唾液腺腫瘍

🧠 全体像：唾液腺腫瘍salivary gland tumor唾液腺腫瘍（salivary gland tumor）salivary gland tumor（唾液腺腫瘍）は耳下腺に最も多く発生するが、腺が小さくなるほど悪性である割合は高くなる（耳下腺 < 顎下腺submandibular gland顎下腺（submandibular gland）submandibular gland（顎下腺） < 小唾液腺・舌下腺sublingual gland舌下腺（sublingual gland）sublingual gland（舌下腺））。疼痛、急速増大、周囲組織への固定、顔面神経麻痺facial nerve palsy顔面神経麻痺（facial nerve palsy）facial nerve palsy（顔面神経麻痺）は良性の緩徐な経過と対照的な悪性の警告所見warning警告所見（warning）warning（警告所見）である。

分類と分布

• 耳下腺：全唾液腺腫瘍salivary gland tumor唾液腺腫瘍（salivary gland tumor）salivary gland tumor（唾液腺腫瘍）の大部分を占め、その大多数は良性（多形腺腫pleomorphic adenoma多形腺腫（pleomorphic adenoma）pleomorphic adenoma（多形腺腫）が最多）である。多形腺腫pleomorphic adenoma多形腺腫（pleomorphic adenoma）pleomorphic adenoma（多形腺腫）は被膜が不完全で、単純核出術simple enucleation単純核出術（simple enucleation）simple enucleation（単純核出術）では取り残して再発するだけでなく、長期未治療・再発例ではcarcinoma ex pleomorphic adenoma（多形腺腫pleomorphic adenoma多形腺腫（pleomorphic adenoma）pleomorphic adenoma（多形腺腫）由来癌）へ悪性転化malignant transformation悪性転化（malignant transformation）malignant transformation（悪性転化）しうる（長期コホートでの検出率3.2%）¹ため、無症候でも被膜を含めた完全切除が勧められる。
• 顎下腺submandibular gland顎下腺（submandibular gland）submandibular gland（顎下腺）、小唾液腺、舌下腺sublingual gland舌下腺（sublingual gland）sublingual gland（舌下腺）へ向かうほど、腫瘤が悪性である割合は高くなる。
• 小唾液腺腫瘍salivary gland tumor唾液腺腫瘍（salivary gland tumor）salivary gland tumor（唾液腺腫瘍）は口蓋に好発する。
• 両側性の耳下腺腫瘤parotid mass耳下腺腫瘤（parotid mass）parotid mass（耳下腺腫瘤）ではワルチン腫瘍Warthin tumorワルチン腫瘍（Warthin tumor）Warthin tumor（ワルチン腫瘍）、リンパ上皮性病変lymphoepithelial lesionリンパ上皮性病変（lymphoepithelial lesion）lymphoepithelial lesion（リンパ上皮性病変）、シェーグレンSjögrenシェーグレン（Sjögren）Sjögren（シェーグレン）症候群、リンパ腫などを考える。

💡 「小さい腺ほど悪性割合は高いが、発生数そのものは耳下腺が最多」という一見矛盾する2つの事実を分けて覚える。悪性の確率は腺のサイズに反比例し、悪性の実数は耳下腺で最も多い。

臨床所見

ただし無痛性であっても悪性は否定できない。特に腺様嚢胞癌adenoid cystic carcinoma腺様嚢胞癌（adenoid cystic carcinoma）adenoid cystic carcinoma（腺様嚢胞癌）は神経周囲浸潤perineural invasion神経周囲浸潤（perineural invasion）perineural invasion（神経周囲浸潤）と遅発性の遠隔転移（数年〜数十年後の肺転移など）を起こしうるため、初診時の見かけの緩徐な経過だけで安心してはならない。

診断

flowchart TD
    A["唾液腺腫瘤"] --> B["触診と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='facial nerve function'>顔面神経機能</span>の記録"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ultrasound (US)'>超音波検査</span>"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='FNA'>超音波ガイド下穿刺吸引細胞診</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='core needle biopsy'>コア針生検</span>"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging, MRI'>磁気共鳴画像</span>で深葉・頭蓋底・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='perineural spread'>神経周囲進展</span>を評価"]
    E --> F["悪性が疑われればコンピュータ断層撮影（CT）で骨・肺・頸部リンパ節を含めて<span class='jp-term jp-term-diagram' title='staging'>病期診断</span>"]
    F --> G["組織型・重症度・局所進展・頸部リンパ節・遠隔転移を統合し<span class='jp-term jp-term-diagram' title='treatment strategy'>治療方針</span>を決定"]

細胞診はMilan System（2023年第2版、6区分：非診断的〜悪性）で報告し、区分ごとに悪性尤度likelihood尤度（likelihood）likelihood（尤度）と対応方針が定まる²。

治療

• 良性耳下腺腫瘍parotid tumor耳下腺腫瘍（parotid tumor）parotid tumor（耳下腺腫瘍）：被膜損傷と顔面神経損傷facial nerve injury顔面神経損傷（facial nerve injury）facial nerve injury（顔面神経損傷）を避けながら、腫瘍の位置に応じて部分切除・浅葉切除superficial parotidectomy浅葉切除（superficial parotidectomy）superficial parotidectomy（浅葉切除）などを選ぶ。単純核出術simple enucleation単純核出術（simple enucleation）simple enucleation（単純核出術）は多形腺腫pleomorphic adenoma多形腺腫（pleomorphic adenoma）pleomorphic adenoma（多形腺腫）の再発を増やすため行わない。
• 悪性腫瘍：十分な切除縁を伴う腺切除が基本である。顔面神経は浸潤がなければ温存し、浸潤があれば腫瘍学的切除と再建を検討する。
• 頸部郭清neck dissection頸部郭清（neck dissection）neck dissection（頸部郭清）・術後放射線療法postoperative (adjuvant) radiotherapy術後放射線療法（postoperative (adjuvant) radiotherapy）postoperative (adjuvant) radiotherapy（術後放射線療法）は、組織型、重症度、TNM分類TNM classificationTNM分類（TNM classification）TNM classification（TNM分類）（第9版³）、切除断端surgical margin切除断端（surgical margin）surgical margin（切除断端）、神経周囲浸潤perineural invasion神経周囲浸潤（perineural invasion）perineural invasion（神経周囲浸潤）の有無などに応じて選択する。ASCOガイドラインは高悪性度high-grade (aggressive)高悪性度（high-grade (aggressive)）high-grade (aggressive)（高悪性度）・断端陽性・神経周囲浸潤perineural invasion神経周囲浸潤（perineural invasion）perineural invasion（神経周囲浸潤）・リンパ節転移・脈管侵襲lymphovascular invasion脈管侵襲（lymphovascular invasion）lymphovascular invasion（脈管侵襲）・T3-4のいずれかで術後放射線療法postoperative (adjuvant) radiotherapy術後放射線療法（postoperative (adjuvant) radiotherapy）postoperative (adjuvant) radiotherapy（術後放射線療法）を推奨し、腺様嚢胞癌adenoid cystic carcinoma腺様嚢胞癌（adenoid cystic carcinoma）adenoid cystic carcinoma（腺様嚢胞癌）は切除例全例に推奨する⁴。
• 切除不能unresectable切除不能（unresectable）unresectable（切除不能）・再発・転移例：唾液腺癌salivary gland carcinoma唾液腺癌（salivary gland carcinoma）salivary gland carcinoma（唾液腺癌）は組織型が多彩で化学療法の効果が限定的なため、腫瘍の分子プロファイルpatient-specific molecular profile分子プロファイル（patient-specific molecular profile）patient-specific molecular profile（分子プロファイル）に応じた個別化治療personalized treatment個別化治療（personalized treatment）personalized treatment（個別化治療）が重視される。
  • 分泌癌secretory carcinoma分泌癌（secretory carcinoma）secretory carcinoma（分泌癌）：ETV6-NTRK3融合遺伝子を持つことが多く、NTRK阻害薬TRK inhibitorTRK阻害薬（TRK inhibitor）TRK inhibitor（TRK阻害薬）が奏効(treatment) response奏効（(treatment) response）(treatment) response（奏効）しうる。
  • 唾液腺導管癌cancer導管癌（cancer）cancer（導管癌）：アンドロゲン受容体androgen receptorアンドロゲン受容体（androgen receptor）androgen receptor（アンドロゲン受容体）陽性例へのアンドロゲン遮断療法androgen deprivation therapy (ADT)アンドロゲン遮断療法（androgen deprivation therapy (ADT)）androgen deprivation therapy (ADT)（アンドロゲン遮断療法）、HER2陽性例へのトラスツズマブtrastuzumabトラスツズマブ（trastuzumab）trastuzumab（トラスツズマブ）を含むHER2標的療法を検討する。
  • 上記以外では、腺様嚢胞癌adenoid cystic carcinoma腺様嚢胞癌（adenoid cystic carcinoma）adenoid cystic carcinoma（腺様嚢胞癌）を含む多くの組織型で全身状態と病勢disease activity (course)病勢（disease activity (course)）disease activity (course)（病勢）に応じ細胞傷害性化学療法や臨床試験clinical trial (clinical study)臨床試験（clinical trial (clinical study)）clinical trial (clinical study)（臨床試験）を検討する。

合併症

まとめ

• 「小さい腺ほど悪性割合が高い」が、悪性腫瘍の発生数自体は耳下腺が最多である。
• 顔面神経麻痺facial nerve palsy顔面神経麻痺（facial nerve palsy）facial nerve palsy（顔面神経麻痺）は耳下腺悪性腫瘍Parotid malignancy耳下腺悪性腫瘍（Parotid malignancy）Parotid malignancy（耳下腺悪性腫瘍）の警告所見warning警告所見（warning）warning（警告所見）であり、無痛性でも悪性を除外しない。
• 治療は顔面神経温存と腫瘍学的切除縁の両立を軸に個別化し、再発・転移例では組織型ごとの分子標的（NTRK・HER2・アンドロゲン受容体androgen receptorアンドロゲン受容体（androgen receptor）androgen receptor（アンドロゲン受容体））を検討する。