肺結核の乾酪壊死（肉眼標本）

🧠 全体像：結核性乾酪壊死 caseous necrosis 乾酪壊死（caseous necrosis） caseous necrosis（乾酪壊死） の肉眼像は、肺実質内の黄白色から灰白色の「チーズ様」壊死である。標本では、多発する白色結節と大きな不整形 irregular 不整形（irregular） irregular（不整形） 壊死巣を探し、石灰化や空洞化 cavitation 空洞化（cavitation） cavitation（空洞化） へ進む時間軸を考える。

標本の要点

発症機序

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Mycobacterium tuberculosis'>結核菌</span>感染"] --> B["Th1細胞と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='activated macrophage'>活性化マクロファージ</span>による<span class='jp-term jp-term-diagram' title='granuloma formation'>肉芽腫形成</span>"]
    B --> C["中心部に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='caseous necrosis'>乾酪壊死</span>"]
    C --> D["壊死物質が残存"]
    D --> E["線維化・石灰化"]
    C --> F["気道へ壊死物質が排出"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cavitation'>空洞形成</span>"]

乾酪壊死caseous necrosis 乾酪壊死（caseous necrosis）caseous necrosis（乾酪壊死） は細胞輪郭を失った顆粒状 granular 顆粒状（granular） granular（顆粒状） 壊死で、肉眼的に乾いたチーズ様に見える。周囲の肉芽腫は感染を局所化するが、生存菌を完全に排除するとは限らない。

肉眼標本の読み方

1．肺であることを確認する

気管支と海綿状 cavernous 海綿状（cavernous） cavernous（海綿状） の肺実質を確認し、白色病変white lesion 白色病変（white lesion）white lesion（白色病変） が気道・肺葉lobe 肺葉（lobe）lobe（肺葉） 内でどのように分布するかを見る。

2．壊死巣を探す

• 小型の灰白色結節が散在する。
• 一部は融合して、より大きな黄白色壊死巣を作る。
• 硬い白色部は、古い病変の線維化・異栄養性石灰化dystrophic calcification 異栄養性石灰化（dystrophic calcification）dystrophic calcification（異栄養性石灰化） を反映しうる。

3．空洞化の有無を見る

壊死物質が気管支へ排出されると空洞を形成する。空洞は菌を気道内へ排出しやすくし、感染伝播と気管支播種に関係する。空洞形成cavitation 空洞形成（cavitation）cavitation（空洞形成） は不良な治療成績、治療後の再発、高い伝播率、薬剤耐性antimicrobial resistance, AMR 薬剤耐性（antimicrobial resistance, AMR）antimicrobial resistance, AMR（薬剤耐性） の獲得と結びつく転帰であり、単なる「古い病変の痕跡」ではない¹。

⚠️ 肉眼像や乾酪壊死 caseous necrosis 乾酪壊死（caseous necrosis） caseous necrosis（乾酪壊死） だけで結核を確定しない。真菌感染なども類似する壊死性肉芽腫を形成するため、組織像、抗酸菌検査、核酸増幅検査nucleic acid amplification test, NAAT核酸増幅検査（nucleic acid amplification test, NAAT）nucleic acid amplification test, NAAT（核酸増幅検査）、培養を組み合わせる。壊死の有無を問わず肺の肉芽腫一般を対象にした7か国10施設500例の見直しでは、原因を特定できたのは58%にとどまり、サルコイドーシスsarcoidosis サルコイドーシス（sarcoidosis）sarcoidosis（サルコイドーシス） 27%、抗酸菌または真菌感染25%であった。米国内では真菌19%に対し抗酸菌8%、米国外ではこの比が逆転しており、頻度は地域で入れ替わる。真菌の多くは組織像で、抗酸菌の多くは培養で同定されたため、組織と培養の両方へ検体を出す必要がある²。

組織像との対応

リンパ節における組織学的な壊死性肉芽腫は H1-013：結核性リンパ節炎 tuberculous lymphadenitis結核性リンパ節炎（tuberculous lymphadenitis） tuberculous lymphadenitis（結核性リンパ節炎） で確認する。

鑑別

まとめ

• 肺結核の乾酪壊死 caseous necrosis 乾酪壊死（caseous necrosis） caseous necrosis（乾酪壊死） は、黄白色から灰白色の結節・融合性病変として見える。
• 古い病変は線維化・石灰化し、壊死物質が排出されると空洞を形成する。
• 肉眼標本では気管支との位置関係と病変分布も確認する。
• 乾酪壊死caseous necrosis 乾酪壊死（caseous necrosis）caseous necrosis（乾酪壊死） は結核に特異的ではなく、微生物学的検査で確定する。