唾液腺腫瘍

🧠 全体像：唾液腺腫瘍 salivary gland tumor 唾液腺腫瘍（salivary gland tumor） salivary gland tumor（唾液腺腫瘍） は耳下腺に最も多く発生するが、腺が小さくなるほど悪性である割合は高くなる（耳下腺 < 顎下腺submandibular gland顎下腺（submandibular gland）submandibular gland（顎下腺） < 小唾液腺minor salivary gland小唾液腺（minor salivary gland）minor salivary gland（小唾液腺）・舌下腺sublingual gland舌下腺（sublingual gland）sublingual gland（舌下腺））。疼痛、急速増大、周囲組織への固定、顔面神経麻痺facial nerve palsy顔面神経麻痺（facial nerve palsy）facial nerve palsy（顔面神経麻痺）は良性の緩徐な経過と対照的な悪性の警告所見 warning sign (red flag) 警告所見（warning sign (red flag)） warning sign (red flag)（警告所見） である。

分類と分布

• 耳下腺：全唾液腺腫瘍 salivary gland tumor 唾液腺腫瘍（salivary gland tumor） salivary gland tumor（唾液腺腫瘍） の大部分を占め、その大多数は良性（多形腺腫pleomorphic adenoma 多形腺腫（pleomorphic adenoma）pleomorphic adenoma（多形腺腫） が最多）である。多形腺腫pleomorphic adenoma 多形腺腫（pleomorphic adenoma）pleomorphic adenoma（多形腺腫） は被膜が不完全で、単純核出術simple enucleation 単純核出術（simple enucleation）simple enucleation（単純核出術） では取り残して再発するだけでなく、長期未治療・再発例ではcarcinoma ex pleomorphic adenoma（多形腺腫pleomorphic adenoma 多形腺腫（pleomorphic adenoma）pleomorphic adenoma（多形腺腫） 由来癌）へ悪性転化 malignant transformation 悪性転化（malignant transformation） malignant transformation（悪性転化） しうる（腫瘍歴1年超の未治療例のコホートで、穿刺吸引細胞診fine-needle aspiration cytology (FNAC) 穿刺吸引細胞診（fine-needle aspiration cytology (FNAC)）fine-needle aspiration cytology (FNAC)（穿刺吸引細胞診） で良性とされた156例中5例〔3.2%〕が切除後に多形腺腫 pleomorphic adenoma 多形腺腫（pleomorphic adenoma） pleomorphic adenoma（多形腺腫） 由来癌と診断された。腫瘍の持続年数とは関連しなかった）¹ため、無症候でも被膜を含めた完全切除が勧められる。
• 顎下腺submandibular gland顎下腺（submandibular gland）submandibular gland（顎下腺）、小唾液腺minor salivary gland小唾液腺（minor salivary gland）minor salivary gland（小唾液腺）、舌下腺sublingual gland 舌下腺（sublingual gland）sublingual gland（舌下腺） へ向かうほど、腫瘤が悪性である割合は高くなる。
• 小唾液腺minor salivary gland 小唾液腺（minor salivary gland）minor salivary gland（小唾液腺） 腫瘍は口蓋に好発する。
• 両側性の耳下腺腫瘤 parotid mass 耳下腺腫瘤（parotid mass） parotid mass（耳下腺腫瘤） ではワルチン腫瘍 Warthin tumorワルチン腫瘍（Warthin tumor） Warthin tumor（ワルチン腫瘍）、リンパ上皮性病変lymphoepithelial lesionリンパ上皮性病変（lymphoepithelial lesion）lymphoepithelial lesion（リンパ上皮性病変）、シェーグレン症候群、リンパ腫などを考える。

💡 「小さい腺ほど悪性割合は高いが、発生数そのものは耳下腺が最多」という一見矛盾する2つの事実を分けて覚える。悪性の確率は腺のサイズに反比例し、悪性の実数は耳下腺で最も多い。

臨床所見

ただし無痛性であっても悪性は否定できない。特に腺様嚢胞癌adenoid cystic carcinoma 腺様嚢胞癌（adenoid cystic carcinoma）adenoid cystic carcinoma（腺様嚢胞癌） は神経周囲浸潤 perineural invasion 神経周囲浸潤（perineural invasion） perineural invasion（神経周囲浸潤） と遅発性の遠隔転移（数年〜数十年後の肺転移など）を起こしうるため、初診時の見かけの緩徐な経過だけで安心してはならない。

診断

flowchart TD
    A["唾液腺腫瘤"] --> B["触診と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='facial nerve function'>顔面神経機能</span>の記録"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ultrasound (US)'>超音波検査</span>"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fine-needle aspiration, FNA'>超音波ガイド下穿刺吸引細胞診</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fine-needle aspiration'>FNA</span>）または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='core needle biopsy'>コア針生検</span>"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging, MRI'>磁気共鳴画像</span>で深葉・頭蓋底・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='perineural spread'>神経周囲進展</span>を評価"]
    E --> F["悪性が疑われればコンピュータ断層撮影（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography'>CT</span>）で骨・肺・頸部リンパ節を含めて<span class='jp-term jp-term-diagram' title='staging'>病期診断</span>"]
    F --> G["組織型・重症度・局所進展・頸部リンパ節・遠隔転移を統合し<span class='jp-term jp-term-diagram' title='treatment strategy'>治療方針</span>を決定"]

細胞診はMilan System（2023年第2版、6区分：非診断的〜悪性）で報告し、区分ごとに悪性尤度 likelihood 尤度（likelihood） likelihood（尤度） と対応方針が定まる²。

治療

• 良性耳下腺腫瘍 parotid tumor耳下腺腫瘍（parotid tumor） parotid tumor（耳下腺腫瘍）：被膜損傷と顔面神経損傷 facial nerve injury 顔面神経損傷（facial nerve injury） facial nerve injury（顔面神経損傷） を避けながら、腫瘍の位置に応じて部分切除・浅葉切除superficial parotidectomy 浅葉切除（superficial parotidectomy）superficial parotidectomy（浅葉切除） などを選ぶ。単純核出術simple enucleation 単純核出術（simple enucleation）simple enucleation（単純核出術） は多形腺腫 pleomorphic adenoma 多形腺腫（pleomorphic adenoma） pleomorphic adenoma（多形腺腫） の再発を増やすため行わない。
• 悪性腫瘍：十分な切除縁 resection margin 切除縁（resection margin） resection margin（切除縁） を伴う腺切除が基本である。顔面神経は浸潤がなければ温存し、浸潤があれば腫瘍学的切除と再建を検討する。
• 頸部郭清neck dissection頸部郭清（neck dissection）neck dissection（頸部郭清）・術後放射線療法postoperative (adjuvant) radiotherapy 術後放射線療法（postoperative (adjuvant) radiotherapy）postoperative (adjuvant) radiotherapy（術後放射線療法） は、組織型、重症度、TNMTNM（tumor, node, metastasis）分類（第9版³）、切除断端surgical margin切除断端（surgical margin）surgical margin（切除断端）、神経周囲浸潤perineural invasion 神経周囲浸潤（perineural invasion）perineural invasion（神経周囲浸潤） の有無などに応じて選択する。ASCOガイドラインは高悪性度 high-grade (aggressive)高悪性度（high-grade (aggressive)） high-grade (aggressive)（高悪性度）・断端陽性positive surgical margin断端陽性（positive surgical margin）positive surgical margin（断端陽性）・神経周囲浸潤perineural invasion神経周囲浸潤（perineural invasion）perineural invasion（神経周囲浸潤）・リンパ節転移・脈管侵襲lymphovascular invasion脈管侵襲（lymphovascular invasion）lymphovascular invasion（脈管侵襲）・T3-4のいずれかで術後放射線療法 postoperative (adjuvant) radiotherapy 術後放射線療法（postoperative (adjuvant) radiotherapy） postoperative (adjuvant) radiotherapy（術後放射線療法） を推奨し、腺様嚢胞癌adenoid cystic carcinoma 腺様嚢胞癌（adenoid cystic carcinoma）adenoid cystic carcinoma（腺様嚢胞癌） は切除例全例に推奨する⁴。
• 切除不能unresectable切除不能（unresectable）unresectable（切除不能）・再発・転移例：唾液腺癌 salivary gland carcinoma 唾液腺癌（salivary gland carcinoma） salivary gland carcinoma（唾液腺癌） は組織型が多彩で化学療法の効果が限定的なため、腫瘍の分子プロファイル patient-specific molecular profile 分子プロファイル（patient-specific molecular profile） patient-specific molecular profile（分子プロファイル） に応じた個別化治療 personalized treatment 個別化治療（personalized treatment） personalized treatment（個別化治療） が重視される。
  • 分泌癌secretory carcinoma 分泌癌（secretory carcinoma）secretory carcinoma（分泌癌） ：ETV6-NTRK3融合遺伝子を持つことが多く、NTRK阻害薬 TRK inhibitor TRK阻害薬（TRK inhibitor） TRK inhibitor（TRK阻害薬） が奏効 (treatment) response 奏効（(treatment) response） (treatment) response（奏効） しうる。
  • 唾液腺導管癌 cancer 導管癌（cancer） cancer（導管癌） ：アンドロゲン受容体 androgen receptor アンドロゲン受容体（androgen receptor） androgen receptor（アンドロゲン受容体） 陽性例へのアンドロゲン遮断療法 androgen deprivation therapy (ADT)アンドロゲン遮断療法（androgen deprivation therapy (ADT)） androgen deprivation therapy (ADT)（アンドロゲン遮断療法）、HER2HER2（human epidermal growth factor receptor 2）陽性例へのトラスツズマブ trastuzumab トラスツズマブ（trastuzumab） trastuzumab（トラスツズマブ） を含むHER2標的療法を検討する。
  • 上記以外では、腺様嚢胞癌adenoid cystic carcinoma 腺様嚢胞癌（adenoid cystic carcinoma）adenoid cystic carcinoma（腺様嚢胞癌） を含む多くの組織型で全身状態と病勢 disease activity (course) 病勢（disease activity (course)） disease activity (course)（病勢） に応じ細胞傷害性化学療法 cytotoxic chemotherapy 細胞傷害性化学療法（cytotoxic chemotherapy） cytotoxic chemotherapy（細胞傷害性化学療法） や臨床試験 clinical trial (clinical study) 臨床試験（clinical trial (clinical study)） clinical trial (clinical study)（臨床試験） を検討する。

合併症

まとめ

• 「小さい腺ほど悪性割合が高い」が、悪性腫瘍の発生数自体は耳下腺が最多である。
• 顔面神経麻痺facial nerve palsy 顔面神経麻痺（facial nerve palsy）facial nerve palsy（顔面神経麻痺） は耳下腺悪性腫瘍 Parotid malignancy 耳下腺悪性腫瘍（Parotid malignancy） Parotid malignancy（耳下腺悪性腫瘍） の警告所見 warning sign (red flag) 警告所見（warning sign (red flag)） warning sign (red flag)（警告所見） であり、無痛性でも悪性を除外しない。
• 治療は顔面神経温存と腫瘍学的切除縁 resection margin 切除縁（resection margin） resection margin（切除縁） の両立を軸に個別化し、再発・転移例では組織型ごとの分子標的（NTRK・HER2・アンドロゲン受容体androgen receptorアンドロゲン受容体（androgen receptor）androgen receptor（アンドロゲン受容体））を検討する。