内視鏡下副鼻腔手術と拡大適応

🧠 全体像：内視鏡下副鼻腔手術 endoscopic sinus surgery (FESS) 内視鏡下副鼻腔手術（endoscopic sinus surgery (FESS)） endoscopic sinus surgery (FESS)（内視鏡下副鼻腔手術） は、鼻孔から内視鏡を挿入し、病的閉塞を除いて自然排泄路と換気を回復させる。現在は炎症性疾患だけでなく、頭蓋底・眼窩・腫瘍手術への経鼻ルートとしても用いられる。

機能的内視鏡下副鼻腔手術の目的

機能的内視鏡下副鼻腔手術functional endoscopic sinus surgery (FESS) 機能的内視鏡下副鼻腔手術（functional endoscopic sinus surgery (FESS)）functional endoscopic sinus surgery (FESS)（機能的内視鏡下副鼻腔手術） は、中鼻道自然口ルートostiomeatal complex 中鼻道自然口ルート（ostiomeatal complex）ostiomeatal complex（中鼻道自然口ルート） などの病変を処置し、正常粘膜を可能な限り温存する。単に「洞内の粘膜をすべて除去する手術」ではない。

閉塞した自然口 ostium (natural opening of a sinus) 自然口（ostium (natural opening of a sinus)） ostium (natural opening of a sinus)（自然口） 周囲の骨・病的粘膜・鼻茸nasal polyp 鼻茸（nasal polyp）nasal polyp（鼻茸） を選択的に除去すると、洞の排泄と換気、術後の洗浄・局所薬到達が改善する。

適応

• 症状、病型、生活の質、既治療を踏まえ、手術の利益が保存治療を上回る慢性鼻副鼻腔炎chronic rhinosinusitis慢性鼻副鼻腔炎（chronic rhinosinusitis）chronic rhinosinusitis（慢性鼻副鼻腔炎）、びまん性鼻茸 nasal polyp鼻茸（nasal polyp） nasal polyp（鼻茸）¹
• 急性鼻副鼻腔炎acute rhinosinusitis 急性鼻副鼻腔炎（acute rhinosinusitis）acute rhinosinusitis（急性鼻副鼻腔炎） の眼窩・頭蓋内合併症intracranial complication頭蓋内合併症（intracranial complication）intracranial complication（頭蓋内合併症）
• 粘液嚢胞mucocele粘液嚢胞（mucocele）mucocele（粘液嚢胞）・膿瘤Pyocele膿瘤（Pyocele）Pyocele（膿瘤）、真菌性病変、選択された骨腫
• 鼻中隔nasal septum 鼻中隔（nasal septum）nasal septum（鼻中隔） 矯正、後鼻孔閉鎖choanal atresia後鼻孔閉鎖（choanal atresia）choanal atresia（後鼻孔閉鎖）、異物除去を併施 concomitant (performed together) 併施（concomitant (performed together)） concomitant (performed together)（併施） する症例
• 視神経管optic canal 視神経管（optic canal）optic canal（視神経管） 減圧、髄液瘻・髄膜脳瘤 encephalocele 脳瘤（encephalocele） encephalocele（脳瘤） 閉鎖
• 涙嚢鼻腔吻合術dacryocystorhinostomy, DCR涙嚢鼻腔吻合術（dacryocystorhinostomy, DCR）dacryocystorhinostomy, DCR（涙嚢鼻腔吻合術）、眼窩減圧orbital decompression眼窩減圧（orbital decompression）orbital decompression（眼窩減圧）、眼窩手術
• 選択された鼻副鼻腔 sinonasal (nasal cavity and paranasal sinuses)鼻副鼻腔（sinonasal (nasal cavity and paranasal sinuses)） sinonasal (nasal cavity and paranasal sinuses)（鼻副鼻腔）・頭蓋底腫瘍skull base tumor頭蓋底腫瘍（skull base tumor）skull base tumor（頭蓋底腫瘍）、下垂体病変、若年性鼻咽腔血管線維腫juvenile nasopharyngeal angiofibroma (JNA)若年性鼻咽腔血管線維腫（juvenile nasopharyngeal angiofibroma (JNA)）juvenile nasopharyngeal angiofibroma (JNA)（若年性鼻咽腔血管線維腫）、顎顔面外科

術前の準備と画像評価

• 問診medical interview (history-taking) 問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診） と診断的鼻内視鏡 nasal endoscope 鼻内視鏡（nasal endoscope） nasal endoscope（鼻内視鏡） を行う。必要に応じてアレルギーを評価し、上気道と下気道を一つの気道としてとらえて呼吸器の評価も加える。胃食道逆流症gastroesophageal reflux disease, GERD 胃食道逆流症（gastroesophageal reflux disease, GERD）gastroesophageal reflux disease, GERD（胃食道逆流症） も確認する。
• 画像は、合併症のない例ではコーンビームCT cone-beam computed tomography (CBCT) コーンビームCT（cone-beam computed tomography (CBCT)） cone-beam computed tomography (CBCT)（コーンビームCT） でもよい。CTは軸位断 axial plane 軸位断（axial plane） axial plane（軸位断） を撮り、矢状断sagittal section矢状断（sagittal section）sagittal section（矢状断）・冠状断coronal plane 冠状断（coronal plane）coronal plane（冠状断） を再構成する。合併症が疑われるときは造影CT、合併症や腫瘍が疑われるときはMRIを加える。

術前CTでは、手術中に損傷しうる構造との位置関係を確認する。冠状断coronal plane 冠状断（coronal plane）coronal plane（冠状断） では紙様板・頭蓋底・中鼻甲介middle nasal concha (turbinate) 中鼻甲介（middle nasal concha (turbinate)）middle nasal concha (turbinate)（中鼻甲介） の付着部・自然口ostium (natural opening of a sinus) 自然口（ostium (natural opening of a sinus)）ostium (natural opening of a sinus)（自然口） 鼻道 meatuses 鼻道（meatuses） meatuses（鼻道） 単位・歯根を、軸位断axial plane 軸位断（axial plane）axial plane（軸位断） では紙様板・眼窩骨orbital bone 眼窩骨（orbital bone）orbital bone（眼窩骨） 膜・内側直筋medial rectus内側直筋（medial rectus）medial rectus（内側直筋）・鼻涙管nasolacrimal duct鼻涙管（nasolacrimal duct）nasolacrimal duct（鼻涙管）・視神経と蝶形骨洞 sphenoidal sinus 蝶形骨洞（sphenoidal sinus） sphenoidal sinus（蝶形骨洞） の関係・海綿静脈洞cavernous sinus海綿静脈洞（cavernous sinus）cavernous sinus（海綿静脈洞）・内頸動脈internal carotid artery, ICA 内頸動脈（internal carotid artery, ICA）internal carotid artery, ICA（内頸動脈） を見る。各構造を確認する理由は鼻・副鼻腔の診察、内視鏡検査、画像診断の「副鼻腔CTで確認する構造」の表に断面ごとにまとめている。損傷したときの帰結は下の「危険部位」と「合併症」にまとめる。

手術の方向

実際にはコンピュータ断層撮影（CT）解剖、病型、症状、病変範囲、術者operator (person performing the procedure) 術者（operator (person performing the procedure)）operator (person performing the procedure)（術者） の計画に応じて組み合わせ、粘膜肥厚mucosal thickening 粘膜肥厚（mucosal thickening）mucosal thickening（粘膜肥厚） や陰影の程度だけで手術範囲を決めない。鼻茸nasal polyp鼻茸（nasal polyp）nasal polyp（鼻茸）、骨炎osteitis骨炎（osteitis）osteitis（骨炎）、骨びらん、真菌性病変では、単なる開口部拡張ではなく洞内を十分に展開して病的組織を除去する¹。ナビゲーションは頭蓋底・眼窩近傍、再手術revision surgery再手術（revision surgery）revision surgery（再手術）、解剖変異で補助となるが、解剖知識の代わりではない。

利点と限界

• 顔面皮膚切開を避け、病変へ直接到達できる。
• 組織損傷tissue injury組織損傷（tissue injury）tissue injury（組織損傷）、入院・回復期recovery phase 回復期（recovery phase）recovery phase（回復期） 間を減らせることが多い。
• 出血やレンズ汚染で視野が悪化し、狭い空間で重要構造に近接する。
• 機器・訓練が必要で、術後の洗浄、デブリドマンdebridementデブリドマン（debridement）debridement（デブリドマン）、薬物療法も重要である。
• 日本の嗅覚障害 olfactory dysfunction 嗅覚障害（olfactory dysfunction） olfactory dysfunction（嗅覚障害） 診療ガイドライン（2017年）は、内視鏡下鼻副鼻腔 sinonasal (nasal cavity and paranasal sinuses) 鼻副鼻腔（sinonasal (nasal cavity and paranasal sinuses)） sinonasal (nasal cavity and paranasal sinuses)（鼻副鼻腔） 手術を慢性副鼻腔炎 chronic rhinosinusitis 慢性副鼻腔炎（chronic rhinosinusitis） chronic rhinosinusitis（慢性副鼻腔炎） による嗅覚障害 olfactory dysfunction 嗅覚障害（olfactory dysfunction） olfactory dysfunction（嗅覚障害） の治療選択 therapeutic options 治療選択（therapeutic options） therapeutic options（治療選択） 肢の一つとして推奨する。鼻噴霧用ステロイドintranasal corticosteroid (INCS) 鼻噴霧用ステロイド（intranasal corticosteroid (INCS)）intranasal corticosteroid (INCS)（鼻噴霧用ステロイド） のみの保存治療群と、手術後に同じ鼻噴霧用ステロイド intranasal corticosteroid (INCS) 鼻噴霧用ステロイド（intranasal corticosteroid (INCS)） intranasal corticosteroid (INCS)（鼻噴霧用ステロイド） を使った群を比べた無作為化比較試験 randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)） randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） では、嗅覚の寛解率が保存治療群20％に対し手術療法群60％だった²。
• 日本の指定難病 designated intractable disease 指定難病（designated intractable disease） designated intractable disease（指定難病） である好酸球性副鼻腔炎では、手術で鼻茸 nasal polyp 鼻茸（nasal polyp） nasal polyp（鼻茸） を摘出しても再発しやすく、術後6年間で50％が再発し、アスピリン喘息aspirin-induced asthma アスピリン喘息（aspirin-induced asthma）aspirin-induced asthma（アスピリン喘息） を伴う例では術後4年以内に全例が再発する。手術は鼻閉を一時的に改善するにとどまりうるので、術後の薬物治療が欠かせない（診断基準diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準） は急性・慢性鼻副鼻腔炎chronic rhinosinusitis 慢性鼻副鼻腔炎（chronic rhinosinusitis）chronic rhinosinusitis（慢性鼻副鼻腔炎） と治療原則を参照）³。

合併症

急な眼痛・眼球突出exophthalmos眼球突出（exophthalmos）exophthalmos（眼球突出）・視力低下decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下）、制御不能な出血、透明鼻漏 rhinorrhea 鼻漏（rhinorrhea） rhinorrhea（鼻漏） は術後緊急所見 postoperative emergency findings 術後緊急所見（postoperative emergency findings） postoperative emergency findings（術後緊急所見） である。

危険部位

• 内頸動脈internal carotid artery, ICA 内頸動脈（internal carotid artery, ICA）internal carotid artery, ICA（内頸動脈） ：蝶形骨洞 sphenoidal sinus 蝶形骨洞（sphenoidal sinus） sphenoidal sinus（蝶形骨洞） の前外側壁には内頸動脈 internal carotid artery, ICA 内頸動脈（internal carotid artery, ICA） internal carotid artery, ICA（内頸動脈） がほぼ常に突出し（80％）、局所的な骨欠損 bone defect 骨欠損（bone defect） bone defect（骨欠損） も約15％にみられる⁴。外側壁membranous wall 外側壁（membranous wall）membranous wall（外側壁） の骨が欠けていると、動脈が洞内に露出する。授業資料は、蝶形骨洞sphenoidal sinus 蝶形骨洞（sphenoidal sinus）sphenoidal sinus（蝶形骨洞） 間中隔が内頸動脈 internal carotid artery, ICA 内頸動脈（internal carotid artery, ICA） internal carotid artery, ICA（内頸動脈） 管の骨壁に付着している例を示す。こうした例では、中隔の操作が動脈損傷につながる。
• 視神経：蝶形骨洞 sphenoidal sinus蝶形骨洞（sphenoidal sinus） sphenoidal sinus（蝶形骨洞）・後部篩骨洞 ethmoidal cells 篩骨洞（ethmoidal cells） ethmoidal cells（篩骨洞） との位置関係をCTで確認する。蝶形骨洞sphenoidal sinus 蝶形骨洞（sphenoidal sinus）sphenoidal sinus（蝶形骨洞） 側で視神経を覆う骨の欠損は4〜8％（突出が目立つ例では12％）にみられる。視神経が露出しているときは、アドレナリンを浸した綿片の使用後に失明した症例が報告されており、使用に注意する⁴。授業資料は「視神経」の題で冠状断 coronal plane 冠状断（coronal plane） coronal plane（冠状断） CTを2枚載せるが、図中のラベルはない。
• 蝶口蓋動脈sphenopalatine artery 蝶口蓋動脈（sphenopalatine artery）sphenopalatine artery（蝶口蓋動脈） と前篩骨動脈 ethmoidal artery 篩骨動脈（ethmoidal artery） ethmoidal artery（篩骨動脈） ：出血の原因になる。前篩骨動脈 ethmoidal artery 篩骨動脈（ethmoidal artery） ethmoidal artery（篩骨動脈） の損傷は出血に加えて髄液漏 cerebrospinal fluid leak 髄液漏（cerebrospinal fluid leak） cerebrospinal fluid leak（髄液漏） を伴うことがある。
• 硬膜：髄液漏 cerebrospinal fluid leak 髄液漏（cerebrospinal fluid leak） cerebrospinal fluid leak（髄液漏） が最も多いのは、中鼻甲介middle nasal concha (turbinate) 中鼻甲介（middle nasal concha (turbinate)）middle nasal concha (turbinate)（中鼻甲介） の付着部が頭蓋底に接する部位（前篩骨動脈 ethmoidal artery 篩骨動脈（ethmoidal artery） ethmoidal artery（篩骨動脈） の近く）である。そのほか、上顎洞maxillary sinus 上顎洞（maxillary sinus）maxillary sinus（上顎洞） が高位 high 高位（high） high（高位） のときの篩骨 ethmoid 篩骨（ethmoid） ethmoid（篩骨） 天蓋と、前頭洞frontal sinus 前頭洞（frontal sinus）frontal sinus（前頭洞） 口の0.5〜1 cm後方も損傷しやすい。前頭蓋底anterior skull base 前頭蓋底（anterior skull base）anterior skull base（前頭蓋底） で最も弱いのは嗅窩の外側板（嗅窩外側）で、骨が非常に薄い。篩板cribriform plate 篩板（cribriform plate）cribriform plate（篩板） そのものが一次的に傷つくことはまれである⁴。授業資料の図は、硬膜損傷dural injury 硬膜損傷（dural injury）dural injury（硬膜損傷） の好発部位を鼻腔の標本とCTで示す。

軽微な合併症と重大な合併症

合併症は欧州鼻科学会の分類で軽微と重大に分ける。頻度は軽微なものが約5％、重大なものが0.5〜1％と報告される。⁴

まとめ

• 機能的内視鏡下副鼻腔手術functional endoscopic sinus surgery (FESS) 機能的内視鏡下副鼻腔手術（functional endoscopic sinus surgery (FESS)）functional endoscopic sinus surgery (FESS)（機能的内視鏡下副鼻腔手術） の中心は自然排泄路の機能回復と粘膜温存である。
• 経鼻内視鏡endoscopic endonasal approach 経鼻内視鏡（endoscopic endonasal approach）endoscopic endonasal approach（経鼻内視鏡） 手術は副鼻腔から眼窩・頭蓋底へ適応が拡大している。
• 合併症は眼窩、頭蓋底、篩骨動脈ethmoidal artery篩骨動脈（ethmoidal artery）ethmoidal artery（篩骨動脈）、内頸動脈internal carotid artery, ICA 内頸動脈（internal carotid artery, ICA）internal carotid artery, ICA（内頸動脈） との近接から生じる。