頸部区域と頸部リンパ節郭清術

🧠 全体像：頸部リンパ節レベルは転移分布を記述する地図である。郭清術は「どのレベルを取るか」と「副神経accessory nerve副神経（accessory nerve）accessory nerve（副神経）・内頸静脈internal jugular vein内頸静脈（internal jugular vein）internal jugular vein（内頸静脈）・胸鎖乳突筋sternocleidomastoid / SCM 胸鎖乳突筋（sternocleidomastoid / SCM）sternocleidomastoid / SCM（胸鎖乳突筋） を温存するか」で定義する。

頸部の区域

深頸部では副咽頭間隙 parapharyngeal space副咽頭間隙（parapharyngeal space） parapharyngeal space（副咽頭間隙）、咽後間隙retropharyngeal space咽後間隙（retropharyngeal space）retropharyngeal space（咽後間隙）、危険間隙danger space 危険間隙（danger space）danger space（危険間隙） が感染・腫瘍進展tumor progression 腫瘍進展（tumor progression）tumor progression（腫瘍進展） 路となる。表面解剖では胸鎖乳突筋 sternocleidomastoid / SCM 胸鎖乳突筋（sternocleidomastoid / SCM） sternocleidomastoid / SCM（胸鎖乳突筋） を境に前頸三角と後頸三角に分け、さらにオトガイ chin (mentum) オトガイ（chin (mentum)） chin (mentum)（オトガイ） 下、顎下submandibular顎下（submandibular）submandibular（顎下）、頸動脈、筋、後頭、鎖骨上三角omoclavicular/subclavian triangle 鎖骨上三角（omoclavicular/subclavian triangle）omoclavicular/subclavian triangle（鎖骨上三角） へ区分する。

頸部リンパ節レベル

授業資料（画像診断）は、リンパ節領域lymph node region リンパ節領域（lymph node region）lymph node region（リンパ節領域） はレベルI〜Vも、レベルVIも両側にあり、傍頸静脈リンパ節は片側で約40個とする。

原発部位ごとの転移経路には個人差 individual variation 個人差（individual variation） individual variation（個人差） があり、固定的fixed 固定的（fixed）fixed（固定的） なレベル表だけで郭清範囲を決めない。レベルの区分は米国頭頸部外科学会などの合意分類が基本で、2008年の更新でレベルIとIIの境界、レベルIII・IVとVIの境界、上縦隔superior 上縦隔（superior）superior（上縦隔） リンパ節の用語が見直された。²

臨床N分類（AJCC第8版）

頭頸部扁平上皮癌head and neck squamous cell carcinoma (HNSCC) 頭頸部扁平上皮癌（head and neck squamous cell carcinoma (HNSCC)）head and neck squamous cell carcinoma (HNSCC)（頭頸部扁平上皮癌） の臨床N分類は、転移リンパ節metastatic lymph node 転移リンパ節（metastatic lymph node）metastatic lymph node（転移リンパ節） の個数・側・最大径と節外進展 extranodal extension (ENE) 節外進展（extranodal extension (ENE)） extranodal extension (ENE)（節外進展） で決める。AJCC第8版（2018年1月施行）は、ウイルス関連癌と粘膜悪性黒色腫を除いて、N分類にENEを加えた。³⁴ 日本でも、日本放射線腫瘍学会の放射線治療計画ガイドライン（頭頸部）が病期分類 staging 病期分類（staging） staging（病期分類） にAJCC/UICCのTNM第8版を用いており⁵、国内の頭頸部癌 head and neck cancer 頭頸部癌（head and neck cancer） head and neck cancer（頭頸部癌） 研究者が第8版の変更点を概説している。⁶ 次の表は、口腔癌oral cavity cancer口腔癌（oral cavity cancer）oral cavity cancer（口腔癌）・喉頭癌laryngeal cancer喉頭癌（laryngeal cancer）laryngeal cancer（喉頭癌）・下咽頭癌hypopharyngeal cancer下咽頭癌（hypopharyngeal cancer）hypopharyngeal cancer（下咽頭癌）・p16陰性中咽頭癌 oropharyngeal cancer 中咽頭癌（oropharyngeal cancer） oropharyngeal cancer（中咽頭癌） に用いる臨床N分類で、授業資料の図も「上咽頭癌nasopharyngeal carcinoma 上咽頭癌（nasopharyngeal carcinoma）nasopharyngeal carcinoma（上咽頭癌） とp16陽性中咽頭癌 oropharyngeal cancer 中咽頭癌（oropharyngeal cancer） oropharyngeal cancer（中咽頭癌） を除く」としている。喉頭癌laryngeal cancer喉頭癌（laryngeal cancer）laryngeal cancer（喉頭癌）・下咽頭癌hypopharyngeal cancer下咽頭癌（hypopharyngeal cancer）hypopharyngeal cancer（下咽頭癌）・p16陰性中咽頭癌 oropharyngeal cancer 中咽頭癌（oropharyngeal cancer） oropharyngeal cancer（中咽頭癌） では、UICC第8版の公開頁でも同じ区分を確認した。⁷⁸⁹

この表は口腔癌 oral cavity cancer 口腔癌（oral cavity cancer） oral cavity cancer（口腔癌） の章に載る臨床N分類と一致する。¹⁰ 授業資料の図（N0〜N3b）も同じ区分で、凡例は「3 cm未満・ENE陰性」「3〜6 cm・ENE陰性」「6 cm超・ENE陰性」「大きさを問わずENE陽性」の4種である。

臨床的なENEの判定は厳格で、皮膚への浸潤、筋への浸潤または周囲構造への強い固定、機能障害を伴う神経（脳神経・腕神経叢brachial plexus腕神経叢（brachial plexus）brachial plexus（腕神経叢）・交感神経幹sympathetic trunk交感神経幹（sympathetic trunk）sympathetic trunk（交感神経幹）・横隔神経phrenic nerve横隔神経（phrenic nerve）phrenic nerve（横隔神経））への浸潤など、診察で明らかな肉眼所見があり、画像がそれを強く裏づける場合に限る。画像所見だけでは不十分で、疑わしければENE陰性として扱い、臨床的にENEがあればN3bとする。¹¹

p16陽性中咽頭癌 oropharyngeal cancer 中咽頭癌（oropharyngeal cancer） oropharyngeal cancer（中咽頭癌） には別のN分類を用いる。臨床N分類は、同側のリンパ節（1個または多発）で最大径6 cm以下がcN1、両側または対側で6 cm以下がcN2（亜分類なし）、6 cm超がcN3である。⁴ 上咽頭癌nasopharyngeal carcinoma 上咽頭癌（nasopharyngeal carcinoma）nasopharyngeal carcinoma（上咽頭癌） のN分類も別で、UICC第8版では、N1が片側の頸部リンパ節（または片側・両側の咽頭後リンパ節 retropharyngeal lymph node咽頭後リンパ節（retropharyngeal lymph node） retropharyngeal lymph node（咽頭後リンパ節））で最大径6 cm以下かつ輪状軟骨 cricoid cartilage 輪状軟骨（cricoid cartilage） cricoid cartilage（輪状軟骨） 下縁より上、N2が両側の頸部リンパ節で6 cm以下かつ輪状軟骨 cricoid cartilage 輪状軟骨（cricoid cartilage） cricoid cartilage（輪状軟骨） 下縁より上、N3が6 cm超または輪状軟骨 cricoid cartilage 輪状軟骨（cricoid cartilage） cricoid cartilage（輪状軟骨） 下縁より下であり、節外進展extranodal extension (ENE) 節外進展（extranodal extension (ENE)）extranodal extension (ENE)（節外進展） の項目はない。¹² ただし上咽頭は2025年から第9版に移っているため（下の囲み）、現行の定義は第9版で確認する。N分類は画像なしには決められず、画像評価と組み合わせて切除可能性 resectability 切除可能性（resectability） resectability（切除可能性） と郭清範囲を判断する。

⚠️ 版の確認：AJCCは第9版を部位ごとに順次施行している。頭頸部では、公式official 公式（official）official（公式） ページが上咽頭を2025年、HPV関連中咽頭癌 oropharyngeal cancer 中咽頭癌（oropharyngeal cancer） oropharyngeal cancer（中咽頭癌） と唾液腺を2026年の項に載せている（現行の病期分類 staging 病期分類（staging） staging（病期分類） の表では「第9版の現行または予定の年」の列の値。更新した部位は公開の翌年1月1日に施行されると同ページに書かれている）。この表の対象である口腔・喉頭・下咽頭hypopharynx下咽頭（hypopharynx）hypopharynx（下咽頭）・p16陰性中咽頭 oropharynx中咽頭（oropharynx） oropharynx（中咽頭）・頸部リンパ節は、公式official 公式（official）official（公式） ページの第9版一覧に載っておらず（同ページがリンクする現行の病期分類 staging 病期分類（staging） staging（病期分類） の表でも第8版）、第8版が現行である。¹³

適応

• 治療的therapeutic 治療的（therapeutic）therapeutic（治療的） 郭清：臨床的リンパ節転移（cN+）を治療する。
• 選択的/予防的郭清：臨床的頸部リンパ節陰性（cN0）でも潜在転移 occult metastasis 潜在転移（occult metastasis） occult metastasis（潜在転移） リスクが一定以上ある場合、原発治療とともに行う。¹⁴
• 術前画像、穿刺吸引細胞診fine-needle aspiration cytology (FNAC)穿刺吸引細胞診（fine-needle aspiration cytology (FNAC)）fine-needle aspiration cytology (FNAC)（穿刺吸引細胞診）、原発部位、T分類、放射線治療計画、救済手術salvage surgery 救済手術（salvage surgery）salvage surgery（救済手術） かを統合する。

郭清術の分類

修正根治的郭清modified radical 修正根治的郭清（modified radical）modified radical（修正根治的郭清） は、温存する非リンパ組織でI型（副神経accessory nerve 副神経（accessory nerve）accessory nerve（副神経） のみ温存）・II型（副神経accessory nerve 副神経（accessory nerve）accessory nerve（副神経） と内頸静脈 internal jugular vein 内頸静脈（internal jugular vein） internal jugular vein（内頸静脈） を温存）・III型（副神経accessory nerve副神経（accessory nerve）accessory nerve（副神経）・内頸静脈internal jugular vein内頸静脈（internal jugular vein）internal jugular vein（内頸静脈）・胸鎖乳突筋sternocleidomastoid / SCM 胸鎖乳突筋（sternocleidomastoid / SCM）sternocleidomastoid / SCM（胸鎖乳突筋） のすべてを温存）に分ける。¹⁶ 授業資料は、包括的郭清（レベルI〜V、必要ならVIも）に根治的・拡大・修正根治的（I〜III型）を含め、これと選択的郭清 selective neck dissection 選択的郭清（selective neck dissection） selective neck dissection（選択的郭清） を並べて示す。

💡 授業資料の整理：授業資料は郭清の手技を2つに分ける。筋膜を剥がすように水平方向に進める機能的郭清は、摘出リンパ節数が多く、N0〜N1の頸部に用いる。治療歴のある頸部は禁忌とされる。垂直方向の郭清はN2〜N3の頸部や救済手術 salvage surgery 救済手術（salvage surgery） salvage surgery（救済手術） に用いる。これはレベルと温存構造で定義する上の分類とは別の軸の説明で、授業資料の記述である。

選択的郭清の例

• 口腔癌oral cavity cancer 口腔癌（oral cavity cancer）oral cavity cancer（口腔癌） ：レベルI〜IIIを中心に、病態によりIVを含める。
• 中咽頭oropharynx中咽頭（oropharynx）oropharynx（中咽頭）・喉頭・下咽頭癌hypopharyngeal cancer 下咽頭癌（hypopharyngeal cancer）hypopharyngeal cancer（下咽頭癌） ：レベルII〜IVを中心に選択。
• 甲状腺癌thyroid cancer甲状腺癌（thyroid cancer）thyroid cancer（甲状腺癌）：中央区域 central compartment 中央区域（central compartment） central compartment（中央区域） VI、必要に応じ外側頸部II〜VとVII。
• 後頭部・後頸部皮膚：レベルVを含む後頸部経路。

重要構造と合併症

• 副神経accessory nerve 副神経（accessory nerve）accessory nerve（副神経） 損傷：僧帽筋麻痺 trapezius palsy僧帽筋麻痺（trapezius palsy） trapezius palsy（僧帽筋麻痺）、肩下垂、外転制限、慢性疼痛。神経温存・選択的郭清selective neck dissection 選択的郭清（selective neck dissection）selective neck dissection（選択的郭清） でも牽引や軟部組織障害などにより肩機能障害が残ることがある。¹⁷
• 内頸静脈internal jugular vein 内頸静脈（internal jugular vein）internal jugular vein（内頸静脈） 切除：片側は側副循環 collateral circulation 側副循環（collateral circulation） collateral circulation（側副循環） で代償されることが多いが、両側同時閉塞は重度の頭蓋内静脈圧上昇・脳浮腫を起こしうる。
• 胸管損傷thoracic duct injury 胸管損傷（thoracic duct injury）thoracic duct injury（胸管損傷） ：特に左レベルIVで乳び chyle; chylous 乳び（chyle; chylous） chyle; chylous（乳び） 漏。
• 横隔神経phrenic nerve横隔神経（phrenic nerve）phrenic nerve（横隔神経）、迷走神経、交感神経幹sympathetic trunk交感神経幹（sympathetic trunk）sympathetic trunk（交感神経幹）、腕神経叢brachial plexus腕神経叢（brachial plexus）brachial plexus（腕神経叢）、舌下神経hypoglossal nerve舌下神経（hypoglossal nerve）hypoglossal nerve（舌下神経）、下顎縁枝marginal mandibular branch 下顎縁枝（marginal mandibular branch）marginal mandibular branch（下顎縁枝） の損傷。
• 出血、血腫、創感染、皮弁flap 皮弁（flap）flap（皮弁） 壊死、乳び胸chylothorax乳び胸（chylothorax）chylothorax（乳び胸）。

まとめ

• 郭清名はリンパ節レベルと非リンパ組織の温存/切除で定義する。
• 修正根治的郭清modified radical 修正根治的郭清（modified radical）modified radical（修正根治的郭清） は「I〜Vだけ切除」ではなく、副神経accessory nerve副神経（accessory nerve）accessory nerve（副神経）・内頸静脈internal jugular vein内頸静脈（internal jugular vein）internal jugular vein（内頸静脈）・胸鎖乳突筋sternocleidomastoid / SCM 胸鎖乳突筋（sternocleidomastoid / SCM）sternocleidomastoid / SCM（胸鎖乳突筋） の少なくとも1つを温存する。
• 機能温存には副神経 accessory nerve 副神経（accessory nerve） accessory nerve（副神経） 温存だけでなく、術後早期の肩リハビリが重要である。