副鼻腔の良性・悪性腫瘍と治療原則

🧠 全体像：副鼻腔腫瘍 paranasal sinus tumor 副鼻腔腫瘍（paranasal sinus tumor） paranasal sinus tumor（副鼻腔腫瘍） は空洞内で進展するため症状が遅く、片側鼻閉nasal obstruction片側鼻閉（nasal obstruction）nasal obstruction（片側鼻閉）・血性鼻漏bloody rhinorrhea血性鼻漏（bloody rhinorrhea）bloody rhinorrhea（血性鼻漏）・顔面知覚低下 hypoesthesia知覚低下（hypoesthesia） hypoesthesia（知覚低下）・眼症状ocular symptoms (ocular manifestations) 眼症状（ocular symptoms (ocular manifestations)）ocular symptoms (ocular manifestations)（眼症状） が重要である。内視鏡とコンピュータ断層撮影（CT）/磁気共鳴画像magnetic resonance imaging, MRI 磁気共鳴画像（magnetic resonance imaging, MRI）magnetic resonance imaging, MRI（磁気共鳴画像） で範囲を把握 grasp 把握（grasp） grasp（把握） し、組織型・原発部位・病期に基づく多職種治療を行う。

良性腫瘍

乳頭腫、骨腫、骨化性線維腫ossifying fibroma骨化性線維腫（ossifying fibroma）ossifying fibroma（骨化性線維腫）、血管腫などがある。

内反性乳頭腫

局所侵襲性locally aggressive局所侵襲性（locally aggressive）locally aggressive（局所侵襲性）・再発性があり、扁平上皮癌を同期性に合併、または異時性 metachronous 異時性（metachronous） metachronous（異時性） に続発することがある。63件の症例集積の文献集計では同期癌 synchronous cancer 同期癌（synchronous cancer） synchronous cancer（同期癌） 7.1%（2,297例中163例）、異時癌metachronous cancer 異時癌（metachronous cancer）metachronous cancer（異時癌） 3.6%（2,047例中74例）が報告されているが、紹介施設中心のデータである点に注意する¹。

• 片側鼻閉nasal obstruction片側鼻閉（nasal obstruction）nasal obstruction（片側鼻閉）、鼻出血epistaxis鼻出血（epistaxis）epistaxis（鼻出血）・血性鼻漏bloody rhinorrhea血性鼻漏（bloody rhinorrhea）bloody rhinorrhea（血性鼻漏）、反復性副鼻腔炎、悪臭
• 顔面痛、頬部cheek 頬部（cheek）cheek（頬部） 腫脹、内眼角腫脹
• 眼窩下神経infraorbital nerve 眼窩下神経（infraorbital nerve）infraorbital nerve（眼窩下神経） 障害による頬部 cheek 頬部（cheek） cheek（頬部） しびれ numbnessしびれ（numbness） numbness（しびれ）、眼窩進展による複視 diplopia複視（diplopia） diplopia（複視）・眼球突出exophthalmos眼球突出（exophthalmos）exophthalmos（眼球突出）
• 内視鏡ではポリープ様腫瘤。生検とコンピュータ断層撮影（CT）/磁気共鳴画像magnetic resonance imaging, MRI 磁気共鳴画像（magnetic resonance imaging, MRI）magnetic resonance imaging, MRI（磁気共鳴画像） で付着部・骨変化・進展を評価する。
• 付着部を含む完全切除が基本である。再発は無症候のことがあり、異時癌metachronous cancer 異時癌（metachronous cancer）metachronous cancer（異時癌） も数年後に生じうるため長期内視鏡フォローを行う¹²。
• 再発率は術式で異なり、文献集計では内視鏡手術 endoscopic surgery 内視鏡手術（endoscopic surgery） endoscopic surgery（内視鏡手術） 12.8％、外側鼻切開＋上顎内側切除17.0％、鼻茸nasal polyp 鼻茸（nasal polyp）nasal polyp（鼻茸） 切除やコールドウェル Caldwellコールドウェル（Caldwell） Caldwell（コールドウェル）・リュック法のような限定切除34.2％だった。異時癌metachronous cancer 異時癌（metachronous cancer）metachronous cancer（異時癌） の発生までの平均は52か月（6〜180か月）である¹。
• 内視鏡切除後の85例では13例（15.3％）が再発し、再発までの期間の中央値は22か月、再発はすべて原発腫瘍 primary tumor 原発腫瘍（primary tumor） primary tumor（原発腫瘍） の付着部に起こり、再発の時点で副鼻腔症状に有意な変化はなかった²。

骨腫

前頭洞frontal sinus前頭洞（frontal sinus）frontal sinus（前頭洞）・篩骨洞ethmoidal cells 篩骨洞（ethmoidal cells）ethmoidal cells（篩骨洞） に多い良性骨腫瘍 benign bone tumor 良性骨腫瘍（benign bone tumor） benign bone tumor（良性骨腫瘍） で、多くは外傷時画像などで偶然 chance 偶然（chance） chance（偶然） 発見される。無症候で小さく増大が乏しければ観察し、症候性、増大、排泄路・眼窩・頭蓋内への影響があれば切除する。

悪性腫瘍

• 上皮性：扁平上皮癌、腺癌、腺様嚢胞癌adenoid cystic carcinoma腺様嚢胞癌（adenoid cystic carcinoma）adenoid cystic carcinoma（腺様嚢胞癌）
• 間葉系Mesenchymal 間葉系（Mesenchymal）Mesenchymal（間葉系） ：骨肉腫 osteosarcoma骨肉腫（osteosarcoma） osteosarcoma（骨肉腫）、軟骨肉腫chondrosarcoma軟骨肉腫（chondrosarcoma）chondrosarcoma（軟骨肉腫）
• リンパ系：リンパ腫
• 転移：腎、肺、乳腺、甲状腺など

原発部位は上顎洞 maxillary sinus 上顎洞（maxillary sinus） maxillary sinus（上顎洞） が最も多く（国内でも上顎洞 maxillary sinus 上顎洞（maxillary sinus） maxillary sinus（上顎洞） がんが鼻副鼻腔 sinonasal (nasal cavity and paranasal sinuses) 鼻副鼻腔（sinonasal (nasal cavity and paranasal sinuses)） sinonasal (nasal cavity and paranasal sinuses)（鼻副鼻腔） がんで最も多い³）、次いで鼻腔と篩骨洞 ethmoidal cells 篩骨洞（ethmoidal cells） ethmoidal cells（篩骨洞） である。前頭洞frontal sinus前頭洞（frontal sinus）frontal sinus（前頭洞）・蝶形骨洞sphenoidal sinus 蝶形骨洞（sphenoidal sinus）sphenoidal sinus（蝶形骨洞） 原発はまれである。篩骨洞ethmoidal cells 篩骨洞（ethmoidal cells）ethmoidal cells（篩骨洞） には腸型 intestinal type 腸型（intestinal type） intestinal type（腸型） 腺癌と神経内分泌癌 neuroendocrine carcinoma 神経内分泌癌（neuroendocrine carcinoma） neuroendocrine carcinoma（神経内分泌癌） が、上顎洞maxillary sinus 上顎洞（maxillary sinus）maxillary sinus（上顎洞） には扁平上皮癌が最も多い。鼻腔原発は鼻閉や鼻出血 epistaxis 鼻出血（epistaxis） epistaxis（鼻出血） で早く気づかれるため副鼻腔原発より予後がよく、上顎洞maxillary sinus 上顎洞（maxillary sinus）maxillary sinus（上顎洞） では前下部の原発が、眼窩や頭蓋底に近い上後部の原発より予後がよい⁴。

警告症状

• 片側性で進行する鼻閉・血性鼻漏bloody rhinorrhea血性鼻漏（bloody rhinorrhea）bloody rhinorrhea（血性鼻漏）
• 顔面腫脹、歯の動揺tooth mobility歯の動揺（tooth mobility）tooth mobility（歯の動揺）、治らない歯痛 toothache歯痛（toothache） toothache（歯痛）
• 頬部cheek 頬部（cheek）cheek（頬部） しびれ numbnessしびれ（numbness） numbness（しびれ）、脳神経症状cranial nerve symptom脳神経症状（cranial nerve symptom）cranial nerve symptom（脳神経症状）
• 複視diplopia複視（diplopia）diplopia（複視）、眼球突出exophthalmos眼球突出（exophthalmos）exophthalmos（眼球突出）、視力障害
• 頸部リンパ節腫大

診断

1. 鼻内視鏡nasal endoscope 鼻内視鏡（nasal endoscope）nasal endoscope（鼻内視鏡） で腫瘍を観察し、安全な部位から生検する。
2. コンピュータ断層撮影（CT）で骨破壊 bone destruction骨破壊（bone destruction） bone destruction（骨破壊）・石灰化・手術解剖、造影磁気共鳴画像contrast-enhanced MRI 造影磁気共鳴画像（contrast-enhanced MRI）contrast-enhanced MRI（造影磁気共鳴画像） で眼窩・頭蓋底・硬膜・神経周囲進展perineural spread 神経周囲進展（perineural spread）perineural spread（神経周囲進展） を評価する。頭蓋底や一部の副鼻腔病変はCTとMRIの両方が必要である。
3. 頸部画像、胸部画像、必要に応じ陽電子放出断層撮影 positron emission tomography (PET)陽電子放出断層撮影（positron emission tomography (PET)） positron emission tomography (PET)（陽電子放出断層撮影）/コンピュータ断層撮影でリンパ節・遠隔転移を病期診断 staging 病期診断（staging） staging（病期診断） する。

授業資料は、30歳男性の進行性視力低下 decreased visual acuity 視力低下（decreased visual acuity） decreased visual acuity（視力低下） の症例でCT軸位断 axial plane軸位断（axial plane） axial plane（軸位断）・造影MRI冠状断 coronal plane冠状断（coronal plane） coronal plane（冠状断）・PET/CTを続けて示すが、最終診断は書かれていない。PET/CTの断面には肺尖部 apex of the lung 肺尖部（apex of the lung） apex of the lung（肺尖部） の限局性の集積が写るが、キャプションが無く、頭蓋底・副鼻腔の病変との関係も書かれていない。ほかに「CER後の早期術後CT」の題を付けた症例と、キャプションの無いCT・MRI症例を多数示すが、所見名は書かれていないため特定しない。造影剤を使う検査の腎機能別の注意はCTの原理（ヨード造影剤iodinated contrastヨード造影剤（iodinated contrast）iodinated contrast（ヨード造影剤））とMRIの基礎（ガドリニウム造影剤gadolinium-based contrast agentガドリニウム造影剤（gadolinium-based contrast agent）gadolinium-based contrast agent（ガドリニウム造影剤））で扱う。

病期（TNM分類）

腫瘍が洞内の限局部位にとどまる段階から、隣接する鼻腔・他の副鼻腔へ及ぶ段階、さらに眼窩・皮膚・頭蓋底・脳神経など臓器境界を越える段階へ進む。UICCのTNM分類 TNM classification TNM分類（TNM classification） TNM classification（TNM分類） 第8版は、上顎洞maxillary sinus 上顎洞（maxillary sinus）maxillary sinus（上顎洞） と、鼻腔・篩骨洞ethmoidal cells 篩骨洞（ethmoidal cells）ethmoidal cells（篩骨洞） で別のT分類を使う。単純な「T1=1領域、T4=臓器を越える」という表で正式病期を決めない。日本頭頸部癌 head and neck cancer 頭頸部癌（head and neck cancer） head and neck cancer（頭頸部癌） 学会の頭頸部癌 head and neck cancer 頭頸部癌（head and neck cancer） head and neck cancer（頭頸部癌） 取扱い規約第6版（2018年）は、出版社の紹介でTNM分類 TNM classification TNM分類（TNM classification） TNM classification（TNM分類） 第8版に準拠するとされる（補訂版は2019年刊）⁵。規約の本文は確認しておらず、以下はUICC第8版の記載である⁴⁶。

上顎洞のT分類

鼻腔・篩骨洞のT分類

頸部リンパ節（N分類）

副鼻腔癌の頸部リンパ節転移 cervical lymph node metastasis 頸部リンパ節転移（cervical lymph node metastasis） cervical lymph node metastasis（頸部リンパ節転移） （N1〜N3b）は、口腔癌oral cavity cancer 口腔癌（oral cavity cancer）oral cavity cancer（口腔癌） などと同じ臨床N分類（転移リンパ節metastatic lymph node 転移リンパ節（metastatic lymph node）metastatic lymph node（転移リンパ節） の個数・側・最大径と節外浸潤 extranodal extension 節外浸潤（extranodal extension） extranodal extension（節外浸潤） で決める）を使う⁶。N分類の表と節外浸潤 extranodal extension 節外浸潤（extranodal extension） extranodal extension（節外浸潤） の判定は頸部の領域と頸部郭清 neck dissection頸部郭清（neck dissection） neck dissection（頸部郭清）が正本である。

UICCのTNM分類 TNM classification TNM分類（TNM classification） TNM classification（TNM分類） 第9版（2025年）も刊行されているが、NHS Englandの第9版の病期表では、副鼻腔のT・N分類は上の第8版と同じ記載である⁷。

病期（ステージ）の組み合わせ

T・N・Mから病期を決める組み合わせは次のとおりである（第9版の病期表。上顎洞maxillary sinus 上顎洞（maxillary sinus）maxillary sinus（上顎洞） と、鼻腔・篩骨洞ethmoidal cells 篩骨洞（ethmoidal cells）ethmoidal cells（篩骨洞） で同じ表を使う）⁷。

T4bまたはN3なら、ほかの因子にかかわらず病期IVB以上である。

治療原則

• 組織型、原発部位、切除可能性resectability切除可能性（resectability）resectability（切除可能性）、眼窩・頭蓋底進展skull base extension頭蓋底進展（skull base extension）skull base extension（頭蓋底進展）、患者機能・希望を頭頸部腫瘍 head and neck tumor 頭頸部腫瘍（head and neck tumor） head and neck tumor（頭頸部腫瘍） チームで評価する。
• 切除可能resectable 切除可能（resectable）resectable（切除可能） 癌では内視鏡または開放手術 open surgery 開放手術（open surgery） open surgery（開放手術） による完全切除と、病理リスクに応じた術後放射線±薬物療法を組み合わせる。
• 部分・全上顎切除、頭蓋顔面切除、再建を病変範囲に応じて選ぶ。眼窩内intraorbital 眼窩内（intraorbital）intraorbital（眼窩内） 容除去は眼窩浸潤すべてに一律ではなく、眼窩尖端orbital apex眼窩尖端（orbital apex）orbital apex（眼窩尖端）・筋・眼球などの浸潤と機能温存可能性で判断する。
• 導入化学療法induction chemotherapy 導入化学療法（induction chemotherapy）induction chemotherapy（導入化学療法） →手術→術後放射線を全例の固定順序とはせず、組織型と病期で個別化する。

⚠️ 日本の治療（上顎洞maxillary sinus 上顎洞（maxillary sinus）maxillary sinus（上顎洞） 癌）：上の原則は手術と術後放射線を軸にしているが、日本では上顎洞 maxillary sinus 上顎洞（maxillary sinus） maxillary sinus（上顎洞） 癌に、手術・放射線・薬物療法の集学的治療 multimodal therapy 集学的治療（multimodal therapy） multimodal therapy（集学的治療） に加えて、大腿動脈femoral artery 大腿動脈（femoral artery）femoral artery（大腿動脈） から入れたカテーテルで腫瘍の栄養血管 vasa vasorum 栄養血管（vasa vasorum） vasa vasorum（栄養血管） へシスプラチンを直接注入しながら放射線を照射する選択的動注化学療法 intra-arterial chemotherapy 動注化学療法（intra-arterial chemotherapy） intra-arterial chemotherapy（動注化学療法） 併用放射線治療も行われる。高い効果が期待でき、手術による顔貌 facies (facial appearance) 顔貌（facies (facial appearance)） facies (facial appearance)（顔貌） の変化を避けられる点が注目されている³。インターベンショナルラジオロジーinterventional radiology インターベンショナルラジオロジー（interventional radiology）interventional radiology（インターベンショナルラジオロジー） の総説も、上顎癌をこの方法のよい適応とする⁸。手術との比較成績や推奨の強さは本ノートでは確認していないため、適応は頭頸部腫瘍 head and neck tumor 頭頸部腫瘍（head and neck tumor） head and neck tumor（頭頸部腫瘍） チームで判断する。鼻腔・篩骨洞ethmoidal cells 篩骨洞（ethmoidal cells）ethmoidal cells（篩骨洞） 癌についての記述は、国立がん研究センター東病院の同ページには無い。

まとめ

• 片側性鼻症状 nasal symptoms 鼻症状（nasal symptoms） nasal symptoms（鼻症状） と血性鼻漏 bloody rhinorrhea 血性鼻漏（bloody rhinorrhea） bloody rhinorrhea（血性鼻漏） は腫瘍除外のサイン Sign サイン（Sign） Sign（サイン） である。
• 内反性乳頭腫inverted papilloma 内反性乳頭腫（inverted papilloma）inverted papilloma（内反性乳頭腫） は良性でも再発・癌合併に注意する。
• 副鼻腔癌治療 cancer therapy 癌治療（cancer therapy） cancer therapy（癌治療） は「化学療法→手術→放射線」の一律処方ではなく、組織型と進展に基づく。
• 上顎洞maxillary sinus 上顎洞（maxillary sinus）maxillary sinus（上顎洞） と、鼻腔・篩骨洞ethmoidal cells 篩骨洞（ethmoidal cells）ethmoidal cells（篩骨洞） ではT分類が別である。眼窩尖端orbital apex眼窩尖端（orbital apex）orbital apex（眼窩尖端）・硬膜・脳・中頭蓋窩middle cranial fossa中頭蓋窩（middle cranial fossa）middle cranial fossa（中頭蓋窩）・V2以外の脳神経・上咽頭・斜台clivus 斜台（clivus）clivus（斜台） への浸潤はT4bである。