放射線肺臓炎

🧠 全体像：放射線肺臓炎radiation pneumonitis放射線肺臓炎（radiation pneumonitis）radiation pneumonitis（放射線肺臓炎）は時間軸で二相に分けて理解するのが幹になる——照射後1〜6か月に生じる急性期の「肺臓炎pneumonitis肺臓炎（pneumonitis）pneumonitis（肺臓炎）」と、6か月以降に組織のリモデリング・線維化への移行が始まり¹1年以上経過してから肺線維症pulmonary fibrosis肺線維症（pulmonary fibrosis）pulmonary fibrosis（肺線維症）として顕在化する慢性期²とで、病態も治療方針treatment strategy治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針）も変わる。放射線肺臓炎radiation pneumonitis放射線肺臓炎（radiation pneumonitis）radiation pneumonitis（放射線肺臓炎）は間質性肺疾患interstitial lung disease, ILD間質性肺疾患（interstitial lung disease, ILD）interstitial lung disease, ILD（間質性肺疾患）の分類上、既知の原因による二次性ILDの一つに位置づけられる。発症は線量・照射体積（V20・平均肺線量）に依存するが、⚠️ 照射野irradiation field照射野（irradiation field）irradiation field（照射野）に一致しない陰影が出た場合は器質化肺炎organizing pneumonia器質化肺炎（organizing pneumonia）organizing pneumonia（器質化肺炎）型や放射線リコールradiation recall放射線リコール（radiation recall）radiation recall（放射線リコール）という例外を疑う必要がある。薬剤性肺障害drug-induced lung injury薬剤性肺障害（drug-induced lung injury）drug-induced lung injury（薬剤性肺障害）とは原因が異なる別のノートだが、免疫チェックポイント阻害薬ICI免疫チェックポイント阻害薬（ICI）ICI（免疫チェックポイント阻害薬）併用例では両者が重なり合い鑑別が問題になる。

時間軸で分ける——急性期（肺臓炎）と慢性期（肺線維症）

💡 急性期は「炎症」、慢性期は「線維化」という異なる病態であり、急性期に有効なステロイドは、いったん線維化が完成した慢性期の陰影を元に戻すことはできない。慢性期の管理は進行の抑制と支持療法が中心になる。

flowchart TD
    A["胸部への放射線治療歴"] --> B{"照射後どれくらい経過したか"}
    B -->|"1〜6か月"| C["急性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='radiation pneumonitis'>放射線肺臓炎</span>を疑う"]
    B -->|"6か月以降"| D["慢性期の放射線誘発性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulmonary fibrosis'>肺線維症</span>を疑う"]
    C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='irradiation field'>照射野</span>に一致した陰影か確認"]
    E -->|"一致する"| F["典型的な急性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='radiation pneumonitis'>放射線肺臓炎</span>"]
    E -->|"一致しない"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='organizing pneumonia'>器質化肺炎</span>型・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='radiation recall'>放射線リコール</span>を疑う"]
    F --> H["症状・画像の重症度を評価"]
    G --> H
    H --> I{"症候性か・進行性か"}
    I -->|"はい"| J["全身ステロイドを開始し<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tapering'>漸減</span>"]
    I -->|"いいえ"| K["経過観察"]
    D --> L["進行抑制と支持療法が中心"]

画像所見と換気障害の経過

急性期にはすりガラス影ground-glass opacityすりガラス影（ground-glass opacity）ground-glass opacity（すりガラス影）・びまん性の陰影や肺紋理lung markings肺紋理（lung markings）lung markings（肺紋理）の不明瞭化として現れ、進行するにつれて容積減少volume loss容積減少（volume loss）volume loss（容積減少）を伴うコンソリデーションconsolidationコンソリデーション（consolidation）consolidation（コンソリデーション）・牽引性気管支拡張traction bronchiectasis牽引性気管支拡張（traction bronchiectasis）traction bronchiectasis（牽引性気管支拡張）・瘢痕様変化へ移行する²。

⭐ 典型例では陰影が照射野irradiation field照射野（irradiation field）irradiation field（照射野）に一致して分布する。 放射線散乱や過敏反応により、まれに照射野irradiation field照射野（irradiation field）irradiation field（照射野）の外側にも生じることがあり²、これが前述の「例外」（器質化肺炎organizing pneumonia器質化肺炎（organizing pneumonia）organizing pneumonia（器質化肺炎）型・放射線リコールradiation recall放射線リコール（radiation recall）radiation recall（放射線リコール））と重なる所見になる。

肺機能検査functional test機能検査（functional test）functional test（機能検査）では、線維化の進行に伴いスパイロメトリーspirometryスパイロメトリー（spirometry）spirometry（スパイロメトリー）で拘束性換気障害restrictive ventilatory impairment拘束性換気障害（restrictive ventilatory impairment）restrictive ventilatory impairment（拘束性換気障害）（肺活量vital capacity肺活量（vital capacity）vital capacity（肺活量）低下）・拡散能diffusing capacity (DLCO)拡散能（diffusing capacity (DLCO)）diffusing capacity (DLCO)（拡散能）低下を示すようになる。

線量・照射体積との関係

⭐ V20（20Gy以上を受ける肺容積の割合）と平均肺線量MLD平均肺線量（MLD）MLD（平均肺線量）が、発症リスクを左右する代表的な線量体積因子である。 従来型conventional従来型（conventional）conventional（従来型）の3次元原体照射（3D-CRTcardiac resynchronization therapyCRT（cardiac resynchronization therapy）cardiac resynchronization therapy（CRT））ではV20が35%を超えると放射線肺臓炎radiation pneumonitis放射線肺臓炎（radiation pneumonitis）radiation pneumonitis（放射線肺臓炎）のリスクが上昇し、MLDの上昇はGrade 3以上の重症肺臓炎pneumonitis肺臓炎（pneumonitis）pneumonitis（肺臓炎）と独立に関連する（オッズ比odds ratio, ORオッズ比（odds ratio, OR）odds ratio, OR（オッズ比）1.002）¹。通常分割conventional fractionation通常分割（conventional fractionation）conventional fractionation（通常分割）照射では、肺への線量が18〜20Gyを下回る範囲では放射線誘発性肺障害はまれとされる²。

⚠️ 免疫チェックポイント阻害薬immune checkpoint inhibitor (ICI)免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor (ICI)）immune checkpoint inhibitor (ICI)（免疫チェックポイント阻害薬）との併用でリスクが上がる。 胸部への放射線治療歴はICI関連肺臓炎pneumonitis肺臓炎（pneumonitis）pneumonitis（肺臓炎）への感受性を高め、放射線治療後にPD-1阻害薬を投与すると肺の有害事象が増えることが報告されている¹。化学療法・ICI・抗体薬物複合体antibody-drug conjugate, ADC抗体薬物複合体（antibody-drug conjugate, ADC）antibody-drug conjugate, ADC（抗体薬物複合体）などを組み合わせる集学的multidisciplinary集学的（multidisciplinary）multidisciplinary（集学的）治療では、単独の放射線治療より低い線量でも肺障害が生じうるため、線量体積因子だけでリスクを判断しない²。

例外——照射野に一致しない陰影

⚠️ 放射線肺臓炎radiation pneumonitis放射線肺臓炎（radiation pneumonitis）radiation pneumonitis（放射線肺臓炎）は必ずしも照射野irradiation field照射野（irradiation field）irradiation field（照射野）の内側にとどまらない。 陰影が照射野irradiation field照射野（irradiation field）irradiation field（照射野）を越えて対側肺にまで及ぶ、あるいは照射野irradiation field照射野（irradiation field）irradiation field（照射野）の外側にだけ生じる場合は、器質化肺炎organizing pneumonia器質化肺炎（organizing pneumonia）organizing pneumonia（器質化肺炎）型の放射線関連肺障害（放射線誘発性の遊走性器質化肺炎organizing pneumonia器質化肺炎（organizing pneumonia）organizing pneumonia（器質化肺炎））や、化学療法歴のある患者で以前照射した部位に再び炎症が生じる「放射線リコールradiation recall放射線リコール（radiation recall）radiation recall（放射線リコール）」を鑑別に挙げる。この場合、線量分布と陰影の一致を機械的に前提とせず、薬剤歴・時間経過time course時間経過（time course）time course（時間経過）を合わせて評価する。

治療

急性期で症候性・進行性の放射線肺臓炎radiation pneumonitis放射線肺臓炎（radiation pneumonitis）radiation pneumonitis（放射線肺臓炎）には全身ステロイドを開始し、症状・画像の改善を確認しながら漸減tapering漸減（tapering）tapering（漸減）する。無症候性の軽度の変化まで全例に治療する必要はなく、経過観察でよいことも多い。慢性期の線維化に対しては、進行を止める確立した薬物治療はなく、支持療法（酸素療法oxygen therapy酸素療法（oxygen therapy）oxygen therapy（酸素療法）など）と経過観察が中心になる。

薬剤性肺障害との役割分担

放射線と薬剤はどちらも肺への既知の傷害因子だが、別の原因として扱う。 放射線肺臓炎radiation pneumonitis放射線肺臓炎（radiation pneumonitis）radiation pneumonitis（放射線肺臓炎）は照射歴と時間軸（急性期1〜6か月・慢性期は6か月以降のリモデリングを経て1年以上で線維症として顕在化）を軸に評価し、薬剤性肺障害drug-induced lung injury薬剤性肺障害（drug-induced lung injury）drug-induced lung injury（薬剤性肺障害）は被疑薬culprit (suspected) drug被疑薬（culprit (suspected) drug）culprit (suspected) drug（被疑薬）の薬剤歴とHRCTパターンを軸に評価する。両者が重なるのは、化学放射線療法chemoradiotherapy化学放射線療法（chemoradiotherapy）chemoradiotherapy（化学放射線療法）後にICIによる地固め療法consolidation therapy地固め療法（consolidation therapy）consolidation therapy（地固め療法）を行う肺癌治療などで、放射線治療歴のある患者にICI関連肺臓炎pneumonitis肺臓炎（pneumonitis）pneumonitis（肺臓炎）が上乗せadd-on (incremental benefit)上乗せ（add-on (incremental benefit)）add-on (incremental benefit)（上乗せ）される場面である。どちらが主体かは、症状出現のタイミング（放射線治療直後か、ICI投与後か）と陰影の分布（照射野irradiation field照射野（irradiation field）irradiation field（照射野）に一致するか）で見極める。

まとめ

• 放射線肺臓炎radiation pneumonitis放射線肺臓炎（radiation pneumonitis）radiation pneumonitis（放射線肺臓炎）は時間軸が幹——急性期（1〜6か月、炎症）と、6か月以降にリモデリングが始まり1年以上で線維症として顕在化する慢性期とで病態も治療も異なる。
• 画像は急性期のすりガラス影ground-glass opacityすりガラス影（ground-glass opacity）ground-glass opacity（すりガラス影）から、慢性期の容積減少volume loss容積減少（volume loss）volume loss（容積減少）を伴うコンソリデーションconsolidationコンソリデーション（consolidation）consolidation（コンソリデーション）・牽引性気管支拡張traction bronchiectasis牽引性気管支拡張（traction bronchiectasis）traction bronchiectasis（牽引性気管支拡張）へ移行し、典型例では照射野irradiation field照射野（irradiation field）irradiation field（照射野）に一致して分布する。
• V20（35%が目安）・平均肺線量（MLD）などの線量体積因子が発症リスクを規定する。
• ⚠️ 照射野irradiation field照射野（irradiation field）irradiation field（照射野）に一致しない陰影は、器質化肺炎organizing pneumonia器質化肺炎（organizing pneumonia）organizing pneumonia（器質化肺炎）型の放射線関連肺障害・放射線リコールradiation recall放射線リコール（radiation recall）radiation recall（放射線リコール）を疑う例外である。
• 免疫チェックポイント阻害薬immune checkpoint inhibitor (ICI)免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor (ICI)）immune checkpoint inhibitor (ICI)（免疫チェックポイント阻害薬）との併用でリスクが上がり、多モダリティmodalityモダリティ（modality）modality（モダリティ）治療では低線量low-dose低線量（low-dose）low-dose（低線量）でも肺障害が生じうる。
• 薬剤性肺障害drug-induced lung injury薬剤性肺障害（drug-induced lung injury）drug-induced lung injury（薬剤性肺障害）とは原因（放射線歴 vs 薬剤歴）で区別するが、化学放射線療法chemoradiotherapy化学放射線療法（chemoradiotherapy）chemoradiotherapy（化学放射線療法）後の地固めconsolidation (therapy)地固め（consolidation (therapy)）consolidation (therapy)（地固め）免疫療法など両者が重なる場面では鑑別が必要になる。