市中肺炎

🧠 全体像：市中肺炎 community-acquired pneumonia, CAP 市中肺炎（community-acquired pneumonia, CAP） community-acquired pneumonia, CAP（市中肺炎） は、市中で発症した肺実質感染である。症状だけで「典型・非典型」を当てるのではなく、新規肺浸潤影pulmonary infiltrate肺浸潤影（pulmonary infiltrate）pulmonary infiltrate（肺浸潤影）、酸素化、重症度、宿主因子host 宿主因子（host）host（宿主因子） から診断・治療場所・抗菌薬を決める。¹

病原体

「典型肺炎は肺炎球菌」「非典型像はMycoplasma」と症状だけで分ける精度は低い。経験治療は重症度と疫学に基づく。

病態と病理

flowchart TD
  A["微生物の吸入・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='microaspiration'>微小誤嚥</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alveolar macrophages'>肺胞マクロファージ</span>の防御を突破"]
  B --> C["好中球流入と肺胞内滲出"]
  C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alveolar consolidation'>肺胞性浸潤影</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='crackles (lung); crepitus (joint)'>捻髪音</span>"]
  C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='V/Q mismatch'>換気血流不均衡</span>・低酸素血症"]
  C --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pleurisy'>胸膜炎</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='parapneumonic effusion'>傍肺炎性胸水</span>"]
  D --> G["治療後に器質化・吸収"]

大葉性肺炎lobar pneumonia 大葉性肺炎（lobar pneumonia）lobar pneumonia（大葉性肺炎） では充血、赤色肝変red hepatization赤色肝変（red hepatization）red hepatization（赤色肝変）、灰白色肝変、融解という古典的病期をたどり得るが、実臨床では抗菌薬、宿主、病原体により混在する。気管支肺炎Bronchopneumonia 気管支肺炎（Bronchopneumonia）Bronchopneumonia（気管支肺炎） は細気管支周囲 peribronchiolar 細気管支周囲（peribronchiolar） peribronchiolar（細気管支周囲） に斑状病変を形成する。

診断

必要な組合せ

• 新規の咳、喀痰、呼吸困難、胸膜痛pleuritic pain胸膜痛（pleuritic pain）pleuritic pain（胸膜痛）、発熱など
• 頻呼吸、低酸素血症、局所性localized 局所性（localized）localized（局所性） 副雑音 adventitious (lung) sounds副雑音（adventitious (lung) sounds） adventitious (lung) sounds（副雑音）・気管支呼吸音bronchial breathing気管支呼吸音（bronchial breathing）bronchial breathing（気管支呼吸音）
• 胸部X線またはCTCT（computed tomography）で新規浸潤影

熟練者と設備があれば肺超音波 lung ultrasound 肺超音波（lung ultrasound） lung ultrasound（肺超音波） も胸部X線の代替になり得る。高齢者では発熱・咳が乏しく、せん妄、転倒、食欲低下だけのことがある。

微生物検査

プロカルシトニンprocalcitonin, PCT プロカルシトニン（procalcitonin, PCT）procalcitonin, PCT（プロカルシトニン） 低値だけを根拠に、画像で確認されたCAPの初期抗菌薬を中止しない。ウイルス陽性でも細菌重複感染 bacterial coinfection 細菌重複感染（bacterial coinfection） bacterial coinfection（細菌重複感染） はあり得るため、宿主・重症度・画像・炎症所見を統合する。

重症度

CURB-65

CURB-65CURB-65（Confusion, Urea, Respiratory rate, Blood pressure, age 65 score）は死亡リスクの簡便な層別化で、0〜1点なら外来、2点なら入院検討、3点以上なら重症評価という目安になる。ただし、PSIPSI（Pneumonia Severity Index）とCURB-65はいずれも補助ツールであり、酸素化、併存症、経口摂取、社会的social 社会的（social）social（社会的） 支援と臨床判断を置き換えない。¹

重症CAP

人工呼吸管理mechanical ventilation 人工呼吸管理（mechanical ventilation）mechanical ventilation（人工呼吸管理） または昇圧薬 vasopressor 昇圧薬（vasopressor） vasopressor（昇圧薬） を要する敗血症性ショック septic shock 敗血症性ショック（septic shock） septic shock（敗血症性ショック） は主要基準である。主要基準がなくても、呼吸数30/分以上、PaO2/FiO2PaO2/FiO2（PaO2/FiO2 ratio）比250以下、多葉浸潤multilobar infiltrates多葉浸潤（multilobar infiltrates）multilobar infiltrates（多葉浸潤）、意識障害、尿毒症uremia尿毒症（uremia）uremia（尿毒症）、白血球減少Leukopenia白血球減少（Leukopenia）Leukopenia（白血球減少）、血小板減少、低体温、積極的輸液を要する低血圧のうち3項目以上なら重症CAPを考える。

経験的治療

地域の耐性率、アレルギー、腎肝機能、直近培養で調整する。

• MRSAカバーは、既往培養陽性、直近入院・静注抗菌薬IV antibiotics 静注抗菌薬（IV antibiotics）IV antibiotics（静注抗菌薬） と地域リスクなど妥当な危険因子がある場合にバンコマイシンまたはリネゾリドを追加する。
• 緑膿菌カバーも既往分離、構造的肺疾患structural lung disease構造的肺疾患（structural lung disease）structural lung disease（構造的肺疾患）、最近の医療曝露と局所データに基づく。
• 「医療・介護関連肺炎」という分類だけで広域薬 broad-spectrum agent 広域薬（broad-spectrum agent） broad-spectrum agent（広域薬） を自動的に選ばない。
• 誤嚥性肺炎aspiration pneumonia 誤嚥性肺炎（aspiration pneumonia）aspiration pneumonia（誤嚥性肺炎） で肺膿瘍 lung abscess肺膿瘍（lung abscess） lung abscess（肺膿瘍）・膿胸empyema 膿胸（empyema）empyema（膿胸） を疑わない限り、標準CAP治療へ嫌気性菌薬を一律追加しない。
• インフルエンザ陽性CAPでは、入院例を中心に発症48時間を超えていてもオセルタミビル oseltamivir オセルタミビル（oseltamivir） oseltamivir（オセルタミビル） などを開始する。

治療期間と再評価

臨床的安定clinical stability 臨床的安定（clinical stability）clinical stability（臨床的安定） は体温、心拍、呼吸数、血圧、酸素化、経口摂取、意識で評価する。

• 臨床的に安定した外来・非ICUICU（intensive care unit）の成人CAPでは、少なくとも3日を確保した3〜5日の短期治療も選択できる。²
• 重症CAPでは短期化の根拠が弱く、安定化後も少なくとも5日以上とし、病原体・反応・合併症で延長する。
• S. aureus、緑膿菌、レジオネラLegionellaレジオネラ（Legionella）Legionella（レジオネラ）、壊死性肺炎necrotizing pneumonia壊死性肺炎（necrotizing pneumonia）necrotizing pneumonia（壊死性肺炎）、膿瘍、膿胸empyema膿胸（empyema）empyema（膿胸）、菌血症性遠隔感染では延長する。
• 48〜72時間で改善しなければ、耐性菌、膿胸empyema膿胸（empyema）empyema（膿胸）・膿瘍、閉塞性病変obstructive lesions閉塞性病変（obstructive lesions）obstructive lesions（閉塞性病変）、肺塞栓、心不全、非感染性non-infectious 非感染性（non-infectious）non-infectious（非感染性） 肺炎を再評価する。

副腎皮質ステロイド

• 非重症CAPでは全身性ステロイドをルーチン使用しない。
• 重症CAPの選択患者では、インフルエンザ肺炎などの除外と禁忌を確認し、早期ヒドロコルチゾン hydrocortisone ヒドロコルチゾン（hydrocortisone） hydrocortisone（ヒドロコルチゾン） を検討できる。利益は全ステロイドに共通するクラス効果 class effect クラス効果（class effect） class effect（クラス効果） として確立したわけではない。³
• COPD・喘息増悪asthma exacerbation 喘息増悪（asthma exacerbation）asthma exacerbation（喘息増悪） や難治性ショック refractory shock 難治性ショック（refractory shock） refractory shock（難治性ショック） など別の適応は独立して判断する。

合併症

予防

肺炎球菌、インフルエンザ、COVID-19COVID-19（coronavirus disease 2019）などの推奨ワクチン、禁煙、嚥下評価swallowing assessment嚥下評価（swallowing assessment）swallowing assessment（嚥下評価）、口腔衛生oral hygiene口腔衛生（oral hygiene）oral hygiene（口腔衛生）、慢性疾患管理が再発と重症化を減らす。

まとめ

• CAPは急性呼吸器症状と新規肺浸潤影 pulmonary infiltrate 肺浸潤影（pulmonary infiltrate） pulmonary infiltrate（肺浸潤影） の組合せで診断する。
• PSI、CURB-65、酸素化、社会背景から治療場所を決める。
• 標準レジメンを基礎に、MRSA・緑膿菌は検証されたリスクがある場合だけ追加する。
• 安定した非重症例では短期治療が可能だが、重症・壊死・特殊病原体では延長する。