前立腺・膀胱腫瘍の放射線治療

🧠 全体像：前立腺癌では放射線治療が手術と並ぶ根治選択肢で、リスクに応じ照射範囲・分割・アンドロゲン遮断療法androgen deprivation therapy (ADT) アンドロゲン遮断療法（androgen deprivation therapy (ADT)）androgen deprivation therapy (ADT)（アンドロゲン遮断療法） （androgen deprivation therapy：ADT）を調整する。膀胱癌bladder cancer膀胱癌（bladder cancer）bladder cancer（膀胱癌）では、筋層浸潤癌の膀胱温存三者併用療法 trimodality therapy, TMT 膀胱温存三者併用療法（trimodality therapy, TMT） trimodality therapy, TMT（膀胱温存三者併用療法） が放射線治療の主役である。

前立腺癌の外部照射

IMRT/VMATと画像誘導放射線治療 image-guided radiation therapy, IGRT 画像誘導放射線治療（image-guided radiation therapy, IGRT） image-guided radiation therapy, IGRT（画像誘導放射線治療） で前立腺へ線量を集中し、直腸・膀胱を保護する。従来分割conventional fractionation 従来分割（conventional fractionation）conventional fractionation（従来分割） のほか、中等度寡分割照射moderate hypofractionation 中等度寡分割照射（moderate hypofractionation）moderate hypofractionation（中等度寡分割照射） は多くの限局癌で標準選択肢である。超寡分割 hypofractionation寡分割（hypofractionation） hypofractionation（寡分割）/SBRTは条件付き推奨で、低〜中間リスク intermediate risk (PE) 中間リスク（intermediate risk (PE)） intermediate risk (PE)（中間リスク） で従来・中等度寡分割 hypofractionation 寡分割（hypofractionation） hypofractionation（寡分割） への非劣性 non-inferiority 非劣性（non-inferiority） non-inferiority（非劣性） が示されている一方、高リスクでの標準化はまだ不十分である。¹²

固定的fixed 固定的（fixed）fixed（固定的） に「78〜80 Gyを6〜8週」と覚えるのではなく、分割法fractionation regimen 分割法（fractionation regimen）fractionation regimen（分割法） ごとの生物学的線量と臓器制約 Limitations 制約（Limitations） Limitations（制約） を理解する。ADT期間はリスクに応じて決め、低リスクでは併用せず、中間リスクintermediate risk (PE) 中間リスク（intermediate risk (PE)）intermediate risk (PE)（中間リスク） で4〜6か月、高リスク・局所進行で2〜3年を目安とする。cT3-4・ISUP grade 4以上・PSAPSA（prostate-specific antigen） 40 ng/mL以上といった高リスク因子が2つ以上、またはcN1では、3年のADTに2年のアビラテロン abiraterone アビラテロン（abiraterone） abiraterone（アビラテロン） を追加する。³ ただしSBRTや小線源boostに併用するADTの最適期間は、従来・中等度寡分割 hypofractionation 寡分割（hypofractionation） hypofractionation（寡分割） のエビデンスからの外挿にとどまる。

前立腺小線源治療

• 低線量率low-dose-rate, LDR 低線量率（low-dose-rate, LDR）low-dose-rate, LDR（低線量率） ：I-125などのseedを永久留置 permanent implantation永久留置（permanent implantation） permanent implantation（永久留置）
• 高線量率high-dose-rate, HDR 高線量率（high-dose-rate, HDR）high-dose-rate, HDR（高線量率） ：経会陰catheterへIr-192線源を一時的に挿入

低・中間リスクintermediate risk (PE) 中間リスク（intermediate risk (PE)）intermediate risk (PE)（中間リスク） の単独治療、または高リスクの外部照射 external beam radiation therapy, EBRT 外部照射（external beam radiation therapy, EBRT） external beam radiation therapy, EBRT（外部照射） boostとして用いる。前立腺体積、排尿障害voiding dysfunction排尿障害（voiding dysfunction）voiding dysfunction（排尿障害）、経尿道的切除transurethral resection (TUR) 経尿道的切除（transurethral resection (TUR)）transurethral resection (TUR)（経尿道的切除） 歴、麻酔適応を評価し、旧来の「60 cc未満」という単一閾値だけで決めない。

前立腺照射の有害事象

分割法fractionation regimen 分割法（fractionation regimen）fractionation regimen（分割法） で毒性プロファイルは少し異なる。SBRTでは5年の晩期grade 2以上の泌尿生殖器毒性が従来・中等度寡分割 hypofractionation 寡分割（hypofractionation） hypofractionation（寡分割） より高かった（26.9%対18.3%）。²

膀胱癌の放射線治療

筋層非浸潤性膀胱癌non-muscle-invasive bladder cancer (NMIBC) 筋層非浸潤性膀胱癌（non-muscle-invasive bladder cancer (NMIBC)）non-muscle-invasive bladder cancer (NMIBC)（筋層非浸潤性膀胱癌） の標準はTURBT後の膀胱内注入 intravesical instillation 膀胱内注入（intravesical instillation） intravesical instillation（膀胱内注入） 療法やリスク別手術であり、表在癌再発へ放射線治療をroutineに行わない。

筋層浸潤性膀胱癌muscle-invasive bladder cancer (MIBC) 筋層浸潤性膀胱癌（muscle-invasive bladder cancer (MIBC)）muscle-invasive bladder cancer (MIBC)（筋層浸潤性膀胱癌） では、根治的膀胱摘除の代替として適切な患者に膀胱温存三者併用療法 trimodality therapy, TMT 膀胱温存三者併用療法（trimodality therapy, TMT） trimodality therapy, TMT（膀胱温存三者併用療法） を行う。TMTの本体は最大限のTURBTに続く同時化学放射線療法chemoradiotherapy 化学放射線療法（chemoradiotherapy）chemoradiotherapy（化学放射線療法） であり、照射のあとで化学療法を行うわけではない。⁴

flowchart TD
    A["選択されたMIBC"] --> B["最大限のTURBT"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='concurrent chemoradiotherapy, CRT'>同時化学放射線療法</span><br>膀胱<span class='jp-term jp-term-diagram' title='external beam radiation therapy, EBRT'>外部照射</span>と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='radiosensitization'>放射線増感</span>化学療法を同時に行う"]
    C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cystoscopy (cystoscope)'>膀胱鏡</span>・画像で厳格追跡"]
    E --> F{"筋層浸潤再発"}
    F -->|"なし"| G["膀胱温存"]
    F -->|"あり"| H["救済<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cystectomy'>膀胱全摘</span>を検討"]

放射線増感薬radiosensitizer 放射線増感薬（radiosensitizer）radiosensitizer（放射線増感薬） にはシスプラチン、5-FU5-FU（5-fluorouracil）＋mitomycin C、gemcitabineなどがある。良好なTMT候補は、完全に近いTURBTが可能、広範CISや水腎症が乏しい、膀胱機能が保たれ、厳格な追跡と救済手術 salvage surgery 救済手術（salvage surgery） salvage surgery（救済手術） を受けられる患者である。選択された患者では、TMTは単なる「手術不能時の低成功率治療」ではなく、根治的膀胱温存選択肢である。7 cm未満の単発腫瘍、水腎症なしまたは片側のみ、広範・多発CISなしという条件を満たすcT2-T4N0M0では、TMTの5年無転移生存が根治的膀胱全摘 cystectomy 膀胱全摘（cystectomy） cystectomy（膀胱全摘） と同等であった。⁴

緩和照射は血尿、骨盤痛pelvic pain骨盤痛（pelvic pain）pelvic pain（骨盤痛）、尿路閉塞の軽減に有用である。

まとめ

• 前立腺癌はIMRT/IGRT、寡分割hypofractionation寡分割（hypofractionation）hypofractionation（寡分割）、小線源治療brachytherapy小線源治療（brachytherapy）brachytherapy（小線源治療）、ADTをリスク別に組み合わせる。
• NMIBC再発へのroutine放射線治療は行わない。
• MIBCのTMTは最大限TURBT＋同時化学放射線療法 concurrent chemoradiotherapy, CRT 同時化学放射線療法（concurrent chemoradiotherapy, CRT） concurrent chemoradiotherapy, CRT（同時化学放射線療法） ＋厳格追跡からなる根治的膀胱温存治療である。