablation）ablation（焼灼） より切除で高い。CIN患者はもともと早産のベースラインリスクが高い点も併せて説明する³。

💡 CIN 2は自動的に切除ではない。 パンチ生検punch biopsy パンチ生検（punch biopsy）punch biopsy（パンチ生検） CIN 2でも25〜40歳ではLEEP標本の24.9%にCIN 3+が潜在し、25歳未満の7.1%より高い。一方、HPV 16/18陽性かつ細胞診正常、その他のhrHPV陽性かつASC-US／LSILといった低リスク例では、年齢と妊孕性希望を踏まえた経過観察が選択肢になる⁴。

子宮鏡

子宮頸管cervical canal (uterine cervix) 子宮頸管（cervical canal (uterine cervix)）cervical canal (uterine cervix)（子宮頸管） から内視鏡を挿入し、生理食塩水saline 生理食塩水（saline）saline（生理食塩水） などで子宮腔を展開して直視する。

• 合併症は子宮穿孔 uterine perforation子宮穿孔（uterine perforation） uterine perforation（子宮穿孔）、出血、感染、頸管裂傷、空気・ガス塞栓、灌流液過負荷 overload過負荷（overload） overload（過負荷）・電解質異常である。実測では子宮穿孔uterine perforation 子宮穿孔（uterine perforation）uterine perforation（子宮穿孔） がほぼ1%、手術的surgical 手術的（surgical）surgical（手術的） 子宮鏡 hysteroscopy 子宮鏡（hysteroscopy） hysteroscopy（子宮鏡） での過剰出血が3%、灌流液1〜2 Lの過負荷 overload 過負荷（overload） overload（過負荷） が約5.2%・2 L超が約1%、緊急子宮摘出などの外科的介入が2%で、敗血症・灌流液過負荷 overload 過負荷（overload） overload（過負荷） による死亡は0.1%と稀である⁵。
• 灌流液の流入出量差（不足量）を監視し、設定された限界に達したら中止する。生理食塩水saline 生理食塩水（saline）saline（生理食塩水） では不足量1,000〜2,500 mLで厳重監視、2,500 mL以上で直ちに中止（Grade 1C）、高齢者や心血管・腎疾患などの併存症がある患者では閾値を750 mLへ下げる（Grade 1B）⁶。

💡 子宮鏡hysteroscopy 子宮鏡（hysteroscopy）hysteroscopy（子宮鏡） 合併症の半分以上は機械的損傷である。 頸管拡張時・スコープ挿入時・過度の切除で起こる頸管裂傷と頸部・子宮穿孔uterine perforation 子宮穿孔（uterine perforation）uterine perforation（子宮穿孔） が最多で、筋腫核出myomectomy 筋腫核出（myomectomy）myomectomy（筋腫核出） では筋腫と子宮漿膜の距離 free myometrial margin 距離（free myometrial margin） free myometrial margin（距離） が穿孔リスクの指標になる⁶。

子宮摘出術

切除範囲

アプローチと適応

• 経腟、腹腔鏡・ロボット支援、開腹の各経路がある。良性疾患では実施可能な限り低侵襲経路（経腟・腹腔鏡）を優先し、そのなかでも経腟が第一選択、経腟が適応外・実施困難なら腹腔鏡が開腹より望ましい⁷。
• 経路は腟と子宮の大きさ・形、子宮への到達性、子宮外病変の広がり、併施concomitant (performed together) 併施（concomitant (performed together)）concomitant (performed together)（併施） 術の必要性、術者operator (person performing the procedure) 術者（operator (person performing the procedure)）operator (person performing the procedure)（術者） の訓練・経験・症例数、施設の設備、緊急か予定かで決まる。開腹は依然として一部の症例で重要な選択肢である⁷。
• 適応は症候性筋腫・腺筋症adenomyosis腺筋症（adenomyosis）adenomyosis（腺筋症）・内膜症、治療抵抗性出血、子宮脱uterine prolapse子宮脱（uterine prolapse）uterine prolapse（子宮脱）、悪性・前癌病変precancerous lesion前癌病変（precancerous lesion）precancerous lesion（前癌病変）、重篤な産科出血 obstetric hemorrhage 産科出血（obstetric hemorrhage） obstetric hemorrhage（産科出血） などである。
• 広汎術radical hysterectomy 広汎術（radical hysterectomy）radical hysterectomy（広汎術） は主に選択された子宮頸癌cervical cancer子宮頸癌（cervical cancer）cervical cancer（子宮頸癌）で行い、病期により化学放射線療法 chemoradiotherapy 化学放射線療法（chemoradiotherapy） chemoradiotherapy（化学放射線療法） を選ぶ。
• 卵管・卵巣の切除は子宮摘出と別の意思決定である。閉経後を含め「常に付属器も摘出」とせず、年齢、遺伝性癌リスク、卵巣病変、早発閉経premature menopause 早発閉経（premature menopause）premature menopause（早発閉経） の不利益を個別評価する。

💡 「経腟＞腹腔鏡」の差は近年縮まっている。 ACS NSQIP 2012〜2022年を傾向スコア propensity score 傾向スコア（propensity score） propensity score（傾向スコア） マッチした83,436人（経腟・腹腔鏡各41,718人）の解析では、30日合併症は経腟8.2%・腹腔鏡6.4%といずれも低く、著者らは「経腟が明らかに優先される経路とは言えない」と結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） した⁸。ただし観察研究であり、低侵襲優先・経腟第一選択という現行推奨を覆すものではない。試験の場では従来どおり「良性なら経腟を第一に検討」で答える。

合併症

• 出血、手術部位感染surgical site infection, SSI手術部位感染（surgical site infection, SSI）surgical site infection, SSI（手術部位感染）、尿路感染、静脈血栓塞栓症venous thromboembolism, VTE静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE）venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症）、肺合併症
• 膀胱、尿管、腸管、血管、神経損傷
• 経路に応じ腟断端 vaginal cuff 腟断端（vaginal cuff） vaginal cuff（腟断端） 離開 separation (dehiscence)離開（separation (dehiscence)） separation (dehiscence)（離開）、癒着、慢性疼痛

まとめ

• D&Cは子宮内容除去 uterine evacuation子宮内容除去（uterine evacuation） uterine evacuation（子宮内容除去）・内膜採取、円錐切除conization (cone biopsy) 円錐切除（conization (cone biopsy)）conization (cone biopsy)（円錐切除） は頸部移行帯 transformation zone (prostate: transition zone) 移行帯（transformation zone (prostate: transition zone)） transformation zone (prostate: transition zone)（移行帯） 切除、子宮鏡hysteroscopy 子宮鏡（hysteroscopy）hysteroscopy（子宮鏡） は子宮腔直視、子宮摘出は範囲を選ぶ手術である。
• 異常子宮出血abnormal uterine bleeding (AUB, dysfunctional uterine bleeding) 異常子宮出血（abnormal uterine bleeding (AUB, dysfunctional uterine bleeding)）abnormal uterine bleeding (AUB, dysfunctional uterine bleeding)（異常子宮出血） では盲目的D&Cより、内膜生検や子宮鏡 hysteroscopy 子宮鏡（hysteroscopy） hysteroscopy（子宮鏡） 下標的生検 targeted biopsy 標的生検（targeted biopsy） targeted biopsy（標的生検） が適することが多い。
• 円錐切除conization (cone biopsy) 円錐切除（conization (cone biopsy)）conization (cone biopsy)（円錐切除） は方法によって治療失敗 treatment failure 治療失敗（treatment failure） treatment failure（治療失敗） と早産のトレードオフ trade-off トレードオフ（trade-off） trade-off（トレードオフ） が変わり、産科リスクは切除の深さに比例して上がる（CKCの早産OR 2.27に対しLLETZは1.37）。
• 子宮鏡hysteroscopy 子宮鏡（hysteroscopy）hysteroscopy（子宮鏡） では灌流液の不足量を数値で管理する（生食で2,500 mL以上は中止、併存疾患comorbidity 併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患） があれば750 mL）。
• 子宮摘出の経路・切除範囲と付属器切除 adnexectomy 付属器切除（adnexectomy） adnexectomy（付属器切除） は、疾患・妊孕性・腫瘍学的必要性・合併症を個別に評価して決める。良性疾患は低侵襲優先・経腟第一選択が原則である。