前立腺癌・膀胱癌の外科治療と薬物療法

🧠 全体像：前立腺癌はリスク分類と期待余命 life expectancy 期待余命（life expectancy） life expectancy（期待余命） に応じて監視・局所治療・全身治療を選び、進行例ではアンドロゲン除去療法 androgen deprivation therapy, ADT アンドロゲン除去療法（androgen deprivation therapy, ADT） androgen deprivation therapy, ADT（アンドロゲン除去療法） を治療の土台とする。膀胱癌bladder cancer膀胱癌（bladder cancer）bladder cancer（膀胱癌）は筋層非浸潤性 non-muscle-invasive (NMIBC) 筋層非浸潤性（non-muscle-invasive (NMIBC)） non-muscle-invasive (NMIBC)（筋層非浸潤性） と筋層浸潤性 muscle-invasive (MIBC) 筋層浸潤性（muscle-invasive (MIBC)） muscle-invasive (MIBC)（筋層浸潤性） で方針が分かれ、経尿道的切除transurethral resection (TUR)経尿道的切除（transurethral resection (TUR)）transurethral resection (TUR)（経尿道的切除）、膀胱内注入intravesical instillation膀胱内注入（intravesical instillation）intravesical instillation（膀胱内注入）、膀胱全摘cystectomy 膀胱全摘（cystectomy）cystectomy（膀胱全摘） または集学的 multidisciplinary 集学的（multidisciplinary） multidisciplinary（集学的） 膀胱温存療法 bladder preservation 膀胱温存療法（bladder preservation） bladder preservation（膀胱温存療法） を組み合わせる。

前立腺癌

局所病変の治療

低リスク前立腺癌、および選択されたfavourable intermediate-riskでは、積極的監視active surveillance 積極的監視（active surveillance）active surveillance（積極的監視） が推奨される管理である。¹² 高リスク例の局所治療の選び方は画一的ではなく、有害事象と患者の希望を踏まえた共有意思決定 shared decision-making 共有意思決定（shared decision-making） shared decision-making（共有意思決定） で決める。

根治的前立腺全摘除術radical prostatectomy 根治的前立腺全摘除術（radical prostatectomy）radical prostatectomy（根治的前立腺全摘除術） では前立腺と精嚢 seminal vesicle 精嚢（seminal vesicle） seminal vesicle（精嚢） を切除し、必要に応じ骨盤リンパ節郭清 parailiac lymphadenectomy 骨盤リンパ節郭清（parailiac lymphadenectomy） parailiac lymphadenectomy（骨盤リンパ節郭清） を行う。開腹、腹腔鏡、ロボット支援手術robot-assisted surgery ロボット支援手術（robot-assisted surgery）robot-assisted surgery（ロボット支援手術） があり、合併症は尿失禁、勃起障害erectile dysfunction勃起障害（erectile dysfunction）erectile dysfunction（勃起障害）、膀胱尿道吻合部狭窄 anastomotic stricture吻合部狭窄（anastomotic stricture） anastomotic stricture（吻合部狭窄）、出血、感染、まれな直腸損傷である。

進行癌の薬物療法

flowchart TD
  A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='metastatic prostate cancer'>転移性前立腺癌</span>"] --> B["ADT：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gonadotropin-releasing hormone'>GnRH</span>作動薬/拮抗薬または精巣摘除"]
  B --> C["転移性去勢感受性癌（mHSPC）"]
  C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='androgen receptor pathway inhibitor, ARPI'>アンドロゲン受容体経路阻害薬</span>（ARPI）または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='docetaxel'>ドセタキセル</span>を併用"]
  D --> E["進行時：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='castration-resistant prostate cancer (CRPC)'>去勢抵抗性前立腺癌</span>（CRPC）"]
  E --> F["既治療・症状・遺伝子異常に応じARPI、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='taxanes'>タキサン</span>、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='PARP inhibitor'>PARP阻害薬</span>、放射性リガンド等"]

• ADTにはGnRHGnRH（gonadotropin-releasing hormone）作動薬（leuprorelin、goserelinなど）、GnRH拮抗薬（degarelixなど）、両側精巣摘除術 orchiectomy 精巣摘除術（orchiectomy） orchiectomy（精巣摘除術） がある。作動薬開始時には一過性の腫瘍フレア tumor flare 腫瘍フレア（tumor flare） tumor flare（腫瘍フレア） に注意する。
• 旧来の抗アンドロゲン単剤やADT単独は、治療強化に耐え得る転移性去勢感受性癌の標準ではない。現行治療はADTにARPIまたはドセタキセルdocetaxelドセタキセル（docetaxel）docetaxel（ドセタキセル）を併用し、適格例では三剤療法 triplet therapy (three-drug combination) 三剤療法（triplet therapy (three-drug combination)） triplet therapy (three-drug combination)（三剤療法） も検討する。
• 去勢抵抗性castration-resistant 去勢抵抗性（castration-resistant）castration-resistant（去勢抵抗性） になってもADTは中止せず継続する。既治療歴と分子所見で次を選び、BRCA1/2異常ではPARP阻害薬 PARP inhibitor PARP阻害薬（PARP inhibitor） PARP inhibitor（PARP阻害薬） （ARPI未治療ならARPI併用、ARPI後なら単剤）、ARPIとドセタキセル docetaxel ドセタキセル（docetaxel） docetaxel（ドセタキセル） の後には177Lu-PSMA-617PSMA-617（PSMA-targeting ligand 617 (vipivotide tetraxetan)）またはカバジタキセル cabazitaxelカバジタキセル（cabazitaxel） cabazitaxel（カバジタキセル）、症候性の骨限局病変 localized disease 限局病変（localized disease） localized disease（限局病変） にはradium-223を用いる。MSI-high/dMMRの一部でペムブロリズマブ pembrolizumab ペムブロリズマブ（pembrolizumab） pembrolizumab（ペムブロリズマブ） が有効である。³
• ADTの有害事象は性機能低下 sexual dysfunction性機能低下（sexual dysfunction） sexual dysfunction（性機能低下）、ほてりhot flushほてり（hot flush）hot flush（ほてり）、体重増加、抑うつ、骨量減少osteopenia骨量減少（osteopenia）osteopenia（骨量減少）、糖脂質glycolipid 糖脂質（glycolipid）glycolipid（糖脂質） 代謝異常、心血管リスクであり、骨・代謝・心血管管理を並行する。骨転移bone metastasis 骨転移（bone metastasis）bone metastasis（骨転移） のあるmCRPCでは骨保護薬を併用する。³

膀胱癌

病期別の局所治療

高grade・高リスクNMIBCでは、TURBT後の再発と進行を抑える標準治療が膀胱内BCGである。⁴ 高リスクには1〜3年のBCG維持を行い、進行リスクが極めて高い例やBCG不応例では根治的膀胱全摘 cystectomy 膀胱全摘（cystectomy） cystectomy（膀胱全摘） を検討する。⁵

NMIBCは再発しやすいため、尿細胞診urine cytology 尿細胞診（urine cytology）urine cytology（尿細胞診） と膀胱鏡 cystoscopy (cystoscope) 膀胱鏡（cystoscopy (cystoscope)） cystoscopy (cystoscope)（膀胱鏡） をリスク別間隔で継続する。MIBCの膀胱全摘 cystectomy 膀胱全摘（cystectomy） cystectomy（膀胱全摘） 後は出血、創感染、縫合不全anastomotic leak縫合不全（anastomotic leak）anastomotic leak（縫合不全）、骨盤膿瘍、腎盂腎炎、敗血症、尿路変向urinary diversion 尿路変向（urinary diversion）urinary diversion（尿路変向） 関連合 association 連合（association） association（連合） 併症に注意する。

尿路変向

全身治療の更新点

• シスプラチン適格性は腎機能だけでなく、全身状態、聴力、末梢神経障害、心機能を総合して判断する。
• GC（gemcitabine＋cisplatin）とdose-dense MVACは代表的シスプラチン併用療法である。
• 周術期（非転移性MIBC）と転移性尿路上皮癌 urothelial carcinoma 尿路上皮癌（urothelial carcinoma） urothelial carcinoma（尿路上皮癌） は分けて整理する。周術期では膀胱全摘 cystectomy 膀胱全摘（cystectomy） cystectomy（膀胱全摘） 後の高リスク例に術後ニボルマブ nivolumabニボルマブ（nivolumab） nivolumab（ニボルマブ）・ペムブロリズマブpembrolizumab ペムブロリズマブ（pembrolizumab）pembrolizumab（ペムブロリズマブ） が無病生存を改善し、周術期durvalumabをgemcitabine/cisplatinに併用したNIAGARA試験で無イベント生存 event-free survival 無イベント生存（event-free survival） event-free survival（無イベント生存） と全生存 overall survival (OS) 全生存（overall survival (OS)） overall survival (OS)（全生存） が改善した。シスプラチン不適格 ineligible 不適格（ineligible） ineligible（不適格） 例への術前免疫療法・抗体薬物複合体antibody-drug conjugate, ADC 抗体薬物複合体（antibody-drug conjugate, ADC）antibody-drug conjugate, ADC（抗体薬物複合体） はまだ発展途上である。⁶
• 転移性では、一次プラチナ併用化学療法 combination chemotherapy 併用化学療法（combination chemotherapy） combination chemotherapy（併用化学療法） で増悪しなかった患者へのアベルマブavelumabアベルマブ（avelumab）avelumab（アベルマブ）維持療法が全生存 overall survival (OS) 全生存（overall survival (OS)） overall survival (OS)（全生存） を延長し（21.4か月対14.3か月）、確立した戦略である。⁷ 未治療の局所進行・転移例では、enfortumab vedotin＋ペムブロリズマブ pembrolizumab ペムブロリズマブ（pembrolizumab） pembrolizumab（ペムブロリズマブ） がプラチナ併用化学療法 combination chemotherapy 併用化学療法（combination chemotherapy） combination chemotherapy（併用化学療法） より無増悪生存・全生存overall survival (OS) 全生存（overall survival (OS)）overall survival (OS)（全生存） とも優れていた。⁸
• シスプラチン不適格 ineligible 不適格（ineligible） ineligible（不適格） 時の5-FU5-FU（5-fluorouracil）またはmitomycin C、免疫療法薬の固定的 fixed 固定的（fixed） fixed（固定的） な一次・二次選択は歴史的記述である。承認状況は変化し続けるため、実際の選択は最新ガイドラインに沿う。

まとめ

• 前立腺癌は監視、局所根治、ADTを土台とする治療強化をリスクと病期で選ぶ。
• 膀胱癌bladder cancer 膀胱癌（bladder cancer）bladder cancer（膀胱癌） はNMIBCではTURBT＋膀胱内治療、MIBCでは術前化学療法 neoadjuvant chemotherapy 術前化学療法（neoadjuvant chemotherapy） neoadjuvant chemotherapy（術前化学療法） ＋膀胱全摘 cystectomy 膀胱全摘（cystectomy） cystectomy（膀胱全摘） または集学的 multidisciplinary 集学的（multidisciplinary） multidisciplinary（集学的） 膀胱温存が軸となる。
• 古い固定レジメンではなく、適格性、分子所見、既治療、患者希望を多職種で統合する。