鼻・副鼻腔の診察、内視鏡検査、画像診断

🧠 全体像：鼻副鼻腔 sinonasal (nasal cavity and paranasal sinuses) 鼻副鼻腔（sinonasal (nasal cavity and paranasal sinuses)） sinonasal (nasal cavity and paranasal sinuses)（鼻副鼻腔） 診療は、症状の左右差・経過と外観を確認し、前鼻鏡anterior rhinoscopy 前鼻鏡（anterior rhinoscopy）anterior rhinoscopy（前鼻鏡） から内視鏡へ進み、疑う病態に応じてコンピュータ断層撮影（CT）または磁気共鳴画像 magnetic resonance imaging, MRI 磁気共鳴画像（magnetic resonance imaging, MRI） magnetic resonance imaging, MRI（磁気共鳴画像） を選ぶ。単純X線や触診だけで副鼻腔炎を確定しない。

問診と外診

• 鼻閉、鼻漏rhinorrhea鼻漏（rhinorrhea）rhinorrhea（鼻漏）、後鼻漏postnasal drip後鼻漏（postnasal drip）postnasal drip（後鼻漏）、くしゃみ、出血、顔面痛・圧迫感、嗅覚低下hyposmia嗅覚低下（hyposmia）hyposmia（嗅覚低下）
• 発症時期、片側性、季節性、外傷・手術歴surgical history手術歴（surgical history）surgical history（手術歴）、アレルギー、薬剤、職業曝露occupational exposure職業曝露（occupational exposure）occupational exposure（職業曝露）
• 口呼吸は鼻腔通気障害、外鼻変形は鼻中隔偏位 deviated nasal septum鼻中隔偏位（deviated nasal septum） deviated nasal septum（鼻中隔偏位）・骨折を示唆する。
• 腫脹・発赤、眼球突出exophthalmos眼球突出（exophthalmos）exophthalmos（眼球突出）、複視diplopia複視（diplopia）diplopia（複視）、視力低下decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下）、項部硬直nuchal rigidity (neck stiffness) 項部硬直（nuchal rigidity (neck stiffness)）nuchal rigidity (neck stiffness)（項部硬直） などは合併症の警告所見 warning sign (red flag) 警告所見（warning sign (red flag)） warning sign (red flag)（警告所見） である。
• 鼻骨nasal bone 鼻骨（nasal bone）nasal bone（鼻骨） の段差 step-off段差（step-off） step-off（段差）・異常可動性を優しく触診する。副鼻腔部の圧痛は非特異的で、診断を単独で決めない。

前鼻鏡検査

鼻前庭nasal vestibule鼻前庭（nasal vestibule）nasal vestibule（鼻前庭）、鼻中隔nasal septum 鼻中隔（nasal septum）nasal septum（鼻中隔） 前方、下鼻甲介inferior nasal concha下鼻甲介（inferior nasal concha）inferior nasal concha（下鼻甲介）・中鼻甲介middle nasal concha (turbinate) 中鼻甲介（middle nasal concha (turbinate)）middle nasal concha (turbinate)（中鼻甲介） 前端、分泌物を観察する。

1. 鼻鏡nasal speculum 鼻鏡（nasal speculum）nasal speculum（鼻鏡） を閉じて鼻前庭 nasal vestibule 鼻前庭（nasal vestibule） nasal vestibule（鼻前庭） へ入れ、鼻中隔nasal septum 鼻中隔（nasal septum）nasal septum（鼻中隔） を圧迫しないよう穏やかに開く。
2. 頭位を変え、鼻腔底・鼻中隔nasal septum鼻中隔（nasal septum）nasal septum（鼻中隔）・鼻甲介conchae 鼻甲介（conchae）conchae（鼻甲介） を順に観察する。
3. 鼻毛nasal hair 鼻毛（nasal hair）nasal hair（鼻毛） を挟まないよう、わずかに開いた状態で抜去 removal (of a tube/catheter/drain) 抜去（removal (of a tube/catheter/drain)） removal (of a tube/catheter/drain)（抜去） する。

鼻内視鏡

硬性鏡rigid endoscope 硬性鏡（rigid endoscope）rigid endoscope（硬性鏡） は明るく高解像度で、成人では4 mmが広く使われるが、3 mm鏡も蝶形骨洞 sphenoidal sinus 蝶形骨洞（sphenoidal sinus） sphenoidal sinus（蝶形骨洞） 自然口 ostium (natural opening of a sinus)自然口（ostium (natural opening of a sinus)） ostium (natural opening of a sinus)（自然口）・上鼻甲介superior nasal concha (turbinate)上鼻甲介（superior nasal concha (turbinate)）superior nasal concha (turbinate)（上鼻甲介）・蝶篩陥凹sphenoethmoidal recess蝶篩陥凹（sphenoethmoidal recess）sphenoethmoidal recess（蝶篩陥凹）・鉤状突起coronoid process鉤状突起（coronoid process）coronoid process（鉤状突起）・篩板cribriform plate 篩板（cribriform plate）cribriform plate（篩板） 部・ハスナー弁など奥や狭い部位の観察に有用である。成人10例の比較では、患者の不快感は4 mm鏡と差がなかった¹。小児や狭い鼻腔ではさらに細径の鏡を選ぶ。軟性鏡flexible endoscope 軟性鏡（flexible endoscope）flexible endoscope（軟性鏡） は鼻咽腔 nasopharynx 鼻咽腔（nasopharynx） nasopharynx（鼻咽腔） から咽頭・喉頭まで連続観察できる。

• 授業資料は、内視鏡の性能を決める要素として径（4 mmまたは2.7 mm）、長さ、視野角、視野の広さを挙げ、視野角0°・30°・45°・70°の鏡を示している。
• 必要に応じて血管収縮薬 vasoconstrictor 血管収縮薬（vasoconstrictor） vasoconstrictor（血管収縮薬） と局所麻酔 local anesthesia 局所麻酔（local anesthesia） local anesthesia（局所麻酔） を用いる。
• 第1経路：鼻腔底に沿い、鼻中隔nasal septum 鼻中隔（nasal septum）nasal septum（鼻中隔） と下鼻甲介 inferior nasal concha 下鼻甲介（inferior nasal concha） inferior nasal concha（下鼻甲介） の間から後鼻孔 choana後鼻孔（choana） choana（後鼻孔）・上咽頭へ。
• 第2経路：中鼻甲介 middle nasal concha (turbinate) 中鼻甲介（middle nasal concha (turbinate)） middle nasal concha (turbinate)（中鼻甲介） 下縁に沿い、中鼻道middle meatus 中鼻道（middle meatus）middle meatus（中鼻道） の分泌物・ポリープを観察。
• 第3経路：中鼻甲介 middle nasal concha (turbinate) 中鼻甲介（middle nasal concha (turbinate)） middle nasal concha (turbinate)（中鼻甲介） 外側から中鼻道 middle meatus中鼻道（middle meatus） middle meatus（中鼻道）・中鼻道自然口ルートostiomeatal complex 中鼻道自然口ルート（ostiomeatal complex）ostiomeatal complex（中鼻道自然口ルート） 周囲を観察。

画像検査の選択

古典的投影ではウォーターズ Waters view ウォーターズ（Waters view） Waters view（ウォーターズ） 法が上顎洞 maxillary sinus上顎洞（maxillary sinus） maxillary sinus（上顎洞）、コールドウェルCaldwell コールドウェル（Caldwell）Caldwell（コールドウェル） 法が前頭洞 frontal sinus前頭洞（frontal sinus） frontal sinus（前頭洞）・篩骨蜂巣ethmoid sinus (ethmoidal air cells) 篩骨蜂巣（ethmoid sinus (ethmoidal air cells)）ethmoid sinus (ethmoidal air cells)（篩骨蜂巣） を比較的描出するが、カナダの鼻科学の推奨は鼻副鼻腔炎 rhinosinusitis 鼻副鼻腔炎（rhinosinusitis） rhinosinusitis（鼻副鼻腔炎） や鼻骨骨折 nasal bone fracture 鼻骨骨折（nasal bone fracture） nasal bone fracture（鼻骨骨折） のルーチン評価に単純X線を用いないとする。画像が必要なら病態に応じてコンピュータ断層撮影（CT）/磁気共鳴画像magnetic resonance imaging, MRI 磁気共鳴画像（magnetic resonance imaging, MRI）magnetic resonance imaging, MRI（磁気共鳴画像） を選ぶ³。

⚠️ 授業資料・欧米との差（日本の記載）：授業資料の「中耳・副鼻腔に単純X線は使わない」は欧州の立場で、日本の診療は少し異なる。日本鼻科学会の急性鼻副鼻腔炎 acute rhinosinusitis 急性鼻副鼻腔炎（acute rhinosinusitis） acute rhinosinusitis（急性鼻副鼻腔炎） 診療ガイドライン2010年版は、副鼻腔単純X線（ウォーターズWaters view ウォーターズ（Waters view）Waters view（ウォーターズ） 法・コールドウェルCaldwell コールドウェル（Caldwell）Caldwell（コールドウェル） 法）を撮る施設が日本では多く、とくに診療所で多いと認めている。そのうえで、成人の急性鼻副鼻腔炎 acute rhinosinusitis 急性鼻副鼻腔炎（acute rhinosinusitis） acute rhinosinusitis（急性鼻副鼻腔炎） は症状・経過・鼻内所見で診断でき単純撮影 plain radiography 単純撮影（plain radiography） plain radiography（単純撮影） は必要ないとし、画像は鼻内所見の評価を優先して行うことが望ましい（推奨グレードC1）、合併症が疑われる場合はCT・MRIを推奨する（推奨グレードB）とする。単純X線は上顎洞 maxillary sinus 上顎洞（maxillary sinus） maxillary sinus（上顎洞） 陰影には感度が80％あるが、他の副鼻腔では感度が低い。小児では3歳以上で単純撮影 plain radiography 単純撮影（plain radiography） plain radiography（単純撮影） が多く行われるが、診断能は上顎洞 maxillary sinus 上顎洞（maxillary sinus） maxillary sinus（上顎洞） を除いて十分でなく、6歳以下では補助診断にすぎない。合併症のない小児にCTは必要ない（推奨グレードD）。⁴

副鼻腔CTで確認する構造

副鼻腔CTは、手術や合併症の危険に直結する構造を決まった順に確認する。冠状断coronal plane 冠状断（coronal plane）coronal plane（冠状断） では上顎洞 maxillary sinus上顎洞（maxillary sinus） maxillary sinus（上顎洞）・篩骨蜂巣ethmoid sinus (ethmoidal air cells)篩骨蜂巣（ethmoid sinus (ethmoidal air cells)）ethmoid sinus (ethmoidal air cells)（篩骨蜂巣）・鼻腔・眼窩の上下左右の関係がまとめて見え、軸位断axial plane 軸位断（axial plane）axial plane（軸位断） では眼窩内 intraorbital 眼窩内（intraorbital） intraorbital（眼窩内） 側と蝶形骨洞 sphenoidal sinus 蝶形骨洞（sphenoidal sinus） sphenoidal sinus（蝶形骨洞） 周囲の関係が見える。

授業資料は、CTで読む症例として急性汎副鼻腔炎 pansinusitis 汎副鼻腔炎（pansinusitis） pansinusitis（汎副鼻腔炎） （冠状断coronal plane冠状断（coronal plane）coronal plane（冠状断））、眼窩膿瘍orbital abscess 眼窩膿瘍（orbital abscess）orbital abscess（眼窩膿瘍） （造影軸位断 axial plane軸位断（axial plane） axial plane（軸位断））、上顎骨maxilla 上顎骨（maxilla）maxilla（上顎骨） 骨折を示す。キャプションの無い腫瘍・頭蓋底症例のCT・MRIも多数あるが、診断名が書かれていないため所見名は特定しない。解剖変異と危険部位の詳細は内視鏡下副鼻腔手術endoscopic sinus surgery (FESS)内視鏡下副鼻腔手術（endoscopic sinus surgery (FESS)）endoscopic sinus surgery (FESS)（内視鏡下副鼻腔手術）を参照。

造影剤を使う場面（合併症や腫瘍の評価）では、eGFRで腎機能を確認する。ヨード造影剤iodinated contrast ヨード造影剤（iodinated contrast）iodinated contrast（ヨード造影剤） の腎機能別の扱いと日本のガイドラインはCTの原理、ガドリニウム造影剤gadolinium-based contrast agent ガドリニウム造影剤（gadolinium-based contrast agent）gadolinium-based contrast agent（ガドリニウム造影剤） はMRIの基礎、頭頸部の画像の使い分けは頭頸部の画像診断が正本である。

頭頸部全体の画像選択（早見）

授業資料は、部位ごとの第一選択を次のように整理する。

授業資料は、磁気共鳴画像magnetic resonance imaging, MRI 磁気共鳴画像（magnetic resonance imaging, MRI）magnetic resonance imaging, MRI（磁気共鳴画像） が得意な部位として、上咽頭・口腔・中咽頭oropharynx中咽頭（oropharynx）oropharynx（中咽頭）・唾液腺・眼窩・頭蓋底と神経周囲進展 perineural spread 神経周囲進展（perineural spread） perineural spread（神経周囲進展） を挙げ、乳幼児でも磁気共鳴画像 magnetic resonance imaging, MRI 磁気共鳴画像（magnetic resonance imaging, MRI） magnetic resonance imaging, MRI（磁気共鳴画像） を優先するとする（放射線被ばくを避けられるため）。

単純X線は用途が限られ、気管の圧迫の確認や嚥下造影 videofluoroscopic swallowing study (VFSS) 嚥下造影（videofluoroscopic swallowing study (VFSS)） videofluoroscopic swallowing study (VFSS)（嚥下造影） に使う。中耳と副鼻腔の評価には使わないとするのが授業資料の立場である（日本の記載は上の⚠️を参照）。CTは外傷や異物の検出にも使う。PET/CTは悪性腫瘍（原発不明癌cancer of unknown primary原発不明癌（cancer of unknown primary）cancer of unknown primary（原発不明癌）、病期診断staging病期診断（staging）staging（病期診断））に用いる。検査を選ぶときは、年齢（小児か高齢か）、性別、金属異物metallic foreign body 金属異物（metallic foreign body）metallic foreign body（金属異物） やインプラント implantインプラント（implant） implant（インプラント）、腎機能、待機期間waiting period待機期間（waiting period）waiting period（待機期間）、検査時間への耐容 tolerance (of a dose/treatment) 耐容（tolerance (of a dose/treatment)） tolerance (of a dose/treatment)（耐容） も考える。断面解剖の知識は不可欠である。

検査の流れ

flowchart TD
    A["症状・経過・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='red flag'>危険徴候</span>"] --> B["外診・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anterior rhinoscopy'>前鼻鏡</span>"]
    B --> C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='posterior lesion'>後方病変</span>、片側病変、持続症状?"}
    C -->|"はい"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nasal endoscope'>鼻内視鏡</span>"]
    C -->|"いいえ"| E["臨床的に経過観察・治療"]
    D --> F{"骨・副鼻腔・外傷・術前?"}
    F -->|"はい"| G["コンピュータ断層撮影（CT）"]
    D --> H{"腫瘍、眼窩・頭蓋内・神経進展?"}
    H -->|"はい"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='contrast-enhanced MRI'>造影磁気共鳴画像</span>を追加"]

まとめ

• 片側性鼻閉・血性鼻漏bloody rhinorrhea血性鼻漏（bloody rhinorrhea）bloody rhinorrhea（血性鼻漏）・腫瘤は内視鏡と画像による精査が必要である。
• コンピュータ断層撮影（CT）は骨と副鼻腔手術解剖、磁気共鳴画像magnetic resonance imaging, MRI 磁気共鳴画像（magnetic resonance imaging, MRI）magnetic resonance imaging, MRI（磁気共鳴画像） は軟部組織と進展範囲に強い。
• 内視鏡では鼻腔底、中鼻道middle meatus中鼻道（middle meatus）middle meatus（中鼻道）、上咽頭を系統的に観察する。