口腔・舌・中咽頭の悪性腫瘍

🧠 全体像：口腔癌 oral cavity cancer 口腔癌（oral cavity cancer） oral cavity cancer（口腔癌） と中咽頭癌 oropharyngeal cancer 中咽頭癌（oropharyngeal cancer） oropharyngeal cancer（中咽頭癌） は多くが扁平上皮癌だが、解剖、リンパ流lymph flowリンパ流（lymph flow）lymph flow（リンパ流）、ヒトパピローマウイルスとの関連、治療方針treatment strategy 治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針） が異なる。治らない潰瘍、硬結induration硬結（induration）induration（硬結）、嚥下痛odynophagia嚥下痛（odynophagia）odynophagia（嚥下痛）、耳への関連痛 referred pain関連痛（referred pain） referred pain（関連痛）、頸部腫瘤neck mass 頸部腫瘤（neck mass）neck mass（頸部腫瘤） を見逃さず、生検と画像で病期を決める。

組織型と部位

悪性腫瘍の大部分は扁平上皮癌で、ほかに小唾液腺癌 minor salivary gland cancer小唾液腺癌（minor salivary gland cancer） minor salivary gland cancer（小唾液腺癌）、腺様嚢胞癌adenoid cystic carcinoma腺様嚢胞癌（adenoid cystic carcinoma）adenoid cystic carcinoma（腺様嚢胞癌）、腺癌、悪性黒色腫、肉腫、カポジ肉腫Kaposi sarcoma カポジ肉腫（Kaposi sarcoma）Kaposi sarcoma（カポジ肉腫） などがある。

• 口腔：口唇、頬粘膜buccal mucosa頬粘膜（buccal mucosa）buccal mucosa（頬粘膜）、歯肉、口腔底floor of the mouth口腔底（floor of the mouth）floor of the mouth（口腔底）、硬口蓋hard palate硬口蓋（hard palate）hard palate（硬口蓋）、舌前anterior (part of the) tongue 舌前（anterior (part of the) tongue）anterior (part of the) tongue（舌前） 方2/3
• 中咽頭oropharynx中咽頭（oropharynx）oropharynx（中咽頭）：口蓋扁桃 palatine tonsil口蓋扁桃（palatine tonsil） palatine tonsil（口蓋扁桃）、舌根、軟口蓋soft palate軟口蓋（soft palate）soft palate（軟口蓋）、中咽頭oropharynx 中咽頭（oropharynx）oropharynx（中咽頭） 後壁

「舌癌tongue cancer舌癌（tongue cancer）tongue cancer（舌癌）」でも舌前 anterior (part of the) tongue 舌前（anterior (part of the) tongue） anterior (part of the) tongue（舌前） 方2/3は口腔癌 oral cavity cancer口腔癌（oral cavity cancer） oral cavity cancer（口腔癌）、舌根は中咽頭癌 oropharyngeal cancer 中咽頭癌（oropharyngeal cancer） oropharyngeal cancer（中咽頭癌） として扱う。

危険因子

ヒトパピローマウイルス関連中咽頭癌 oropharyngeal cancer 中咽頭癌（oropharyngeal cancer） oropharyngeal cancer（中咽頭癌） は若年・非喫煙者にも生じ、p16免疫染色p16 immunostaining p16免疫染色（p16 immunostaining）p16 immunostaining（p16免疫染色） などで評価する。口腔癌oral cavity cancer 口腔癌（oral cavity cancer）oral cavity cancer（口腔癌） を一律にヒトパピローマウイルス16型/18関連とみなさない。下口唇では紫外線曝露も重要である。

症状

• 2週間以上治らない潰瘍、硬結induration硬結（induration）induration（硬結）、白斑white patch白斑（white patch）white patch（白斑）・赤斑、接触出血contact bleeding接触出血（contact bleeding）contact bleeding（接触出血）
• 舌・口底floor of the mouth 口底（floor of the mouth）floor of the mouth（口底） の腫瘤、舌運動低下、構音障害dysarthria構音障害（dysarthria）dysarthria（構音障害）
• 嚥下痛odynophagia嚥下痛（odynophagia）odynophagia（嚥下痛）・嚥下困難dysphagia嚥下困難（dysphagia）dysphagia（嚥下困難）、同側耳痛ipsilateral otalgia同側耳痛（ipsilateral otalgia）ipsilateral otalgia（同側耳痛）、血性唾液blood-tinged saliva血性唾液（blood-tinged saliva）blood-tinged saliva（血性唾液）、口臭halitosis口臭（halitosis）halitosis（口臭）
• 開口障害trismus開口障害（trismus）trismus（開口障害）、固定舌、歯の動揺tooth mobility歯の動揺（tooth mobility）tooth mobility（歯の動揺）
• 片側扁桃腫大、無痛性頸部リンパ節腫大

中咽頭癌oropharyngeal cancer中咽頭癌（oropharyngeal cancer）oropharyngeal cancer（中咽頭癌）、とくにヒトパピローマウイルス関連癌は原発巣 primary tumor 原発巣（primary tumor） primary tumor（原発巣） が小さくても嚢胞性頸部転移で発見されることがある。

診断

1. 口腔・中咽頭oropharynx 中咽頭（oropharynx）oropharynx（中咽頭） を照明下に観察し、舌・口底floor of the mouth口底（floor of the mouth）floor of the mouth（口底）・扁桃と頸部を両手で触診する。
2. 軟性内視鏡flexible endoscope 軟性内視鏡（flexible endoscope）flexible endoscope（軟性内視鏡） または直達鏡で咽頭・喉頭を観察する。
3. 原発巣primary tumor 原発巣（primary tumor）primary tumor（原発巣） を生検し、頸部腫瘤neck mass 頸部腫瘤（neck mass）neck mass（頸部腫瘤） は超音波ガイド下 ultrasound-guided 超音波ガイド下（ultrasound-guided） ultrasound-guided（超音波ガイド下） 穿刺吸引 needle aspiration穿刺吸引（needle aspiration） needle aspiration（穿刺吸引）・針生検needle biopsy 針生検（needle biopsy）needle biopsy（針生検） を行う。
4. 造影コンピュータ断層撮影（CT）/磁気共鳴画像magnetic resonance imaging, MRI 磁気共鳴画像（magnetic resonance imaging, MRI）magnetic resonance imaging, MRI（磁気共鳴画像） で深部進展・骨・神経・リンパ節を、陽電子放出断層撮影positron emission tomography (PET)陽電子放出断層撮影（positron emission tomography (PET)）positron emission tomography (PET)（陽電子放出断層撮影）/コンピュータ断層撮影で進行例の全身病期や原発不明癌 cancer of unknown primary 原発不明癌（cancer of unknown primary） cancer of unknown primary（原発不明癌） を評価する。
5. 中咽頭扁平上皮癌oropharyngeal squamous cell carcinoma (SCC) 中咽頭扁平上皮癌（oropharyngeal squamous cell carcinoma (SCC)）oropharyngeal squamous cell carcinoma (SCC)（中咽頭扁平上皮癌） ではp16/ヒトパピローマウイルスを評価し、別の病期分類 staging 病期分類（staging） staging（病期分類） を用いる。

治療原則

口腔扁平上皮癌

切除可能resectable 切除可能（resectable）resectable（切除可能） 例は、十分な断端を確保した原発巣 primary tumor 原発巣（primary tumor） primary tumor（原発巣） 切除と、病期、深達度depth of invasion深達度（depth of invasion）depth of invasion（深達度）、分化度differentiation 分化度（differentiation）differentiation（分化度） に応じた頸部郭清 neck dissection 頸部郭清（neck dissection） neck dissection（頸部郭清） が中心である¹²。舌・顎・口腔底floor of the mouth 口腔底（floor of the mouth）floor of the mouth（口腔底） の欠損は局所皮弁 flap皮弁（flap） flap（皮弁）・遊離組織移植 tissue transplantation 組織移植（tissue transplantation） tissue transplantation（組織移植） などで再建する。病理学的高リスク所見pathologic high-risk features病理学的高リスク所見（pathologic high-risk features）pathologic high-risk features（病理学的高リスク所見）、とくに節外進展 extranodal extension (ENE) 節外進展（extranodal extension (ENE)） extranodal extension (ENE)（節外進展） や断端陽性 positive surgical margin 断端陽性（positive surgical margin） positive surgical margin（断端陽性） に応じ、術後放射線または同時化学放射線療法 concurrent chemoradiotherapy, CRT 同時化学放射線療法（concurrent chemoradiotherapy, CRT） concurrent chemoradiotherapy, CRT（同時化学放射線療法） を追加する²。

中咽頭扁平上皮癌

早期例では経口的手術 transoral surgery 経口的手術（transoral surgery） transoral surgery（経口的手術） ±頸部郭清 neck dissection頸部郭清（neck dissection） neck dissection（頸部郭清）、または放射線療法のいずれも選択肢となる。進行例では手術を含む集学的治療 multimodal therapy集学的治療（multimodal therapy） multimodal therapy（集学的治療）、または同時化学放射線療法 concurrent chemoradiotherapy, CRT 同時化学放射線療法（concurrent chemoradiotherapy, CRT） concurrent chemoradiotherapy, CRT（同時化学放射線療法） を、機能、切除可能性resectability切除可能性（resectability）resectability（切除可能性）、ヒトパピローマウイルス、患者希望から選ぶ。「放射線が常に第一、手術が常に第二」と固定しない。ヒトパピローマウイルス陽性でも治療強度低減を一律に標準化せず、適格例には確立した標準治療を用いる³。

再発・転移

救済手術salvage surgery救済手術（salvage surgery）salvage surgery（救済手術）、再照射reirradiation再照射（reirradiation）reirradiation（再照射）、免疫チェックポイント阻害薬immune checkpoint inhibitor (ICI)免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor (ICI)）immune checkpoint inhibitor (ICI)（免疫チェックポイント阻害薬）、細胞障害cell injury 細胞障害（cell injury）cell injury（細胞障害） 性・分子標的薬などを病状と既治療に応じて選択し、栄養・嚥下・発声・歯科・緩和ケアpalliative care 緩和ケア（palliative care）palliative care（緩和ケア） を早期から組み込む。

腫瘍からの大出血

舌根や下咽頭 hypopharynx 下咽頭（hypopharynx） hypopharynx（下咽頭） の腫瘍は、生命を脅かす出血を起こすことがある。授業資料は、この出血に対する下咽頭 hypopharynx 下咽頭（hypopharynx） hypopharynx（下咽頭） タンポンを、タンポン自体が気道を圧迫して窒息を招きうるため、気管切開tracheotomy/tracheostomy 気管切開（tracheotomy/tracheostomy）tracheotomy/tracheostomy（気管切開） で気道を守った上で行うと述べる。いずれの場合も、止血の手段より先に気道を確保する。止血には、経動脈塞栓術が不安定な例でも有効とする報告がある。頭頸部癌head and neck cancer 頭頸部癌（head and neck cancer）head and neck cancer（頭頸部癌） の止血困難な出血に緊急の経動脈塞栓術を行った31例（40回）では、手技の技術的成功 technical success 技術的成功（technical success） technical success（技術的成功） は全例で、30日以内の再出血が17.2％、追跡全体で35.5％、脳梗塞ischemic stroke (cerebral infarction) 脳梗塞（ischemic stroke (cerebral infarction)）ischemic stroke (cerebral infarction)（脳梗塞） は頸動脈破裂症候群の3例にみられた⁴。再出血が多いため、止血後も原疾患の治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） を腫瘍チームで決める。

まとめ

• 舌前anterior (part of the) tongue 舌前（anterior (part of the) tongue）anterior (part of the) tongue（舌前） 方2/3と舌根は別の解剖学的癌として扱う。
• ヒトパピローマウイルス関連は主に中咽頭癌 oropharyngeal cancer 中咽頭癌（oropharyngeal cancer） oropharyngeal cancer（中咽頭癌） で、頸部腫瘤neck mass 頸部腫瘤（neck mass）neck mass（頸部腫瘤） が初発となりうる。
• 口腔癌oral cavity cancer 口腔癌（oral cavity cancer）oral cavity cancer（口腔癌） は手術中心、中咽頭癌oropharyngeal cancer 中咽頭癌（oropharyngeal cancer）oropharyngeal cancer（中咽頭癌） は手術と（化学）放射線を個別選択する。