結核性リンパ節炎

🧠 全体像：結核性リンパ節炎 tuberculous lymphadenitis 結核性リンパ節炎（tuberculous lymphadenitis） tuberculous lymphadenitis（結核性リンパ節炎） は、中心の乾酪壊死 caseous necrosis 乾酪壊死（caseous necrosis） caseous necrosis（乾酪壊死） を類上皮細胞 epithelioid cells類上皮細胞（epithelioid cells） epithelioid cells（類上皮細胞）、Langhans型巨細胞Langhans giant cellLanghans型巨細胞（Langhans giant cell）Langhans giant cell（Langhans型巨細胞）、リンパ球が囲む壊死性肉芽腫性炎である。低倍率で「リンパ節構築を置換する壊死性肉芽腫」、高倍率で「無構造壊死→類上皮細胞 epithelioid cells 類上皮細胞（epithelioid cells） epithelioid cells（類上皮細胞） →リンパ球」の層を追う。

標本の要点

発症機序

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Mycobacterium tuberculosis'>結核菌</span>をマクロファージが貪食"] --> B["Th1細胞応答"]
    B --> C["IFN-γによりマクロファージを活性化"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='epithelioid cells'>類上皮細胞</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='multinucleated giant cell'>多核巨細胞</span>を形成"]
    D --> E["肉芽腫で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='locus of infection'>感染巣</span>を封じ込める"]
    E --> F["中心部に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='caseous necrosis'>乾酪壊死</span>"]

肉芽腫は排除しにくい病原体を局所へ封じ込める細胞性免疫反応である。ただし、封じ込めは完全な滅菌 sterilization 滅菌（sterilization） sterilization（滅菌） を意味せず、菌が残存して再活性化することがある。

観察の順序

低倍率

1. リンパ節の正常な濾胞構築を確認する。
2. 正常構築を置換する円形から融合性の肉芽腫を探す。
3. 肉芽腫中央の淡い無構造領域を乾酪壊死 caseous necrosis 乾酪壊死（caseous necrosis） caseous necrosis（乾酪壊死） として捉える。
4. 壊死性肉芽腫と、壊死を欠く類上皮細胞肉芽腫 epithelioid cell granuloma類上皮細胞肉芽腫（epithelioid cell granuloma） epithelioid cell granuloma（類上皮細胞肉芽腫）、残存リンパ濾胞 lymphoid follicles リンパ濾胞（lymphoid follicles） lymphoid follicles（リンパ濾胞） を区別する。

高倍率

⭐ Langhans型巨細胞Langhans giant cell Langhans型巨細胞（Langhans giant cell）Langhans giant cell（Langhans型巨細胞） は結核を示唆するが、結核に特異的ではない。真菌感染や他の肉芽腫性炎でも出現しうる。

診断の考え方

乾酪壊死性肉芽腫caseating necrotizing granuloma 乾酪壊死性肉芽腫（caseating necrotizing granuloma）caseating necrotizing granuloma（乾酪壊死性肉芽腫） は結核を強く示唆するが、形態だけで確定しない。壊死の有無を問わず肺の肉芽腫一般を対象に、7か国10施設の肺生検 lung biopsy肺生検（lung biopsy） lung biopsy（肺生検）・切除500例を見直した検討でも、原因を特定できたのは58%にとどまり、サルコイドーシスsarcoidosis サルコイドーシス（sarcoidosis）sarcoidosis（サルコイドーシス） 27%、抗酸菌または真菌感染25%であった。真菌の多くは組織像で、抗酸菌の多くは培養で同定されており、肉芽腫性疾患granulomatous disease 肉芽腫性疾患（granulomatous disease）granulomatous disease（肉芽腫性疾患） を鑑別に挙げた時点で組織と培養の両方へ検体を出す必要がある¹。抗酸菌染色acid-fast stain抗酸菌染色（acid-fast stain）acid-fast stain（抗酸菌染色）、核酸増幅検査nucleic acid amplification test, NAAT核酸増幅検査（nucleic acid amplification test, NAAT）nucleic acid amplification test, NAAT（核酸増幅検査）、培養を臨床・画像所見と組み合わせる。抗酸菌染色acid-fast stain 抗酸菌染色（acid-fast stain）acid-fast stain（抗酸菌染色） が陰性でも菌量が少ない結核を除外できない。核酸増幅検査nucleic acid amplification test, NAAT 核酸増幅検査（nucleic acid amplification test, NAAT）nucleic acid amplification test, NAAT（核酸増幅検査） も万能ではなく、リンパ節穿刺検体 aspirate specimen 穿刺検体（aspirate specimen） aspirate specimen（穿刺検体） に対するXpert MTB/RIFの統合感度 pooled sensitivity 統合感度（pooled sensitivity） pooled sensitivity（統合感度） は複合参照基準に対して81.6%（95%信用区間61.9〜93.3）、特異度96.4%であり、陰性でも結核性リンパ節炎 tuberculous lymphadenitis 結核性リンパ節炎（tuberculous lymphadenitis） tuberculous lymphadenitis（結核性リンパ節炎） は否定できない²。

鑑別

まとめ

• 結核性リンパ節炎tuberculous lymphadenitis 結核性リンパ節炎（tuberculous lymphadenitis）tuberculous lymphadenitis（結核性リンパ節炎） の基本像は、乾酪壊死caseous necrosis 乾酪壊死（caseous necrosis）caseous necrosis（乾酪壊死） を伴う類上皮細胞肉芽腫 epithelioid cell granuloma 類上皮細胞肉芽腫（epithelioid cell granuloma） epithelioid cell granuloma（類上皮細胞肉芽腫） である。
• 中心壊死comedo necrosis中心壊死（comedo necrosis）comedo necrosis（中心壊死）、類上皮細胞epithelioid cells類上皮細胞（epithelioid cells）epithelioid cells（類上皮細胞）、Langhans型巨細胞Langhans giant cellLanghans型巨細胞（Langhans giant cell）Langhans giant cell（Langhans型巨細胞）、リンパ球を低倍率から高倍率へ追う。
• 残存リンパ濾胞 lymphoid follicles リンパ濾胞（lymphoid follicles） lymphoid follicles（リンパ濾胞） と肉芽腫を混同しない。
• 形態は結核を示唆するが特異的ではなく、抗酸菌検査・核酸増幅検査nucleic acid amplification test, NAAT核酸増幅検査（nucleic acid amplification test, NAAT）nucleic acid amplification test, NAAT（核酸増幅検査）・培養で確認する。