伝染性単核球症候群

🧠 全体像：伝染性単核球症候群 mononucleosis syndrome 伝染性単核球症候群（mononucleosis syndrome） mononucleosis syndrome（伝染性単核球症候群） は、発熱、咽頭炎、リンパ節腫脹、異型リンパ球atypical lymphocyte 異型リンパ球（atypical lymphocyte）atypical lymphocyte（異型リンパ球） を組み合わせた症候群で、代表はEpstein-Barrウイルス初感染である。検査では急性感染と既感染を区別し、脾破裂Ruptured Spleen脾破裂（Ruptured Spleen）Ruptured Spleen（脾破裂）、気道閉塞、血球減少などの合併症を見逃さない。¹

原因と病態

EBVは唾液で伝播し、潜伏期は通常4〜6週である。成人の90%以上は既感染だが、思春期・若年成人adolescent and young adult 思春期・若年成人（adolescent and young adult）adolescent and young adult（思春期・若年成人） の初感染では伝染性単核球症 infectious mononucleosis 伝染性単核球症（infectious mononucleosis） infectious mononucleosis（伝染性単核球症） として症候化しやすい。

CMVは唾液、尿、性行為、血液・移植、母子を介して伝播する。免疫正常者の初感染は無症候か単核球症様にとどまり、軽症なら通常は抗ウイルス薬を用いない。免疫不全者では臓器病変が問題となり、診断と治療が異なる。

EBVは口腔咽頭上皮とB細胞へ感染し、ウイルス抗原を提示するB細胞に対してCD8陽性T細胞 CD8-positive T cell CD8陽性T細胞（CD8-positive T cell） CD8-positive T cell（CD8陽性T細胞） が増殖する。この反応性T細胞が末梢血の異型リンパ球 atypical lymphocyte 異型リンパ球（atypical lymphocyte） atypical lymphocyte（異型リンパ球） として見える。

flowchart TD
  A["唾液を介したEBV初感染"] --> B["咽頭上皮・B細胞へ感染"]
  B --> C["感染B細胞が増殖"]
  C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='CD8-positive T cell'>CD8陽性T細胞</span>が反応"]
  D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='atypical lymphocyte'>異型リンパ球</span>・リンパ節腫脹"]
  D --> F["肝炎・脾腫"]
  C --> G["潜伏感染が生涯持続"]

臨床像

• 発熱、強い咽頭痛 sore throat咽頭痛（sore throat） sore throat（咽頭痛）、滲出性扁桃炎exudative tonsillitis滲出性扁桃炎（exudative tonsillitis）exudative tonsillitis（滲出性扁桃炎）
• 後頸部優位の全身リンパ節腫脹
• 倦怠感、眼瞼浮腫eyelid edema (periorbital edema)眼瞼浮腫（eyelid edema (periorbital edema)）eyelid edema (periorbital edema)（眼瞼浮腫）、口蓋点状出血palatal petechiae口蓋点状出血（palatal petechiae）palatal petechiae（口蓋点状出血）
• 肝脾腫、軽度〜中等度の肝逸脱酵素 liver transaminases 肝逸脱酵素（liver transaminases） liver transaminases（肝逸脱酵素） 上昇
• アンピシリンまたはアモキシシリン曝露後のびまん性斑状丘疹

アミノペニシリンaminopenicillin アミノペニシリン（aminopenicillin）aminopenicillin（アミノペニシリン） 投与後の発疹は、1960年代の報告に由来する80〜100%（アンピシリンで90%）という数字で語られてきた。しかし小児の伝染性単核球症 infectious mononucleosis 伝染性単核球症（infectious mononucleosis） infectious mononucleosis（伝染性単核球症） 238例では、抗菌薬を投与された173例中57例（32.9%）、アモキシシリンでは29.5%（95%信頼区間18.52〜42.57%）にとどまり、抗菌薬を投与されなかった群の23.1%との差も有意ではなかった。² 頻度が下がっても、咽頭炎に投与する前に単核球症を疑う根拠としては十分である。この発疹はEBV感染時の薬剤反応で、直ちに永続的なIgE介在性 IgE-mediated IgE介在性（IgE-mediated） IgE-mediated（IgE介在性） ペニシリンアレルギーを意味しないため、発疹が出た症例を一律に真のβラクタムアレルギーと決めつけない。

診断

血算ではリンパ球増加 lymphocytosis リンパ球増加（lymphocytosis） lymphocytosis（リンパ球増加） と異型リンパ球 atypical lymphocyte異型リンパ球（atypical lymphocyte） atypical lymphocyte（異型リンパ球）、肝機能検査ではAST・ALT上昇を認める。異型リンパ球atypical lymphocyte 異型リンパ球（atypical lymphocyte）atypical lymphocyte（異型リンパ球） はEBV特異的ではない。

EBV血清学

VCA-IgM陽性かつEBNA陰性は急性初感染を支持し、VCA-IgGとEBNA陽性は既感染を示す。ただしVCA-IgM・VCA-IgG・EBNAが同時陽性なら、最近の初感染と再活性化をこの組合せだけでは区別できず、IgGアビディティ avidityアビディティ（avidity） avidity（アビディティ）、イムノブロット、必要時EBV DNAなどを追加する。³

異好抗体検査Paul-Bunnell/Monospot 異好抗体検査（Paul-Bunnell/Monospot）Paul-Bunnell/Monospot（異好抗体検査） （Paul-Bunnell反応、モノスポットMonospot モノスポット（Monospot）Monospot（モノスポット） 検査）は簡便だが、幼児では感度が低く、発症第1週は成人でも偽陰性が起こる。他疾患で偽陽性もあり、EBV感染を確定する検査ではない。⁴ 陰性でも疑いが強い場合や非典型例ではEBV特異抗体を用いる。

リンパ節生検では反応性濾胞過形成 reactive follicular hyperplasia反応性濾胞過形成（reactive follicular hyperplasia） reactive follicular hyperplasia（反応性濾胞過形成）、傍皮質paracortex 傍皮質（paracortex）paracortex（傍皮質） 拡大、大型免疫芽球 immunoblast 免疫芽球（immunoblast） immunoblast（免疫芽球） を認め、リード・シュテルンベルグ様細胞Reed-Sternberg-like cells シュテルンベルグ様細胞（Reed-Sternberg-like cells）Reed-Sternberg-like cells（シュテルンベルグ様細胞） がホジキンリンパ腫Hodgkin lymphoma, HLホジキンリンパ腫（Hodgkin lymphoma, HL）Hodgkin lymphoma, HL（ホジキンリンパ腫）と紛らわしいことがある。非典型経過や悪性腫瘍疑いでは免疫染色・分子検査を含めて評価する。

治療

スポーツ復帰では、発症から3週間は運動を避ける。以後の軽い非接触活動は解熱 antipyresis 解熱（antipyresis） antipyresis（解熱） と全身状態の回復後に段階的に判断するが、接触・高負荷・強い腹圧を伴う運動は脾損傷 splenic injury 脾損傷（splenic injury） splenic injury（脾損傷） が21日以後にも起こるため少なくとも約1か月は避け、競技特性と経過でさらに延長する。脾臓超音波だけで安全を保証できない。⁵ 米国スポーツ医学会の声明も、復帰は症状、発症からの期間、競技特性を勘案して個別に判断するとしている。⁶

合併症

• 上気道閉塞upper airway obstruction上気道閉塞（upper airway obstruction）upper airway obstruction（上気道閉塞）、扁桃周囲膿瘍peritonsillar abscess扁桃周囲膿瘍（peritonsillar abscess）peritonsillar abscess（扁桃周囲膿瘍）
• 脾破裂Ruptured Spleen脾破裂（Ruptured Spleen）Ruptured Spleen（脾破裂）
• 自己免疫性溶血性貧血autoimmune hemolytic anemia (AIHA)自己免疫性溶血性貧血（autoimmune hemolytic anemia (AIHA)）autoimmune hemolytic anemia (AIHA)（自己免疫性溶血性貧血）、血小板減少
• 髄膜脳炎meningoencephalitis髄膜脳炎（meningoencephalitis）meningoencephalitis（髄膜脳炎）、ギラン・バレー症候群Guillain-Barré syndrome ギラン・バレー症候群（Guillain-Barré syndrome）Guillain-Barré syndrome（ギラン・バレー症候群） （Guillain-Barré syndrome）
• 心筋炎、肝不全

EBV関連疾患

PTLDでは病変生検とEBV DNAを含む評価を行い、免疫抑制の減量、リツキシマブ、化学療法、細胞療法などを病型・反応に応じて組み合わせる。免疫抑制減量だけで必ず治るわけではない。

まとめ

• 単核球症候群ではEBVだけでなくCMV、急性HIV、トキソプラズマToxoplasmaトキソプラズマ（Toxoplasma）Toxoplasma（トキソプラズマ）、血液悪性腫瘍hematologic malignancy 血液悪性腫瘍（hematologic malignancy）hematologic malignancy（血液悪性腫瘍） を鑑別する。
• EBV急性感染はVCA-IgM陽性・EBNA陰性が基本で、モノスポットMonospot モノスポット（Monospot）Monospot（モノスポット） 単独では確定しない。
• 治療は支持療法が中心で、ステロイドや抗ウイルス薬をルーチン使用しない。
• 脾破裂Ruptured Spleen脾破裂（Ruptured Spleen）Ruptured Spleen（脾破裂）、気道閉塞、血球減少、神経合併症neurologic complication 神経合併症（neurologic complication）neurologic complication（神経合併症） を安全管理の中心に置く。