肝腫瘍の中心壊死（肉眼標本）

🧠 全体像：腫瘍中心壊死 central tumor necrosis 腫瘍中心壊死（central tumor necrosis） central tumor necrosis（腫瘍中心壊死） は、増殖する腫瘍が不完全な腫瘍血管からの灌流を上回り、腫瘤中心部が虚血性壊死 ischemic necrosis 虚血性壊死（ischemic necrosis） ischemic necrosis（虚血性壊死） に陥った状態である。肝標本では「多発する腫瘤」「生きた腫瘍の周辺部」「淡黄褐色の中心壊死 comedo necrosis中心壊死（comedo necrosis） comedo necrosis（中心壊死）」「出血」を分けて読む。

標本の要点

発症機序

flowchart TD
    A["腫瘍細胞が急速に増殖"] --> B["異常で不均一な腫瘍血管を形成"]
    B --> C["中心部への酸素・栄養供給が不足"]
    C --> D["腫瘤中心部の虚血"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='comedo necrosis'>中心壊死</span>"]
    B --> F["脆弱な血管が破綻"]
    F --> G["腫瘍内出血"]

腫瘍壊死tumor necrosis 腫瘍壊死（tumor necrosis）tumor necrosis（腫瘍壊死） は「血管新生が速すぎるから」ではなく、腫瘍増殖tumor growth 腫瘍増殖（tumor growth）tumor growth（腫瘍増殖） が不規則で機能不全な血管網の供給能力を上回るために生じる。壊死の形は腫瘍の種類、治療歴、感染の有無などでも変わる。

肉眼標本の読み方

1．結節数と分布を確認する

大小不同anisocytosis 大小不同（anisocytosis）anisocytosis（大小不同） の円形腫瘤が肝実質 hepatic parenchyma 肝実質（hepatic parenchyma） hepatic parenchyma（肝実質） 内に多発している。多発性・境界明瞭な結節は転移性腫瘍 Metastatic Tumors 転移性腫瘍（Metastatic Tumors） Metastatic Tumors（転移性腫瘍） を示唆するが、多中心性または肝内 intrahepatic 肝内（intrahepatic） intrahepatic（肝内） 転移を伴う肝細胞癌 hepatocellular carcinoma, HCC 肝細胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC） hepatocellular carcinoma, HCC（肝細胞癌） も多発しうる。

💡 多発か単発かは確率を動かすだけである。 非硬変肝に生じた肝細胞癌 hepatocellular carcinoma, HCC 肝細胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC） hepatocellular carcinoma, HCC（肝細胞癌） では単発が67%と多いのに対し、硬変肝では単発は48%にとどまる¹。結節数は背景肝の状態を反映する手掛かりであって、原発性か転移性かの決め手ではない。

2．周辺部と中心部を分ける

• 腫瘤周辺の充実部 solid component 充実部（solid component） solid component（充実部） は、生存する腫瘍細胞が多い領域である。
• 中心の淡黄褐色部は壊死を示唆する。
• 赤褐色から黒褐色の部分は腫瘍内出血を示唆する。
• 壊死部と生存部の境界は不規則で、各結節で程度が異なる。

💡 壊死の有無そのものが予後情報を持つ。 肝切除hepatectomy (liver resection) 肝切除（hepatectomy (liver resection)）hepatectomy (liver resection)（肝切除） された単発小型肝細胞癌 hepatocellular carcinoma, HCC 肝細胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC） hepatocellular carcinoma, HCC（肝細胞癌） （径3 cm以下）335例では46.9%に腫瘍壊死 tumor necrosis 腫瘍壊死（tumor necrosis） tumor necrosis（腫瘍壊死） があり、腫瘍径・脈管侵襲lymphovascular invasion 脈管侵襲（lymphovascular invasion）lymphovascular invasion（脈管侵襲） と有意に相関し、壊死のある群は癌特異的全生存率・無再発生存率recurrence-free survival 無再発生存率（recurrence-free survival）recurrence-free survival（無再発生存率） のいずれも不良だった²。中心壊死comedo necrosis 中心壊死（comedo necrosis）comedo necrosis（中心壊死） は「腫瘤が大きくなった結果」であるだけでなく、増殖速度と脈管侵襲 lymphovascular invasion 脈管侵襲（lymphovascular invasion） lymphovascular invasion（脈管侵襲） を反映する悪性度の代理指標 surrogate endpoint 代理指標（surrogate endpoint） surrogate endpoint（代理指標） として読む。

3．背景肝を観察する

背景肝に肝硬変性結節があるかを確認する。肝硬変は肝細胞癌 hepatocellular carcinoma, HCC 肝細胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC） hepatocellular carcinoma, HCC（肝細胞癌） を支持する背景になるが、肉眼像だけで原発臓器や組織型を断定しない。オランダの1221例のコホートでは肝細胞癌 hepatocellular carcinoma, HCC 肝細胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC） hepatocellular carcinoma, HCC（肝細胞癌） の19%が非硬変肝に発生しており、非硬変例では女性、非アルコール性脂肪性肝疾患nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD)非アルコール性脂肪性肝疾患（nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD)）nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD)（非アルコール性脂肪性肝疾患）、あるいは背景肝疾患の危険因子をもたない例が多かった。腫瘍径は非硬変例のほうが大きい（中央値8 cm対4 cm）¹。肝硬変がないことは肝細胞癌 hepatocellular carcinoma, HCC 肝細胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC） hepatocellular carcinoma, HCC（肝細胞癌） を否定する根拠にならない。

⚠️ 「多発結節＝転移癌 metastatic carcinoma転移癌（metastatic carcinoma） metastatic carcinoma（転移癌）」「肝の腫瘍＝肝細胞癌 hepatocellular carcinoma, HCC肝細胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC） hepatocellular carcinoma, HCC（肝細胞癌）」という二つの短絡を避ける。原発性か転移性かは、組織像、免疫組織化学immunohistochemistry (IHC)免疫組織化学（immunohistochemistry (IHC)）immunohistochemistry (IHC)（免疫組織化学）、画像、既往歴を統合して判断する。

鑑別

組織像で確認する点

肉眼的な中心壊死 comedo necrosis 中心壊死（comedo necrosis） comedo necrosis（中心壊死） が凝固壊死 coagulative necrosis 凝固壊死（coagulative necrosis） coagulative necrosis（凝固壊死） か融解壊死 liquefactive necrosis 融解壊死（liquefactive necrosis） liquefactive necrosis（融解壊死） かは、組織像で確かめる。生存部から壊死部へ移る境界、腫瘍細胞の配列、血管侵襲、背景肝の線維化を評価し、必要に応じて免疫組織化学 immunohistochemistry (IHC) 免疫組織化学（immunohistochemistry (IHC)） immunohistochemistry (IHC)（免疫組織化学） で組織型を決める。肝細胞への分化を示す代表的なパネルはArginase-1・HepPar-1・glypican-3glypican-3（glypican-3）の3者で、非肝性腫瘍でもHepPar-1は2.7%、glypican-3は3.1%が陽性になるのに対しArginase-1陽性例はなく、Arginase-1がもっとも特異度が高い。単独マーカーではなく3者を組み合わせて判定する³。

まとめ

• 肝腫瘍の中心壊死 comedo necrosis 中心壊死（comedo necrosis） comedo necrosis（中心壊死） は、腫瘍増殖tumor growth 腫瘍増殖（tumor growth）tumor growth（腫瘍増殖） が不完全な血流供給を上回ることで生じる。
• 多発腫瘤では、生存する周辺部、淡黄褐色の壊死、赤褐色の出血を分けて観察する。
• 多発性は転移癌 metastatic carcinoma 転移癌（metastatic carcinoma） metastatic carcinoma（転移癌） を示唆するが、それだけで原発性・転移性を確定できない。
• 最終診断には組織像、免疫表現型Immunophenotype免疫表現型（Immunophenotype）Immunophenotype（免疫表現型）、画像、臨床情報が必要である。