急性放射線症候群

🧠 全体像：急性放射線症候群 acute radiation syndrome, ARS 急性放射線症候群（acute radiation syndrome, ARS） acute radiation syndrome, ARS（急性放射線症候群） は、全身が短時間に大線量を浴びたときにだけ起きる病態であり、放射線治療で照射野 irradiation field 照射野（irradiation field） irradiation field（照射野） に生じる放射線皮膚炎radiation dermatitis放射線皮膚炎（radiation dermatitis）radiation dermatitis（放射線皮膚炎）や放射線肺臓炎radiation pneumonitis放射線肺臓炎（radiation pneumonitis）radiation pneumonitis（放射線肺臓炎）とは別の病気である。理解の軸は一本しかない——線量が病型を決める。 どの臓器が最初に音を上げるかは、細胞の分裂速度の順（骨髄＞腸上皮 intestinal epithelium 腸上皮（intestinal epithelium） intestinal epithelium（腸上皮） ＞血管内皮・神経）で決まり、線量が上がるほど「間に合わない臓器」が増えていく。⚠️ そして現場では線量計の値が手に入らないことのほうが多い。 だから症状の時計（嘔吐までの時間）とリンパ球の減り方という2つの臨床指標で線量を読む。この2つを測ることが、初期対応そのものである。

局所・晩期の放射線障害とは分けて考える

⚠️ 急性放射線皮膚症候群cutaneous radiation syndrome 急性放射線皮膚症候群（cutaneous radiation syndrome）cutaneous radiation syndrome（急性放射線皮膚症候群） （紅斑・水疱・湿性落屑moist desquamation湿性落屑（moist desquamation）moist desquamation（湿性落屑）・潰瘍）はここでは扱わない。 全身被曝 radiation exposure 被曝（radiation exposure） radiation exposure（被曝） でも皮膚は同時に傷むが、皮膚の評価とグレード分類 Grading グレード分類（Grading） Grading（グレード分類） は放射線皮膚炎radiation dermatitis放射線皮膚炎（radiation dermatitis）radiation dermatitis（放射線皮膚炎）のノートの領分である。被曝radiation exposure 被曝（radiation exposure）radiation exposure（被曝） 後1〜2日で現れることも、数年を要することもある¹。

⚠️ 単位を混ぜない。 ここで扱う線量はすべて吸収線量absorbed dose 吸収線量（absorbed dose）absorbed dose（吸収線量） のGyである。放射線防護で使う実効線量 effective dose 実効線量（effective dose） effective dose（実効線量） のSvは、目的も対象体積も定義も違う量なので、桁が近くても読み替えない（代表的線量と線量限度）。

線量が病型を決める

線量域は¹、造血型hematopoietic form 造血型（hematopoietic form）hematopoietic form（造血型） のしきい線量 threshold dose しきい線量（threshold dose） threshold dose（しきい線量） は²による。⚠️ 境界の数字は文献によって食い違う。 「造血型hematopoietic form 造血型（hematopoietic form）hematopoietic form（造血型） は何Gyからか」を暗記するより、線量が上がるにつれて造血型 hematopoietic form 造血型（hematopoietic form） hematopoietic form（造血型） に消化管型 gastrointestinal form 消化管型（gastrointestinal form） gastrointestinal form（消化管型） が重なり、さらに神経血管型 neurovascular form 神経血管型（neurovascular form） neurovascular form（神経血管型） が重なるという積み重なりの構造をつかむほうが実用的である。

💡 なぜこの順序なのか。 放射線は分裂中の細胞をもっとも効率よく殺す。骨髄と腸陰窩 intestinal crypt 腸陰窩（intestinal crypt） intestinal crypt（腸陰窩） は体内で最も回転の速い組織で、次に血管内皮が続く。神経細胞そのものは分裂しないため直接には抵抗性が高く、神経血管型neurovascular form 神経血管型（neurovascular form）neurovascular form（神経血管型） で起きているのは主として血管内皮の破綻と脳浮腫である。しきい線量threshold dose しきい線量（threshold dose）threshold dose（しきい線量） が生じる仕組み自体は確定的放射線影響deterministic radiation effect確定的放射線影響（deterministic radiation effect）deterministic radiation effect（確定的放射線影響）の考え方そのものである。

4つの相

時期の区分は¹による。⚠️ 潜伏期の「元気そうな時期」がこの病態のもっとも危険な罠である。 線量が高いほど潜伏期は短く、神経血管型neurovascular form 神経血管型（neurovascular form）neurovascular form（神経血管型） では潜伏期がほぼ消失する。

前駆症状の時計が線量を語る

⭐ 嘔吐までの時間は、その場で使える線量推定である。 被曝radiation exposure 被曝（radiation exposure）radiation exposure（被曝） 後2時間以内に症状が現れる経過は、通常2 Gyを超える重大かつ致死的となりうる被曝 radiation exposure 被曝（radiation exposure） radiation exposure（被曝） を示唆する。10〜20 Gyでは、ほぼ全例で数分以内に前駆症状 prodromal symptoms 前駆症状（prodromal symptoms） prodromal symptoms（前駆症状） が出る¹。

⚠️ 逆に「吐いていないから軽い」とは言い切れない。 心因性psychogenic 心因性（psychogenic）psychogenic（心因性） の嘔吐も起こるうえ、制吐薬antiemetics 制吐薬（antiemetics）antiemetics（制吐薬） をすでに使っていれば時計が読めなくなる。時刻の記録が最重要で、誰が何時に吐いたかを最初に聞き取る。

リンパ球の減り方が線量を測る

⭐ 絶対リンパ球数absolute lymphocyte count 絶対リンパ球数（absolute lymphocyte count）absolute lymphocyte count（絶対リンパ球数） の低下を追うことが、線量評価のもっとも実際的な方法とされている。リンパ球減少動態lymphocyte depletion kinetics リンパ球減少動態（lymphocyte depletion kinetics）lymphocyte depletion kinetics（リンパ球減少動態） は1〜10 Gyの光子等価線量 photon-equivalent dose 光子等価線量（photon-equivalent dose） photon-equivalent dose（光子等価線量） を、およそ2 Gyの分解能で推定できる¹。

⚠️ 24時間以内に絶対リンパ球数 absolute lymphocyte count 絶対リンパ球数（absolute lymphocyte count） absolute lymphocyte count（絶対リンパ球数） が50%低下する経過は、5〜10 Gyという致死的となりうる被曝 radiation exposure 被曝（radiation exposure） radiation exposure（被曝） の特徴である¹。この「減り方」を描くために、被曝radiation exposure 被曝（radiation exposure）radiation exposure（被曝） 直後から4〜6時間ごとの血算を繰り返す必要がある。単回の値では傾きが引けない。

💡 より精密な線量推定は二動原体染色体解析dicentric chromosome assay二動原体染色体解析（dicentric chromosome assay）dicentric chromosome assay（二動原体染色体解析）で行う。 実際の事故例では、この方法で全身ガンマ線 gamma ray ガンマ線（gamma ray） gamma ray（ガンマ線） 量14.5 Gyという推定が得られている²。ただし結果が出るまでに時間がかかるため、初期のトリアージ triage トリアージ（triage） triage（トリアージ） はあくまで臨床所見 clinical signs 臨床所見（clinical signs） clinical signs（臨床所見） とリンパ球動態で回す。

flowchart TD
    A["全身<span class='jp-term jp-term-diagram' title='radiation exposure'>被曝</span>が疑われる患者"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='decontamination'>除染</span>と外傷の安定化を先に行う"]
    B --> C["嘔吐の発現時刻を聞き取る"]
    C --> D["直後から4〜6時間ごとに血算を反復<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='absolute lymphocyte count'>絶対リンパ球数</span>の傾きを描く"]
    D --> E{"2時間以内の嘔吐<br>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='steep (dose gradient)'>急峻</span>なリンパ球低下があるか"}
    E -->|"いいえ"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='low-dose'>低線量</span>と判断し外来で経過観察<br>血算の追跡は続ける"]
    E -->|"はい"| G["2 Gy超の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='radiation exposure'>被曝</span>として入院管理"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='granulocyte colony-stimulating factor'>G-CSF</span>/GM-<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cerebrospinal fluid'>CSF</span>をできるだけ早く開始"]
    G --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='protective (reverse) isolation'>逆隔離</span>・輸血・抗菌薬による支持療法"]
    G --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dicentric chromosome assay'>二動原体染色体解析</span>で線量を確定"]
    J --> K{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gastrointestinal form'>消化管型</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neurovascular form'>神経血管型</span>の徴候があるか"}
    K -->|"あり"| L["致死域として<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intensive care'>集中治療</span>と緩和を並行"]
    K -->|"なし"| M["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hematopoietic form'>造血型</span>として造血回復を待つ"]

治療

造血系を助ける薬は「生存率向上」で承認されている

⭐ フィルグラスチムfilgrastimフィルグラスチム（filgrastim）filgrastim（フィルグラスチム）・ペグフィルグラスチムpegfilgrastimペグフィルグラスチム（pegfilgrastim）pegfilgrastim（ペグフィルグラスチム）・サルグラモスチムsargramostim サルグラモスチム（sargramostim）sargramostim（サルグラモスチム） は、いずれも造血症候群型急性放射線症候群 hematopoietic acute radiation syndrome 造血症候群型急性放射線症候群（hematopoietic acute radiation syndrome） hematopoietic acute radiation syndrome（造血症候群型急性放射線症候群） に対して米国で承認されている³（⚠️ 総説はサルグラモスチム sargramostim サルグラモスチム（sargramostim） sargramostim（サルグラモスチム） を「G-CSFG-CSF（granulocyte colony-stimulating factor）・ペグ化PEGylated ペグ化（PEGylated）PEGylated（ペグ化） G-CSFが使えない緊急時に」という位置づけで記している²）。⚠️ これらは「好中球減少を治す薬」としてではなく、被曝radiation exposure 被曝（radiation exposure）radiation exposure（被曝） 後の生存率 survival 生存率（survival） survival（生存率） を高める適応として承認されている点が特殊である。 サルグラモスチムsargramostimサルグラモスチム（sargramostim）sargramostim（サルグラモスチム）の添付文書は、ヒトを対象とした有効性試験は倫理上・実行上の理由から実施できず、動物実験animal testing 動物実験（animal testing）animal testing（動物実験） とヒトの重症好中球減少のデータに基づいて承認されたと明記している³。

⚠️ サルグラモスチムsargramostim サルグラモスチム（sargramostim）sargramostim（サルグラモスチム） のARS用量だけが体重別（体重40 kg超で7 mcg/kg、15〜40 kgで10 mcg/kg、15 kg未満で12 mcg/kg、1日1回皮下注射）で、他の適応の250 mcg/m²/日という体表面積 body surface area, BSA 体表面積（body surface area, BSA） body surface area, BSA（体表面積） あたりの立て方と混同しない³。用量の詳細と禁忌はサルグラモスチムsargramostimサルグラモスチム（sargramostim）sargramostim（サルグラモスチム）・フィルグラスチムfilgrastimフィルグラスチム（filgrastim）filgrastim（フィルグラスチム）・ペグフィルグラスチムpegfilgrastimペグフィルグラスチム（pegfilgrastim）pegfilgrastim（ペグフィルグラスチム）の各ノートに譲る。

支持療法が生死を分ける

LD50/60（60日以内に半数が死亡する線量）は、受けられる医療で大きく動く¹。

⭐ この表がこの疾患のすべてを言っている。 同じ線量でも、逆隔離protective (reverse) isolation逆隔離（protective (reverse) isolation）protective (reverse) isolation（逆隔離）・輸血・抗菌薬・造血因子hematopoietic growth factor 造血因子（hematopoietic growth factor）hematopoietic growth factor（造血因子） が使えるかどうかで転帰が倍近く変わる。したがって多数傷病者事案 mass casualty incident 多数傷病者事案（mass casualty incident） mass casualty incident（多数傷病者事案） では、どの患者に高度医療を割り当てるかというトリアージ triage トリアージ（triage） triage（トリアージ） 自体が治療行為になる。

そのほか、オンダンセトロンondansetronオンダンセトロン（ondansetron）ondansetron（オンダンセトロン）などによる制吐 antiemesis制吐（antiemesis） antiemesis（制吐）、輸液・電解質補正electrolyte correction電解質補正（electrolyte correction）electrolyte correction（電解質補正）、血小板・赤血球輸血red blood cell transfusion赤血球輸血（red blood cell transfusion）red blood cell transfusion（赤血球輸血）、発熱性好中球減少febrile neutropenia 発熱性好中球減少（febrile neutropenia）febrile neutropenia（発熱性好中球減少） への抗菌薬が並走する。⚠️ 放射性ヨウ素radioactive iodine, RAI 放射性ヨウ素（radioactive iodine, RAI）radioactive iodine, RAI（放射性ヨウ素） の内部被曝 internal exposure 内部被曝（internal exposure） internal exposure（内部被曝） に対するヨウ化カリウムpotassium iodideヨウ化カリウム（potassium iodide）potassium iodide（ヨウ化カリウム）（甲状腺ブロックthyroid blockade甲状腺ブロック（thyroid blockade）thyroid blockade（甲状腺ブロック））は、急性放射線症候群acute radiation syndrome, ARS 急性放射線症候群（acute radiation syndrome, ARS）acute radiation syndrome, ARS（急性放射線症候群） の治療ではない。 同じ災害現場で同時に行われるだけの、目的の異なる別の介入である。

鑑別

• 再生不良性貧血aplastic anemia, AA再生不良性貧血（aplastic anemia, AA）aplastic anemia, AA（再生不良性貧血） — 汎血球減少pancytopenia 汎血球減少（pancytopenia）pancytopenia（汎血球減少） という断面だけを見ると重なるが、本症は被曝radiation exposure 被曝（radiation exposure）radiation exposure（被曝） という一点の出来事から時間軸に沿って進む。被曝radiation exposure 被曝（radiation exposure）radiation exposure（被曝） 歴と嘔吐の時刻、リンパ球の傾きが決め手になる。
• 急性ウイルス性胃腸炎acute viral gastroenteritis急性ウイルス性胃腸炎（acute viral gastroenteritis）acute viral gastroenteritis（急性ウイルス性胃腸炎）・食中毒food poisoning食中毒（food poisoning）food poisoning（食中毒） — 前駆期Prodromal stage 前駆期（Prodromal stage）Prodromal stage（前駆期） の悪心・嘔吐・下痢は非特異的である。同一の場所にいた複数人が同時刻に発症したかを必ず確認する。
• 心因性反応psychogenic reaction心因性反応（psychogenic reaction）psychogenic reaction（心因性反応） — 事故現場では実際の被曝 radiation exposure 被曝（radiation exposure） radiation exposure（被曝） がなくても嘔吐が起こる。だからこそリンパ球動態という客観指標を並行して測る。

まとめ

• 急性放射線症候群acute radiation syndrome, ARS 急性放射線症候群（acute radiation syndrome, ARS）acute radiation syndrome, ARS（急性放射線症候群） は全身の短時間大線量被曝 radiation exposure 被曝（radiation exposure） radiation exposure（被曝） の病態で、放射線治療による局所・晩期の障害とは別物である。皮膚の評価は放射線皮膚炎radiation dermatitis放射線皮膚炎（radiation dermatitis）radiation dermatitis（放射線皮膚炎）に委ねる。
• 線量が病型を決める。造血型hematopoietic form 造血型（hematopoietic form）hematopoietic form（造血型） 2〜3 Gy超（しきい値はおよそ1 Gy）・消化管型gastrointestinal form 消化管型（gastrointestinal form）gastrointestinal form（消化管型） 5〜12 Gy・神経血管型neurovascular form 神経血管型（neurovascular form）neurovascular form（神経血管型） 10〜20 Gyで、上の線量域は下を含んだうえで重なっていく。
• 経過は前駆期Prodromal stage 前駆期（Prodromal stage）Prodromal stage（前駆期） （0〜2日）→潜伏期（2〜20日）→発症期 manifest illness phase 発症期（manifest illness phase） manifest illness phase（発症期） （21〜60日）→回復または死亡。⚠️ 潜伏期の「元気そうな時期」で帰宅させない。
• 線量計が無くても線量は読める。2時間以内の嘔吐は2 Gy超を示唆し、24時間以内にリンパ球が50%減る経過は5〜10 Gyを示唆する。血算は単回でなく反復して傾きを見る。
• G-CSF/GM-CSFCSF（cerebrospinal fluid）製剤は被曝radiation exposure 被曝（radiation exposure）radiation exposure（被曝） 後の生存率 survival 生存率（survival） survival（生存率） 向上という適応で承認されている（ヒト試験ではなく動物実験 animal testing 動物実験（animal testing） animal testing（動物実験） に基づく承認）。2 Gy超の被曝 radiation exposure 被曝（radiation exposure） radiation exposure（被曝） が疑われたらできるだけ早く始める。
• LD50/60は支持療法なしで約3.5〜4.0 Gy、抗菌薬と支持療法で4.5〜7 Gy、集中治療intensive care 集中治療（intensive care）intensive care（集中治療） と造血細胞移植 hematopoietic cell transplantation 造血細胞移植（hematopoietic cell transplantation） hematopoietic cell transplantation（造血細胞移植） まで届けば7〜9 Gy。支持療法の質がそのまま生存線量を押し上げる。