膵脂肪壊死

🧠 全体像：膵脂肪壊死 pancreatic fat necrosis 膵脂肪壊死（pancreatic fat necrosis） pancreatic fat necrosis（膵脂肪壊死） は、急性膵炎acute pancreatitis急性膵炎（acute pancreatitis）acute pancreatitis（急性膵炎）で漏出したリパーゼが脂肪を分解し、遊離脂肪酸free fatty acids 遊離脂肪酸（free fatty acids）free fatty acids（遊離脂肪酸） とカルシウムが結合して石鹸化 saponification 石鹸化（saponification） saponification（石鹸化） （saponification）を起こした病変である。低倍率で「膵実質と周囲脂肪の淡い壊死」、高倍率で「輪郭だけ残った脂肪細胞 adipocyte 脂肪細胞（adipocyte） adipocyte（脂肪細胞） と好塩基性のカルシウム石鹸 calcium soapカルシウム石鹸（calcium soap） calcium soap（カルシウム石鹸）」を探す。

標本の要点

発症機序

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acinar cell injury'>腺房細胞傷害</span>・膵管流出障害"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pancreatic enzyme'>膵酵素</span>の早期活性化と漏出"]
    B --> C["リパーゼが<span class='jp-term jp-term-diagram' title='triglyceride'>中性脂肪</span>を分解"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='free fatty acids'>遊離脂肪酸</span>が放出"]
    D --> E["カルシウムと結合"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='calcium soap'>カルシウム石鹸</span>形成・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fat necrosis'>脂肪壊死</span>"]
    B --> G["プロテアーゼによる膵実質壊死"]

胆石は共通管出口であるVater乳頭 papilla of Vater Vater乳頭（papilla of Vater） papilla of Vater（Vater乳頭） 部を閉塞し、膵液流出障害と膵管内圧 pancreatic ductal pressure 膵管内圧（pancreatic ductal pressure） pancreatic ductal pressure（膵管内圧） 上昇を介して急性膵炎 acute pancreatitis 急性膵炎（acute pancreatitis） acute pancreatitis（急性膵炎） を起こしうる。「胆汁が膵臓へ流れ込んで酵素を直接活性化する」ことだけが機序ではない。オポッサムでは、膵管のみを結紮 ligation 結紮（ligation） ligation（結紮） しても、胆汁逆流が起こる共通胆膵管の結紮 ligation 結紮（ligation） ligation（結紮） と同程度の出血性壊死 hemorrhagic necrosis 出血性壊死（hemorrhagic necrosis） hemorrhagic necrosis（出血性壊死） 性膵炎が生じており、胆汁逆流は発症に必須ではなかった¹。アルコールは腺房細胞 acinar cell 腺房細胞（acinar cell） acinar cell（腺房細胞） 毒性、分泌変化、微小な膵管閉塞 duct obstruction 膵管閉塞（duct obstruction） duct obstruction（膵管閉塞） など複数の経路で膵傷害を促す。

観察の順序

低倍率

1. 小葉構造を保つ濃紫色の膵腺房を見つける。
2. 腺房の間または膵周囲脂肪へ広がる、淡く無構造な壊死領域を探す。
3. 膵実質の酵素的壊死と、脂肪組織の石鹸化 saponification 石鹸化（saponification） saponification（石鹸化） を別々に確認する。
4. 壊死部の境界が梗塞のように鋭い楔形ではなく、不規則であることを確認する。

高倍率

💡 膵実質の壊死と膵周囲脂肪の壊死は、臨床の分類でも別々に扱われる。 改訂Atlanta分類revised Atlanta classification 改訂Atlanta分類（revised Atlanta classification）revised Atlanta classification（改訂Atlanta分類） （2012年）は急性膵炎 acute pancreatitis 急性膵炎（acute pancreatitis） acute pancreatitis（急性膵炎） の局所合併症を、膵周囲液体貯留・膵実質および膵周囲の壊死（無菌性／感染性）・仮性嚢胞pseudocyst仮性嚢胞（pseudocyst）pseudocyst（仮性嚢胞）・被包化壊死walled-off necrosis 被包化壊死（walled-off necrosis）walled-off necrosis（被包化壊死） として定義している²。標本で実質壊死と脂肪壊死 fat necrosis 脂肪壊死（fat necrosis） fat necrosis（脂肪壊死） を分けて読む作業は、そのまま画像・臨床の記載につながる。

💡 石鹸化saponification 石鹸化（saponification）saponification（石鹸化） に伴うカルシウム沈着 calcium deposition カルシウム沈着（calcium deposition） calcium deposition（カルシウム沈着） は、壊死組織へ生じる異栄養性石灰化 dystrophic calcification 異栄養性石灰化（dystrophic calcification） dystrophic calcification（異栄養性石灰化） （dystrophic calcification）である。全身の血清カルシウム serum calcium 血清カルシウム（serum calcium） serum calcium（血清カルシウム） が正常でも起こり、重い急性膵炎 acute pancreatitis 急性膵炎（acute pancreatitis） acute pancreatitis（急性膵炎） ではカルシウム消費などにより低カルシウム血症 hypocalcemia 低カルシウム血症（hypocalcemia） hypocalcemia（低カルシウム血症） を伴うこともある。脂肪分解lipolysis 脂肪分解（lipolysis）lipolysis（脂肪分解） で放出される脂肪酸のうち、腺房細胞acinar cell 腺房細胞（acinar cell）acinar cell（腺房細胞） に細胞内カルシウム放出とミトコンドリア複合体I complex I複合体I（complex I） complex I（複合体I）・V阻害を介した壊死を起こすのは不飽和脂肪酸で、飽和脂肪酸にはこの作用がない。肥満マウスで脂肪分解 lipolysis 脂肪分解（lipolysis） lipolysis（脂肪分解） を阻害すると、膵壊死pancreatic necrosis膵壊死（pancreatic necrosis）pancreatic necrosis（膵壊死）・低カルシウム血症hypocalcemia低カルシウム血症（hypocalcemia）hypocalcemia（低カルシウム血症）・腎肺障害・死亡がいずれも減った³。脂肪壊死fat necrosis 脂肪壊死（fat necrosis）fat necrosis（脂肪壊死） は膵炎に付随して起こるだけの所見ではなく、重症化そのものに関与する。

肉眼像との対応

肉眼では膵周囲脂肪に白色から黄白色のチョーク状斑点が散在する。これは H1-015：膵脂肪壊死 fat necrosis 脂肪壊死（fat necrosis） fat necrosis（脂肪壊死） （肉眼標本） で確認できる。

鑑別

まとめ

• 急性膵炎acute pancreatitis 急性膵炎（acute pancreatitis）acute pancreatitis（急性膵炎） では漏出したリパーゼが膵周囲脂肪を分解する。
• 遊離脂肪酸free fatty acids 遊離脂肪酸（free fatty acids）free fatty acids（遊離脂肪酸） とカルシウムの結合により、石鹸化saponification 石鹸化（saponification）saponification（石鹸化） と好塩基性沈着が生じる。
• ゴースト状脂肪細胞 adipocyte脂肪細胞（adipocyte） adipocyte（脂肪細胞）、カルシウム石鹸calcium soapカルシウム石鹸（calcium soap）calcium soap（カルシウム石鹸）、炎症細胞を一組として読む。
• 胆石性膵炎gallstone pancreatitis 胆石性膵炎（gallstone pancreatitis）gallstone pancreatitis（胆石性膵炎） の中心は乳頭部閉塞による膵液流出障害であり、単純な胆汁逆流だけでは説明しない。