アルコール関連脂肪性肝炎・肝硬変

🧠 全体像：大滴性脂肪 Macrovesicular fat 大滴性脂肪（Macrovesicular fat） Macrovesicular fat（大滴性脂肪） 化に、肝細胞の風船様変性 ballooning degeneration風船様変性（ballooning degeneration） ballooning degeneration（風船様変性）、好中球性炎症neutrophilic inflammation好中球性炎症（neutrophilic inflammation）neutrophilic inflammation（好中球性炎症）、Mallory-Denk小体Mallory-Denk bodiesMallory-Denk小体（Mallory-Denk bodies）Mallory-Denk bodies（Mallory-Denk小体）、胆汁うっ滞、線維性隔壁fibrous septa 線維性隔壁（fibrous septa）fibrous septa（線維性隔壁） と結節形成が加わっている。単純な「脂肪肝fatty liver脂肪肝（fatty liver）fatty liver（脂肪肝）」ではなく、アルコール関連脂肪性肝炎alcohol-associated steatohepatitis アルコール関連脂肪性肝炎（alcohol-associated steatohepatitis）alcohol-associated steatohepatitis（アルコール関連脂肪性肝炎） が肝硬変へ進んだ像として読む。

標本の要点

発症機序

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic'>慢性的</span>な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='excessive drinking'>過剰飲酒</span>"] --> B["エタノール代謝でNADH/NAD+比が上昇"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fatty acid beta-oxidation'>脂肪酸β酸化</span>を抑制・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='triglyceride'>中性脂肪</span>合成を促進"]
    C --> D["肝細胞<span class='jp-term jp-term-diagram' title='steatosis'>脂肪化</span>"]
    A --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acetaldehyde'>アセトアルデヒド</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='oxidative stress'>酸化ストレス</span>・腸管由来炎症刺激"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatocellular injury'>肝細胞傷害</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ballooning degeneration'>風船様変性</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neutrophilic inflammation'>好中球性炎症</span>"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatic stellate cell'>肝星細胞</span>活性化"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sinusoids'>類洞</span>周囲線維化・架橋線維化"]
    H --> I["肝硬変"]

エタノール代謝では「NADが減る」より、還元型reduced form 還元型（reduced form）reduced form（還元型） NADHが増えてNADH/NAD+比が上昇すると捉える。これが脂肪酸酸化 fatty acid oxidation 脂肪酸酸化（fatty acid oxidation） fatty acid oxidation（脂肪酸酸化） を抑え、肝内intrahepatic 肝内（intrahepatic）intrahepatic（肝内） の中性脂肪 triglyceride 中性脂肪（triglyceride） triglyceride（中性脂肪） 蓄積を促す。

💡 飲酒量は脂肪化 steatosis 脂肪化（steatosis） steatosis（脂肪化） までしか説明しない。 1日40 gを超えて飲む人の大半は脂肪肝 fatty liver 脂肪肝（fatty liver） fatty liver（脂肪肝） になるが、脂肪性肝炎steatohepatitis脂肪性肝炎（steatohepatitis）steatohepatitis（脂肪性肝炎）・線維化・肝硬変まで進むのはその一部にとどまる。この個人差 individual variation 個人差（individual variation） individual variation（個人差） は遺伝的・エピジェネティックepigenetic エピジェネティック（epigenetic）epigenetic（エピジェネティック） な因子と非遺伝的因子で説明されており、飲酒量だけからこの標本のような進行像を予測することはできない¹。

観察の順序

低倍率

1. 肝小葉hepatic lobule 肝小葉（hepatic lobule）hepatic lobule（肝小葉） 全体に分布する多数の空胞 vacuole 空胞（vacuole） vacuole（空胞） から脂肪化 steatosis 脂肪化（steatosis） steatosis（脂肪化） を確認する。
2. 太い線維性隔壁 fibrous septa 線維性隔壁（fibrous septa） fibrous septa（線維性隔壁） が肝実質 hepatic parenchyma 肝実質（hepatic parenchyma） hepatic parenchyma（肝実質） を小結節 lesser tubercle 小結節（lesser tubercle） lesser tubercle（小結節） へ区切る構築改変 architectural distortion 構築改変（architectural distortion） architectural distortion（構築改変） を探す。
3. 隔壁内の小胆管増生 bile duct proliferation 胆管増生（bile duct proliferation） bile duct proliferation（胆管増生） を胆管反応 ductular reaction 胆管反応（ductular reaction） ductular reaction（胆管反応） として確認する。
4. 脂肪化steatosis 脂肪化（steatosis）steatosis（脂肪化） だけでなく、炎症と線維化の広がりを評価する。

高倍率

⭐ 脂肪性肝炎steatohepatitis 脂肪性肝炎（steatohepatitis）steatohepatitis（脂肪性肝炎） は「脂肪化steatosis 脂肪化（steatosis）steatosis（脂肪化） ＋肝細胞風船様変性 ballooning degeneration 風船様変性（ballooning degeneration） ballooning degeneration（風船様変性） ＋小葉内炎症」で捉える。脂肪化steatosis 脂肪化（steatosis）steatosis（脂肪化） だけの単純性脂肪肝 fatty liver 脂肪肝（fatty liver） fatty liver（脂肪肝） とは区別する。

解釈上の注意

• Mallory-Denk小体Mallory-Denk bodies Mallory-Denk小体（Mallory-Denk bodies）Mallory-Denk bodies（Mallory-Denk小体） はアルコール関連肝障害に特異的ではなく、代謝機能障害関連脂肪性肝炎 steatohepatitis脂肪性肝炎（steatohepatitis） steatohepatitis（脂肪性肝炎）、胆汁うっ滞性疾患cholestatic liver disease胆汁うっ滞性疾患（cholestatic liver disease）cholestatic liver disease（胆汁うっ滞性疾患）、Wilson病Wilson disease Wilson病（Wilson disease）Wilson disease（Wilson病） などでもみられる。本体はケラチン keratin ケラチン（keratin） keratin（ケラチン） 8/18を主体にp62とユビキチンを含む蛋白凝集体 protein aggregates 蛋白凝集体（protein aggregates） protein aggregates（蛋白凝集体） で、慢性胆汁うっ滞や肝細胞性腫瘍でも観察される²。
• Councilman小体もウイルス性肝炎viral hepatitisウイルス性肝炎（viral hepatitis）viral hepatitis（ウイルス性肝炎）に限らず、さまざまな肝細胞傷害 hepatocellular injury 肝細胞傷害（hepatocellular injury） hepatocellular injury（肝細胞傷害） で生じるアポトーシス肝細胞である。
• アルコール関連脂肪性肝炎 steatohepatitis 脂肪性肝炎（steatohepatitis） steatohepatitis（脂肪性肝炎） と代謝機能障害関連脂肪性肝炎 steatohepatitis 脂肪性肝炎（steatohepatitis） steatohepatitis（脂肪性肝炎） は形態が大きく重なるため、飲酒歴と代謝背景が必要である。2023年の多学会Delphiコンセンサスは脂肪性肝疾患（SLD）を上位 upper 上位（upper） upper（上位） 概念として、NAFLDNAFLD（nonalcoholic fatty liver disease）/NASHをMASLDMASLD（metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease）/MASH（代謝機能障害関連脂肪性肝疾患metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease, MASLD代謝機能障害関連脂肪性肝疾患（metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease, MASLD）metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease, MASLD（代謝機能障害関連脂肪性肝疾患）／脂肪性肝炎steatohepatitis脂肪性肝炎（steatohepatitis）steatohepatitis（脂肪性肝炎））へ改称した。心代謝リスク因子を1つ以上もちながら週140〜350 g（女性）・週210〜420 g（男性）を飲む例は、MASLDでもアルコール性肝疾患 alcoholic liver disease アルコール性肝疾患（alcoholic liver disease） alcoholic liver disease（アルコール性肝疾患） でもなくMetALDという中間の枠に置かれる³。旧称のNAFLD/NASHは実習・試験ではまだ使われるので、両方の対応を覚えておく。
• 胆汁うっ滞と胆管反応は進行した傷害に伴いうるが、アルコール関連肝障害の必須所見ではない。

鑑別

まとめ

• 脂肪化steatosis 脂肪化（steatosis）steatosis（脂肪化） に風船様変性 ballooning degeneration風船様変性（ballooning degeneration） ballooning degeneration（風船様変性）、好中球性炎症neutrophilic inflammation好中球性炎症（neutrophilic inflammation）neutrophilic inflammation（好中球性炎症）、Mallory-Denk小体Mallory-Denk bodiesMallory-Denk小体（Mallory-Denk bodies）Mallory-Denk bodies（Mallory-Denk小体）、線維化・肝硬変が加わるため、単純性脂肪肝 fatty liver 脂肪肝（fatty liver） fatty liver（脂肪肝） ではなく脂肪性肝炎 steatohepatitis 脂肪性肝炎（steatohepatitis） steatohepatitis（脂肪性肝炎） の進行像である。
• エタノール代謝によるNADH/NAD+比上昇が脂肪蓄積を促し、酸化ストレスoxidative stress 酸化ストレス（oxidative stress）oxidative stress（酸化ストレス） と炎症が細胞傷害・線維化を進める。
• 脂肪肝fatty liver 脂肪肝（fatty liver）fatty liver（脂肪肝） と脂肪性肝炎 steatohepatitis 脂肪性肝炎（steatohepatitis） steatohepatitis（脂肪性肝炎） を同義にしない。
• 組織像だけではアルコール関連と代謝関連を確定できず、臨床背景を統合する。