骨軟部の画像診断

🧠 全体像：骨軟部の画像診断は「まずX線を2方向、答えが出なければ問いに合わせて次の検査」が幹である。骨の形と骨折線 fracture line 骨折線（fracture line） fracture line（骨折線） はX線とCTCT（computed tomography）、骨髄・軟骨・靱帯ligament靱帯（ligament）ligament（靱帯）・腱・半月板menisci 半月板（menisci）menisci（半月板） はMRIMRI（magnetic resonance imaging）、体表の腱や関節液 joint fluid 関節液（joint fluid） joint fluid（関節液） は超音波、全身の多発病変は骨シンチグラフィ bone scintigraphy骨シンチグラフィ（bone scintigraphy） bone scintigraphy（骨シンチグラフィ）、と得意分野で使い分ける。外傷では受傷エネルギー（高エネルギーならCTから）、骨腫瘍では年齢と部位、感染では時間（化膿性関節炎septic arthritis 化膿性関節炎（septic arthritis）septic arthritis（化膿性関節炎） は画像を待たずに治療）が判断の軸になる。

1. 骨軟部で使う画像検査

1.1 全体の見取り図

骨軟部の検査は、放射線科の形態画像 anatomic imaging形態画像（anatomic imaging） anatomic imaging（形態画像）、核医学の機能画像、両者を重ねたハイブリッド hybrid ハイブリッド（hybrid） hybrid（ハイブリッド） 画像の3群に分けられる。

たとえば手のPET-CTでは、CTだけでは分からない指の関節の1か所の集積を、融合画像fusion image 融合画像（fusion image）fusion image（融合画像） で「どの骨のどの関節か」まで特定できる。骨シンチグラフィbone scintigraphy 骨シンチグラフィ（bone scintigraphy）bone scintigraphy（骨シンチグラフィ） では、両手の撮像で手指・手根の多数の小関節 small joint 小関節（small joint） small joint（小関節） への集積を左右で比べられ、全身像では骨格全体を一度に見渡せる。核医学の原理は核医学、骨シンチbone scintigraphy 骨シンチ（bone scintigraphy）bone scintigraphy（骨シンチ） の集積機序は骨シンチグラフィbone scintigraphy骨シンチグラフィ（bone scintigraphy）bone scintigraphy（骨シンチグラフィ）を参照。

1.2 X線撮影と透視

• X線撮影は骨軟部の第一選択である。下腿遠位の正面・側面像で脛骨遠位と腓骨 fibula 腓骨（fibula） fibula（腓骨） の骨折線 fracture line 骨折線（fracture line） fracture line（骨折線） を追う、両手の正面像で関節リウマチの手根骨 carpal bones 手根骨（carpal bones） carpal bones（手根骨） の変化を左右で比べる、といった使い方をする。
• 透視fluoroscopy透視（fluoroscopy）fluoroscopy（透視）は動く画像なので手技の誘導に使う。例：透視 fluoroscopy 透視（fluoroscopy） fluoroscopy（透視） 下の経皮的椎体形成術 vertebroplasty 椎体形成術（vertebroplasty） vertebroplasty（椎体形成術） では、椎体へ刺入した針の先から骨セメント bone cement 骨セメント（bone cement） bone cement（骨セメント） が椎体内に広がる様子をリアルタイムで確認する。
• 骨がX線でよく写る理由と、骨転移bone metastasis 骨転移（bone metastasis）bone metastasis（骨転移） の溶骨性 osteolytic溶骨性（osteolytic） osteolytic（溶骨性）・造骨性osteoblastic 造骨性（osteoblastic）osteoblastic（造骨性） の見え方はX線撮影の基礎の「骨」の節にまとめてある。

1.3 CT

CTは骨化・石灰化・沈着物と立体構造 conformational立体構造（conformational） conformational（立体構造）に強い。

1.4 MRI

MRIは軟部組織・軟骨・骨髄の検査であり、骨・軟部腫瘍ではX線の次に行う第二段階の検査である。

1.5 骨軟部MRIのシーケンス：T1強調像は解剖、脂肪抑制プロトン密度強調像は病変

骨軟部のMRIは、T1強調像T1-weighted image T1強調像（T1-weighted image）T1-weighted image（T1強調像） で解剖、脂肪抑制fat suppression 脂肪抑制（fat suppression）fat suppression（脂肪抑制） プロトン密度強調像で病変を見るのが基本の組み合わせである（シーケンスの原理はMRIの基礎）。

• T1強調像T1-weighted imageT1強調像（T1-weighted image）T1-weighted image（T1強調像）：正常の骨髄（脂肪髄fatty marrow脂肪髄（fatty marrow）fatty marrow（脂肪髄））は白い。腫瘍や浮腫が骨髄を置き換えると、その部分が黒く抜ける。
• プロトン密度強調像：各ボクセルの水素原子核の見かけの濃度を反映する。解剖の細部はよく見えるが、組織間のコントラスト contrast コントラスト（contrast） contrast（コントラスト） は全体として小さい。水素原子核の多い組織ほど強い信号を出し白く見える。
• 脂肪抑制fat suppression脂肪抑制（fat suppression）fat suppression（脂肪抑制）を加えると脂肪髄 fatty marrow 脂肪髄（fatty marrow） fatty marrow（脂肪髄） と皮下脂肪 subcutaneous fat 皮下脂肪（subcutaneous fat） subcutaneous fat（皮下脂肪） が黒くなり、水（浮腫・関節液joint fluid関節液（joint fluid）joint fluid（関節液））だけが白く浮き上がるので、病変が目立つ。

⭐ 脂肪抑制fat suppression 脂肪抑制（fat suppression）fat suppression（脂肪抑制） プロトン密度強調像の典型的な信号

💡 靱帯ligament靱帯（ligament）ligament（靱帯）・腱などの線維組織 fibrous tissue 線維組織（fibrous tissue） fibrous tissue（線維組織） は、T1・T2・プロトン密度のどの強調像でも常に黒い。 だから「黒い帯が途切れる」「黒い帯の中に白い線が入る」ことが断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） の所見になる。

読影image interpretation 読影（image interpretation）image interpretation（読影） 例：悪性黒色腫の患者（55歳）の脛骨転移（膝の横断像 axial image横断像（axial image） axial image（横断像））

同じ患者の冠状断 coronal plane 冠状断（coronal plane） coronal plane（冠状断） の脂肪抑制 fat suppression 脂肪抑制（fat suppression） fat suppression（脂肪抑制） プロトン密度強調像では、脛骨近位proximal tibia 脛骨近位（proximal tibia）proximal tibia（脛骨近位） の腫瘍の周りに腫瘍周囲の骨髄浮腫 bone marrow edema 骨髄浮腫（bone marrow edema） bone marrow edema（骨髄浮腫） が広がり、関節液joint fluid 関節液（joint fluid）joint fluid（関節液） が白く、半月板menisci半月板（menisci）menisci（半月板）・靱帯ligament靱帯（ligament）ligament（靱帯）・骨皮質cortical bone 骨皮質（cortical bone）cortical bone（骨皮質） が黒く、硝子軟骨hyaline cartilage 硝子軟骨（hyaline cartilage）hyaline cartilage（硝子軟骨） はやや暗い灰色に見える。上の信号表をそのまま1枚の画像で確かめられる。

1.6 超音波

超音波は体表近くの軟部組織を狙って見る検査である。原理とプローブの一般論は臨床超音波。

1.7 骨シンチグラフィ

骨シンチグラフィbone scintigraphy 骨シンチグラフィ（bone scintigraphy）bone scintigraphy（骨シンチグラフィ） は骨芽細胞の活性を全身で見る。例：骨Paget病では、骨代謝Renal Osteodystrophy 骨代謝（Renal Osteodystrophy）Renal Osteodystrophy（骨代謝） の亢進した骨（例として右の骨盤）に強い集積が広がり、前面像・後面像の両方で同じ場所が黒く濃く写る。膀胱の集積は尿への生理的排泄である。

2. 外傷の画像診断

2.1 急性骨折とは何か、X線でどう見えるか

骨折は骨の皮質の全部または一部の連続性 continuous 連続性（continuous） continuous（連続性） が断たれた状態である。X線では次の所見を探す。

例：足の斜位 oblique lie 斜位（oblique lie） oblique lie（斜位） 像での第5中足骨 fifth metatarsal 第5中足骨（fifth metatarsal） fifth metatarsal（第5中足骨） 遠位部 pars distalis 遠位部（pars distalis） pars distalis（遠位部） （骨頭に近い骨幹 diaphysis骨幹（diaphysis） diaphysis（骨幹））の急性骨折、骨盤正面像anteroposterior pelvic radiograph 骨盤正面像（anteroposterior pelvic radiograph）anteroposterior pelvic radiograph（骨盤正面像） での右腸骨の粉砕骨折 comminuted fracture 粉砕骨折（comminuted fracture） comminuted fracture（粉砕骨折） （腸骨翼iliac wing 腸骨翼（iliac wing）iliac wing（腸骨翼） の複数の骨折線 fracture line骨折線（fracture line） fracture line（骨折線））。第5中足骨fifth metatarsal 第5中足骨（fifth metatarsal）fifth metatarsal（第5中足骨） の骨折は基部に多く、基部骨折は部位によって治りやすさが違う（第5中足骨基部骨折fifth metatarsal base fracture第5中足骨基部骨折（fifth metatarsal base fracture）fifth metatarsal base fracture（第5中足骨基部骨折））。

2.2 骨折の記載法

骨折を報告するときは、「どこが、どう折れ、どうずれたか」を順に言葉にする。分類の詳細は骨折の症状と診断。

⭐ 1方向だけで骨折が見えることもあるが、自信を持って骨折と診断するには少なくとも2方向が必要である。 指の骨折でも、側面像でははっきり見える指節骨 phalanges 指節骨（phalanges） phalanges（指節骨） のずれが、正面像では骨どうしの重なりに紛れて分かりにくい。同じ手の形でも、見る方向が変わると全く違う形に見えるのと同じである。

2.3 検査の選び方：受傷エネルギーで分ける

flowchart TD
    A["骨軟部の外傷"] --> B{"受傷エネルギーは高いか"}
    B -->|"高い：交通事故・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='flying-falling'>転落</span>など"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography'>CT</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='multitrauma (multiple trauma)'>多発外傷</span>の全身評価）"]
    B -->|"低い：スポーツ・転倒"| D["部位に応じてX線2方向<br>（必要なら超音波）"]
    D --> E{"骨折が見えるか"}
    E -->|"見える"| F["記載：部位・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fracture line'>骨折線</span>・骨片・転位<br>複雑・関節内なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography'>CT</span>を追加"]
    E -->|"見えないが症状が強い"| G{"何を疑うか"}
    G -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ligament'>靱帯</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='menisci'>半月板</span>・軟骨"| H["MRI"]
    G -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='occult fracture'>不顕性骨折</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stress fracture'>疲労骨折</span>"| H
    G -->|"体表の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tendon rupture'>腱断裂</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='joint fluid'>関節液</span>"| I["超音波"]

2.4 症例：転倒した3歳児の肘

• 最初の検査はX線撮影（肘の正面像と側面像）。撮影枚数は部位によって違うが、最低2方向は必須である。
• 正面像では上腕骨 Humerus 上腕骨（Humerus） Humerus（上腕骨） 遠位に骨折線 fracture line 骨折線（fracture line） fracture line（骨折線） （顆上骨折）が見える。側面像では、関節内の血液（関節血症hemarthrosis関節血症（hemarthrosis）hemarthrosis（関節血症））で押し上げられた脂肪体徴候が見える。骨折線fracture line 骨折線（fracture line）fracture line（骨折線） が見えにくい小児でも、脂肪体徴候は関節内骨折 intra-articular fracture 関節内骨折（intra-articular fracture） intra-articular fracture（関節内骨折） を疑う手がかりになる（仕組みはX線撮影の基礎の「肘関節elbow joint 肘関節（elbow joint）elbow joint（肘関節） の脂肪体徴候」）。
• 小児の肘は骨化中心 ossification center 骨化中心（ossification center） ossification center（骨化中心） が年齢とともに順に現れるので、正常の骨化中心 ossification center 骨化中心（ossification center） ossification center（骨化中心） を骨片と間違えないことが大切である。出現順は語呂合わせ CRITOE で覚える（年齢は目安で、個人差individual variation個人差（individual variation）individual variation（個人差）・性差がある）。

💡 3歳児では上腕骨小頭 capitellum 上腕骨小頭（capitellum） capitellum（上腕骨小頭） と橈骨頭 radial head 橈骨頭（radial head） radial head（橈骨頭） の骨化中心 ossification center 骨化中心（ossification center） ossification center（骨化中心） が小さく見え始めている時期で、滑車trochlea 滑車（trochlea）trochlea（滑車） や肘頭 olecranon 肘頭（olecranon） olecranon（肘頭） の骨化中心 ossification center 骨化中心（ossification center） ossification center（骨化中心） はまだない。「あるはずのない場所に骨片がある」ときに骨折を疑う。

2.5 症例：スキーで膝を痛めた18歳女性

• 歩けず、膝が不安定。多いのは靱帯 ligament 靱帯（ligament） ligament（靱帯） （特に前十字靱帯 anterior cruciate ligament, ACL前十字靱帯（anterior cruciate ligament, ACL） anterior cruciate ligament, ACL（前十字靱帯））と半月板 menisci 半月板（menisci） menisci（半月板） の損傷である。
• 膝の2方向X線は正常で骨折はない。 X線は靱帯 ligament 靱帯（ligament） ligament（靱帯） や半月板 menisci 半月板（menisci） menisci（半月板） を写せないので、次はMRIである。
• ⭐ 外傷で靱帯 ligament靱帯（ligament） ligament（靱帯）・腱・半月板menisci 半月板（menisci）menisci（半月板） を見る検査の第一選択はMRI。膝は全身で最も多くMRIが撮られる関節である。

矢状断sagittal section矢状断（sagittal section）sagittal section（矢状断）・冠状断coronal plane 冠状断（coronal plane）coronal plane（冠状断） の脂肪抑制 fat suppression 脂肪抑制（fat suppression） fat suppression（脂肪抑制） プロトン密度強調像での所見：

「不幸の三徴」：膝の外側から力が加わる（外反eversion 外反（eversion）eversion（外反） 力）と、内側側副靱帯medial collateral ligament, MCL内側側副靱帯（medial collateral ligament, MCL）medial collateral ligament, MCL（内側側副靱帯）、内側半月板medial meniscus内側半月板（medial meniscus）medial meniscus（内側半月板）、前十字靱帯anterior cruciate ligament, ACL 前十字靱帯（anterior cruciate ligament, ACL）anterior cruciate ligament, ACL（前十字靱帯） がそろって損傷しうる古典的な組み合わせである。実際の合併損傷は多様である（膝の靱帯損傷）。

2.6 症例：バスケットボール中の47歳男性

• 下腿後面遠位の突然の痛み、つま先立ちができない。まずアキレス腱断裂Achilles tendon ruptureアキレス腱断裂（Achilles tendon rupture）Achilles tendon rupture（アキレス腱断裂）を考える。鑑別には腓腹筋内側頭 medial head of gastrocnemius 腓腹筋内側頭（medial head of gastrocnemius） medial head of gastrocnemius（腓腹筋内側頭） の肉離れ、足関節ankle joint 足関節（ankle joint）ankle joint（足関節） 周囲の骨折、深部静脈血栓症deep vein thrombosis, DVT深部静脈血栓症（deep vein thrombosis, DVT）deep vein thrombosis, DVT（深部静脈血栓症）などがある。
• ⭐ 孤立した体表の靱帯 ligament靱帯（ligament） ligament（靱帯）・腱は超音波で非常によく描出できる。
• 完全断裂complete tear 完全断裂（complete tear）complete tear（完全断裂） では、長軸像long-axis view 長軸像（long-axis view）long-axis view（長軸像） で線維状に並ぶ腱の途中を低エコーhypoechoic 低エコー（hypoechoic）hypoechoic（低エコー） の帯が横切り、断端が離れる。正常のアキレス腱 Achilles tendon アキレス腱（Achilles tendon） Achilles tendon（アキレス腱） は、長軸像long-axis view 長軸像（long-axis view）long-axis view（長軸像） で平行に並ぶ線維状の高エコー hyperechoic高エコー（hyperechoic） hyperechoic（高エコー）、短軸像で楕円形の均一な構造として見える。
• 典型例は診察（Simmonds–Thompson試験など）でも診断でき、超音波は断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） 部位や断端の距離を動的に確かめるのに使う。

2.7 脊椎外傷

脊椎外傷は重大な後遺症 sequela 後遺症（sequela） sequela（後遺症） を残しうる損傷である。脊椎・脊髄損傷spinal cord injury, SCI脊髄損傷（spinal cord injury, SCI）spinal cord injury, SCI（脊髄損傷）の臨床は脊椎・脊髄損傷spinal cord injury, SCI 脊髄損傷（spinal cord injury, SCI）spinal cord injury, SCI（脊髄損傷） の診察と手術適応。

画像検査を行う状況

• 意識障害
• 頸部痛neck pain頸部痛（neck pain）neck pain（頸部痛）
• 触診での圧痛
• 神経学的neurological 神経学的（neurological）neurological（神経学的） 異常
• 受傷機転causation 受傷機転（causation）causation（受傷機転） からみた高リスク

実際には、これらの項目を組み込んだNEXUSNEXUS（National Emergency X-Radiography Utilization Study）基準やカナダ頸椎 cervical vertebra 頸椎（cervical vertebra） cervical vertebra（頸椎） ルールなどの臨床判断規則 clinical decision rule 臨床判断規則（clinical decision rule） clinical decision rule（臨床判断規則） で、画像が必要な患者を選ぶ。規則で画像不要とされた低リスクの成人（16〜64歳）には画像検査を行わない。¹

なぜX線でなくCTか

• 単純X線は脊椎外傷の程度を過小評価する。3方向を撮っても骨折の6〜8割しか見つからないと説明されることが多いが、研究をまとめると実際の感度はさらに低い。鈍的外傷blunt trauma 鈍的外傷（blunt trauma）blunt trauma（鈍的外傷） のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） では頸椎 cervical vertebra 頸椎（cervical vertebra） cervical vertebra（頸椎） 損傷を見つける感度がX線52%、CT 98%で²、米国放射線学会の2024年改訂版は、3方向のX線とCTを全例で比べた前向き研究をもとに、臨床的に重要な頸椎 cervical vertebra 頸椎（cervical vertebra） cervical vertebra（頸椎） 損傷に対するX線の感度を36%としている。¹ 💡 頸椎cervical vertebra 頸椎（cervical vertebra）cervical vertebra（頸椎） は骨どうしが重なり、とくに頸胸移行部は肩と重なって側面像で見えにくいので、X線では骨折線 fracture line 骨折線（fracture line） fracture line（骨折線） が隠れやすい。
• ⭐ 鈍的頸椎 cervical vertebra 頸椎（cervical vertebra） cervical vertebra（頸椎） 外傷の第一選択はCTである。臨床判断規則clinical decision rule 臨床判断規則（clinical decision rule）clinical decision rule（臨床判断規則） で画像が必要とされた16歳以上の患者では、非造影unenhanced imaging 非造影（unenhanced imaging）unenhanced imaging（非造影） の頸椎 cervical vertebra 頸椎（cervical vertebra） cervical vertebra（頸椎） CTが最初の検査として「通常適切」、頸椎cervical vertebra 頸椎（cervical vertebra）cervical vertebra（頸椎） X線は「通常不適切」とされる。¹ CTは骨折のほぼすべて（統合した感度98%）を検出する。²
• MRIは神経脱落症状 neurological deficit 神経脱落症状（neurological deficit） neurological deficit（神経脱落症状） のある患者に使う。 出血、靱帯損傷、脊髄圧迫を示せる。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cervical vertebra'>頸椎</span>外傷の疑い"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='clinical decision rule'>臨床判断規則</span>で画像が必要か<br>（意識障害・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neck pain'>頸部痛</span>・圧痛・神経症状・高リスク機転）"}
    B -->|"不要"| C["画像なしで臨床的に除外"]
    B -->|"必要"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography'>CT</span>（骨折・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dislocation'>脱臼</span>・配列）"]
    D --> E{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neurological deficit'>神経脱落症状</span>があるか"}
    E -->|"ある"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span>（脊髄圧迫・出血・靱帯損傷・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bone marrow edema'>骨髄浮腫</span>）"]
    E -->|"ない"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography'>CT</span>所見に応じて対応"]

画像で確かめる

• EI-05-06 左大腿骨頸部 femoral neck 大腿骨頸部（femoral neck） femoral neck（大腿骨頸部） の急性骨折：自宅で転倒した高齢者の骨盤正面像 anteroposterior pelvic radiograph骨盤正面像（anteroposterior pelvic radiograph） anteroposterior pelvic radiograph（骨盤正面像）。左大腿骨頸部 femoral neck 大腿骨頸部（femoral neck） femoral neck（大腿骨頸部） で皮質の連続性 continuous 連続性（continuous） continuous（連続性） が途切れ、ずれている。並べた正常の骨盤正面像 anteroposterior pelvic radiograph 骨盤正面像（anteroposterior pelvic radiograph） anteroposterior pelvic radiograph（骨盤正面像） と左右の頸部の輪郭を比べて、途絶を確かめる。両側の変形性股関節症 hip osteoarthritis 変形性股関節症（hip osteoarthritis） hip osteoarthritis（変形性股関節症） （関節裂隙joint space 関節裂隙（joint space）joint space（関節裂隙） の狭小化、骨棘、骨頭の変形）と膀胱カテーテルも読み落とさない。
• EI-13-06 脛骨高原骨折tibial plateau fracture脛骨高原骨折（tibial plateau fracture）tibial plateau fracture（脛骨高原骨折）：膝の外傷。膝の正面像で脛骨近位 proximal tibia 脛骨近位（proximal tibia） proximal tibia（脛骨近位） に透亮な骨折線 fracture line 骨折線（fracture line） fracture line（骨折線） と皮質の途絶を探し、非造影CTnon-contrast CT 非造影CT（non-contrast CT）non-contrast CT（非造影CT） の冠状断 coronal plane 冠状断（coronal plane） coronal plane（冠状断） で、脛骨高原tibial plateau 脛骨高原（tibial plateau）tibial plateau（脛骨高原） の骨折線 fracture line 骨折線（fracture line） fracture line（骨折線） を改めて確かめる。脛骨高原tibial plateau 脛骨高原（tibial plateau）tibial plateau（脛骨高原） は膝の関節面を作る部分なので、骨折の広がりと骨片のずれを詳しく見るためにCTを追加する典型である。
• EI-14-06 踵骨calcaneus 踵骨（calcaneus）calcaneus（踵骨） 粉砕骨折 comminuted fracture粉砕骨折（comminuted fracture） comminuted fracture（粉砕骨折）：高所からの転落 flying-falling 転落（flying-falling） flying-falling（転落） （高エネルギー外傷high-energy trauma高エネルギー外傷（high-energy trauma）high-energy trauma（高エネルギー外傷））。足関節ankle joint 足関節（ankle joint）ankle joint（足関節） の側面像で踵骨 calcaneus 踵骨（calcaneus） calcaneus（踵骨） 皮質の急な途絶と透亮な骨折線 fracture line 骨折線（fracture line） fracture line（骨折線） を見る。CTの3D再構成では踵骨 calcaneus 踵骨（calcaneus） calcaneus（踵骨） が多数の骨片に割れ、骨片の位置関係が立体的に分かる（踵骨骨折calcaneal fracture踵骨骨折（calcaneal fracture）calcaneal fracture（踵骨骨折））。
• EI-11-05 前十字靱帯anterior cruciate ligament, ACL 前十字靱帯（anterior cruciate ligament, ACL）anterior cruciate ligament, ACL（前十字靱帯） 断裂 rupture (tear)断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂）：スキー外傷後に膝が不安定な若年者。造影なしの矢状断 sagittal section 矢状断（sagittal section） sagittal section（矢状断） で、正常例では前十字靱帯 anterior cruciate ligament, ACL 前十字靱帯（anterior cruciate ligament, ACL） anterior cruciate ligament, ACL（前十字靱帯） が全長にわたり黒い帯として連続するのに対し、断裂rupture (tear) 断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂） 例ではその帯が追えない。脂肪抑制fat suppression 脂肪抑制（fat suppression）fat suppression（脂肪抑制） プロトン密度強調像では白い関節液 joint fluid 関節液（joint fluid） joint fluid（関節液） が少量たまっている。

3. 非外傷性の骨軟部疾患の全体像

4. 骨腫瘍

4.1 年齢と部位で絞る

⭐ 骨腫瘍の鑑別の鍵は年齢と部位である。

好発年齢のおよその目安（模式的な年齢帯であり、境界は厳密ではない）

💡 同じ「骨の溶骨性病変 osteolytic lesion溶骨性病変（osteolytic lesion） osteolytic lesion（溶骨性病変）」でも、10歳代なら原発性骨腫瘍 primary bone tumor原発性骨腫瘍（primary bone tumor） primary bone tumor（原発性骨腫瘍）、40歳を超えれば骨転移 bone metastasis 骨転移（bone metastasis） bone metastasis（骨転移） と骨髄腫をまず考える³。骨肉腫osteosarcoma 骨肉腫（osteosarcoma）osteosarcoma（骨肉腫） は若年に多いが、高齢者でも骨Paget病などを背景に生じうる。

長管骨long bone 長管骨（long bone）long bone（長管骨） での好発部位

4.2 境界の性状：良性か悪性か

骨破壊bone erosion 骨破壊（bone erosion）bone erosion（骨破壊） の境界は、腫瘍の成長の速さを反映する。ゆっくり育つ病変は周りの骨が反応して硬化縁 sclerotic rim 硬化縁（sclerotic rim） sclerotic rim（硬化縁） を作る時間があり、速く育つ病変は境界を作る間もなく骨を食い進む。

詳しい見え方は溶骨性病変osteolytic lesion溶骨性病変（osteolytic lesion）osteolytic lesion（溶骨性病変）、造骨性病変osteoblastic lesion造骨性病変（osteoblastic lesion）osteoblastic lesion（造骨性病変）、シャボン玉様病変soap-bubble lesionシャボン玉様病変（soap-bubble lesion）soap-bubble lesion（シャボン玉様病変）。

4.3 骨膜反応

骨膜periosteum 骨膜（periosteum）periosteum（骨膜） は刺激を受けると新しい骨を作る。刺激がゆっくりなら厚く連続した骨膜反応 periosteal reaction骨膜反応（periosteal reaction） periosteal reaction（骨膜反応）、速く強い刺激なら途切れた複雑な骨膜反応 periosteal reaction 骨膜反応（periosteal reaction） periosteal reaction（骨膜反応） になる。

⭐ 充実型solid pattern充実型（solid pattern）solid pattern（充実型） → 層状 → 放射状 → Codman三角Codman triangleCodman三角（Codman triangle）Codman triangle（Codman三角） の順に悪性の確率が上がる。膨張型と支え型はこの順位に入れず、連続性continuous 連続性（continuous）continuous（連続性） か途切れたかという分類の側で読む。全体として、連続性continuous 連続性（continuous）continuous（連続性） の骨膜反応 periosteal reaction 骨膜反応（periosteal reaction） periosteal reaction（骨膜反応） はゆっくりした過程、途切れた・複雑な骨膜反応 periosteal reaction 骨膜反応（periosteal reaction） periosteal reaction（骨膜反応） は速く攻撃的な過程を示唆する。

⚠️ 原発性悪性骨腫瘍primary malignant bone tumor 原発性悪性骨腫瘍（primary malignant bone tumor）primary malignant bone tumor（原発性悪性骨腫瘍） は重い病気だが、診断が数か月、ときに数年遅れることがある。 若年者の続く骨の痛みや腫脹を「成長痛growing pains成長痛（growing pains）growing pains（成長痛）」「打撲contusion (blunt injury)打撲（contusion (blunt injury)）contusion (blunt injury)（打撲）」で片付けず、X線を撮る。

4.4 骨腫瘍での検査の役割

⭐ 骨腫瘍の最初の検査はX線撮影である³。

flowchart TD
    A["骨の痛み・腫脹・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chance'>偶然</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bone lesions'>骨病変</span>"] --> B["X線撮影（2方向）"]
    B --> C["年齢・部位・境界・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='periosteal reaction'>骨膜反応</span>・基質を読む"]
    C --> D{"悪性を否定できるか"}
    D -->|"できる：典型的な良性像"| E["経過観察または良性として対応"]
    D -->|"できない"| F["隣接関節を含む区画全体の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span><br>（局所の広がり・生検部位）"]
    F --> G["骨・軟部肉腫の専門施設へ紹介"]
    G --> H["全身の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='staging'>病期診断</span><br>胸部CT・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bone scintigraphy'>骨シンチグラフィ</span>（必要に応じ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='whole-body MRI'>全身MRI</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fluorodeoxyglucose'>FDG</span> <span class='jp-term jp-term-diagram' title='positron emission tomography–computed tomography'>PET-CT</span>）"]
    G --> I["生検：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='curative surgery'>根治手術</span>を行うチームが<br>経路を計画して行う"]

⚠️ 生検の経路は腫瘍で汚染されたものとみなし、根治手術curative surgery 根治手術（curative surgery）curative surgery（根治手術） のときに一緒に切除する。したがって生検は、手術を行う外科チーム（または外科医と協議した専任のインターベンション放射線科医）が、画像で経路を計画してから行う³。

4.5 症例：膝の上が腫れて痛む16歳男性

• 外傷歴なし。膝の上の痛みを伴う軟部組織の腫脹。年齢と部位（大腿骨遠位distal femur 大腿骨遠位（distal femur）distal femur（大腿骨遠位） の骨幹端 metaphysis骨幹端（metaphysis） metaphysis（骨幹端））から、まず骨肉腫 osteosarcoma 骨肉腫（osteosarcoma） osteosarcoma（骨肉腫） を考える。最初の検査はX線撮影である。
• X線：大腿骨遠位 distal femur 大腿骨遠位（distal femur） distal femur（大腿骨遠位） 骨幹端 metaphysis 骨幹端（metaphysis） metaphysis（骨幹端） の硬化性の骨病変 bone lesions骨病変（bone lesions） bone lesions（骨病変）に、骨外へ張り出す軟部組織成分と広範な骨膜反応 periosteal reaction 骨膜反応（periosteal reaction） periosteal reaction（骨膜反応） （Codman三角Codman triangleCodman三角（Codman triangle）Codman triangle（Codman三角）、旭日状）を伴う。→ 骨肉腫osteosarcoma骨肉腫（osteosarcoma）osteosarcoma（骨肉腫）。
• 手術計画には追加の画像が要る。MRI（冠状断coronal plane 冠状断（coronal plane）coronal plane（冠状断） の脂肪抑制 fat suppression 脂肪抑制（fat suppression） fat suppression（脂肪抑制） プロトン密度強調像と造影T1強調 contrast-enhanced T1-weighted imaging 造影T1強調（contrast-enhanced T1-weighted imaging） contrast-enhanced T1-weighted imaging（造影T1強調） 像）では、骨内と骨膜 periosteum 骨膜（periosteum） periosteum（骨膜） 側に造影される腫瘤があり、中心には造影されない壊死部（低信号）がある。腫瘤の周りには高信号の腫瘍周囲浮腫 peritumoral edema 腫瘍周囲浮腫（peritumoral edema） peritumoral edema（腫瘍周囲浮腫） が広がる。
• MRIで決めること：腫瘍の正確な位置、軟部組織への進展soft-tissue extension軟部組織への進展（soft-tissue extension）soft-tissue extension（軟部組織への進展）、造影効果contrast enhancement造影効果（contrast enhancement）contrast enhancement（造影効果）、大血管・神経との関係、所属リンパ節。
• 遠隔転移（特に肺）の評価には胸部CTを加える³。

4.6 症例：前立腺癌の既往がある80歳男性

• 骨の痛みと血清ALPALP（alkaline phosphatase）上昇。まず骨転移bone metastasis骨転移（bone metastasis）bone metastasis（骨転移）を考える（前立腺癌、骨痛bone pain骨痛（bone pain）bone pain（骨痛））。
• X線：腰椎 lumbar vertebrae 腰椎（lumbar vertebrae） lumbar vertebrae（腰椎） の側面像と骨盤正面像 anteroposterior pelvic radiograph 骨盤正面像（anteroposterior pelvic radiograph） anteroposterior pelvic radiograph（骨盤正面像） で、複数の部位に硬化性病変がある。→ 前立腺腺癌の造骨性転移 osteoblastic metastasis造骨性転移（osteoblastic metastasis） osteoblastic metastasis（造骨性転移）。
• 骨シンチグラフィbone scintigraphy骨シンチグラフィ（bone scintigraphy）bone scintigraphy（骨シンチグラフィ）（全身の前面像・後面像）：脊椎、肋骨、肩、骨盤、大腿骨femur 大腿骨（femur）femur（大腿骨） に大小の集積が非対称に多発する。
• 💡 X線で骨転移 bone metastasis 骨転移（bone metastasis） bone metastasis（骨転移） が見えにくい理由：骨の密度の低下がX線で見えるようになるには、骨塩の大きな喪失が必要である。単純X線で骨転移 bone metastasis 骨転移（bone metastasis） bone metastasis（骨転移） が見えるには骨塩の30〜50%が失われている必要があるとされ、骨シンチグラフィbone scintigraphy 骨シンチグラフィ（bone scintigraphy）bone scintigraphy（骨シンチグラフィ） はその前の段階から骨代謝 Renal Osteodystrophy 骨代謝（Renal Osteodystrophy） Renal Osteodystrophy（骨代謝） の変化を捉えられる。⁴ この値は1960〜70年代の研究に由来する目安で、骨の部位や病変の大きさで変わる厳密な閾値ではない。
• ⭐ 骨シンチグラフィbone scintigraphy 骨シンチグラフィ（bone scintigraphy）bone scintigraphy（骨シンチグラフィ） は、硬化性・溶骨性osteolytic 溶骨性（osteolytic）osteolytic（溶骨性） の病変を探す日常的 routine 日常的（routine） routine（日常的） な検査のうち最も感度が高い。 ただし骨芽細胞がほとんど反応しない純粋な溶骨性病変 osteolytic lesion 溶骨性病変（osteolytic lesion） osteolytic lesion（溶骨性病変） （多発性骨髄腫multiple myeloma, MM 多発性骨髄腫（multiple myeloma, MM）multiple myeloma, MM（多発性骨髄腫） など）は見逃しうる（核医学の骨シンチグラフィ bone scintigraphy 骨シンチグラフィ（bone scintigraphy） bone scintigraphy（骨シンチグラフィ） の節）。感度は高いが特異度は低く、骨折の治癒や変性でも集積する。
• ⚠️ 前立腺癌の病期診断 staging 病期診断（staging） staging（病期診断） に限れば、欧州の2026年版ガイドラインは転移の広がりを見つける最も感度の高い方法をPSMAPSMA（prostate-specific membrane antigen） PETとしている。⁵ 骨シンチbone scintigraphy 骨シンチ（bone scintigraphy）bone scintigraphy（骨シンチ） を中心とする組み合わせは従来の標準である（核医学の症例検討）。

画像で確かめる

• EI-04-05 大腿骨femur 大腿骨（femur）femur（大腿骨） 骨肉腫 osteosarcoma骨肉腫（osteosarcoma） osteosarcoma（骨肉腫）：大腿骨遠位 distal femur 大腿骨遠位（distal femur） distal femur（大腿骨遠位） の腫れと痛みがある22歳。膝の側面X線 lateral radiograph 側面X線（lateral radiograph） lateral radiograph（側面X線） で大腿骨 femur 大腿骨（femur） femur（大腿骨） 骨幹端 metaphysis 骨幹端（metaphysis） metaphysis（骨幹端） の不均一な破壊性病変、骨膜反応periosteal reaction骨膜反応（periosteal reaction）periosteal reaction（骨膜反応）、Codman三角Codman triangleCodman三角（Codman triangle）Codman triangle（Codman三角）、周囲軟部への浸潤を見る。冠状断coronal plane 冠状断（coronal plane）coronal plane（冠状断） の脂肪抑制 fat suppression 脂肪抑制（fat suppression） fat suppression（脂肪抑制） プロトン密度強調像と造影T1強調 contrast-enhanced T1-weighted imaging 造影T1強調（contrast-enhanced T1-weighted imaging） contrast-enhanced T1-weighted imaging（造影T1強調） 像では、骨幹端metaphysis 骨幹端（metaphysis）metaphysis（骨幹端） の腫瘤が不均一に造影されながら周囲の軟部組織へ広がり、造影されない部分が黒く抜ける。年齢・部位・骨膜反応periosteal reaction 骨膜反応（periosteal reaction）periosteal reaction（骨膜反応） の3点から骨肉腫 osteosarcoma 骨肉腫（osteosarcoma） osteosarcoma（骨肉腫） にたどり着く練習になる。
• EI-06-02 多発骨転移 bone metastasis 骨転移（bone metastasis） bone metastasis（骨転移） （骨シンチグラフィbone scintigraphy骨シンチグラフィ（bone scintigraphy）bone scintigraphy（骨シンチグラフィ））：前立腺癌の既往とPSAPSA（prostate-specific antigen）上昇。99mTc-MDPMDP（methylene diphosphonate）の全身前面像・後面像で、脊椎・肋骨・肩・骨盤・大腿骨femur 大腿骨（femur）femur（大腿骨） に多数の限局性集積増加が散らばる。正常の骨シンチ bone scintigraphy 骨シンチ（bone scintigraphy） bone scintigraphy（骨シンチ） なら集積は左右対称にほぼ均一に分布するので、非対称で多発する集積は転移を強く疑わせる。側弯scoliosis (lateral spinal curvature) 側弯（scoliosis (lateral spinal curvature)）scoliosis (lateral spinal curvature)（側弯） も伴う。
• EI-02-02 乳癌の多発転移（肝・恥骨）：乳癌の病期診断 staging 病期診断（staging） staging（病期診断） のFDG PET-CT冠状断 coronal plane冠状断（coronal plane） coronal plane（冠状断）。恥骨にFDG集積があり、骨転移bone metastasis 骨転移（bone metastasis）bone metastasis（骨転移） を示す。膀胱の強い集積は生理的な排泄である。骨シンチbone scintigraphy 骨シンチ（bone scintigraphy）bone scintigraphy（骨シンチ） が骨芽細胞活性を見るのに対し、FDG PETは腫瘍細胞の糖代謝 glucose metabolism 糖代謝（glucose metabolism） glucose metabolism（糖代謝） を見るので、肝など骨以外の転移も同時に分かる。

5. 骨・関節の感染症

5.1 症例：発熱と膝の痛みがある15歳男性

• 2日前からの膝の痛み・腫脹・圧痛と高熱、反復する扁桃炎の既往。鑑別は骨髄炎、化膿性関節炎septic arthritis化膿性関節炎（septic arthritis）septic arthritis（化膿性関節炎）、反応性関節炎reactive arthritis反応性関節炎（reactive arthritis）reactive arthritis（反応性関節炎）・リウマチ熱rheumatic fever リウマチ熱（rheumatic fever）rheumatic fever（リウマチ熱） など。最初の検査は膝の2方向X線である。
• X線：軟部組織の腫脹と、大腿骨遠位distal femur 大腿骨遠位（distal femur）distal femur（大腿骨遠位） のごくわずかな透亮像 lucency 透亮像（lucency） lucency（透亮像） だけ。→ 次はMRI。
• MRI：
  • 横断の脂肪抑制T2 fat-suppressed T2-weighted imaging 脂肪抑制T2（fat-suppressed T2-weighted imaging） fat-suppressed T2-weighted imaging（脂肪抑制T2） 強調像：膝蓋上の関節腔 joint cavity 関節腔（joint cavity） joint cavity（関節腔） や大腿骨 femur 大腿骨（femur） femur（大腿骨） 周囲に高信号の液体貯留があり、内部に液面を作る（膿瘍）。
  • 矢状断sagittal section 矢状断（sagittal section）sagittal section（矢状断） の脂肪抑制 fat suppression 脂肪抑制（fat suppression） fat suppression（脂肪抑制） 造影T1強調 contrast-enhanced T1-weighted imaging 造影T1強調（contrast-enhanced T1-weighted imaging） contrast-enhanced T1-weighted imaging（造影T1強調） 像：大腿骨遠位 distal femur 大腿骨遠位（distal femur） distal femur（大腿骨遠位） の骨髄が造影され、滑膜も造影される。
  • → 骨髄炎と軟部組織膿瘍。

⭐ MRIは骨髄炎を発症数日という早期から骨髄浮腫 bone marrow edema 骨髄浮腫（bone marrow edema） bone marrow edema（骨髄浮腫） として示せるが、X線で骨の変化が見えるまでには時間がかかる。 発症早期（14日未満）のX線は正常か、軽い軟部腫脹だけのことがある。⁶ つまり骨びらんや骨膜反応 periosteal reaction 骨膜反応（periosteal reaction） periosteal reaction（骨膜反応） が見えるまでには2週前後かかりうるので、従来「X線が陽性になるまで2〜3週」と教えられてきた。💡 X線は骨の密度の差しか写さないので、骨梁trabeculae 骨梁（trabeculae）trabeculae（骨梁） が実際に溶けるまで変化が出ない。MRIは骨髄の水分の増加（浮腫）そのものを捉えるので早い。発症早期のX線が正常でも骨髄炎は否定できないが、骨折や腫瘍など他の原因を除外し、後の画像と比べる基準になるので、X線は最初の検査として撮る。⁶

⚠️ 「骨シンチグラフィbone scintigraphy 骨シンチグラフィ（bone scintigraphy）bone scintigraphy（骨シンチグラフィ） の役割は骨転移 bone metastasis 骨転移（bone metastasis） bone metastasis（骨転移） より原発性骨悪性腫瘍の精査にある」という記述を見かけることがあるが、これは実際の使われ方と逆である。骨シンチグラフィbone scintigraphy 骨シンチグラフィ（bone scintigraphy）bone scintigraphy（骨シンチグラフィ） は骨転移bone metastasis 骨転移（bone metastasis）bone metastasis（骨転移） の全身検索に日常的 routine 日常的（routine） routine（日常的） に使われ（4.6）、骨髄炎では、MRIを撮れないときなどに3相骨シンチグラフィ bone scintigraphy 骨シンチグラフィ（bone scintigraphy） bone scintigraphy（骨シンチグラフィ） が選択肢になる（3相骨シンチグラフィ bone scintigraphy骨シンチグラフィ（bone scintigraphy） bone scintigraphy（骨シンチグラフィ））。

5.2 骨・関節感染症の診療の流れ

flowchart TD
    A["骨・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='joint infection'>関節感染</span>を示唆する症状・徴候"] --> B["血算・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='erythrocyte sedimentation rate, ESR'>赤沈</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='C-reactive protein'>CRP</span>・血液培養・X線<br>（必要に応じ関節の超音波）"]
    B --> C{"炎症反応の上昇または画像異常があるか"}
    C -->|"ある"| F{"どちらを疑うか"}
    C -->|"ない"| D{"それでも骨・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='joint infection'>関節感染</span>を強く疑うか"}
    D -->|"疑う"| F
    D -->|"疑わない"| E["経過観察し、翌日に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='erythrocyte sedimentation rate, ESR'>赤沈</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='C-reactive protein'>CRP</span>を再検"]
    E --> E2{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='erythrocyte sedimentation rate, ESR'>赤沈</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='C-reactive protein'>CRP</span>が上昇したか"}
    E2 -->|"上昇"| F
    E2 -->|"上昇なし"| E3["再診察し、別の診断または帰宅を検討"]
    F -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='septic arthritis'>化膿性関節炎</span><br>（関節の過敏性、超音波で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='joint fluid'>関節液</span>）"| G["整形外科へ緊急紹介（関節切開・洗浄・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='debridement'>デブリドマン</span>）<br>絶食を保つ<br>治療を遅らせない範囲で抗菌薬前に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='arthrocentesis'>関節穿刺</span>・培養<br>経験的抗菌薬を開始"]
    F -->|"骨髄炎"| H["経験的な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='IV antibiotics'>静注抗菌薬</span>を開始<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span>（または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bone scintigraphy'>骨シンチ</span>）を強く考慮<br>整形外科・感染症チームに相談"]

⚠️ 化膿性関節炎septic arthritis 化膿性関節炎（septic arthritis）septic arthritis（化膿性関節炎） は緊急疾患であり、できるだけ早く治療する。 骨髄炎は、急性・亜急性・慢性のいずれの形でも救急外来に現れうる。

5.3 化膿性関節炎：画像で証明するより治療を急ぐ

• 放置すると、数時間のうちに軟骨の破壊が始まり、やがて不可逆な軟骨融解 chondrolysis 軟骨融解（chondrolysis） chondrolysis（軟骨融解） に至る。ウサギの膝の黄色ブドウ球菌性関節炎では、感染の4〜12時間後に抗菌薬を始めても軟骨のグリコサミノグリカン glycosaminoglycan (GAG) グリコサミノグリカン（glycosaminoglycan (GAG)） glycosaminoglycan (GAG)（グリコサミノグリカン） が平均18%失われ、1〜7日後に始めた場合は3週後に半分以上が失われていた。⁷ 治療しなかった実験では、2日目には軟骨表面のプロテオグリカン proteoglycan プロテオグリカン（proteoglycan） proteoglycan（プロテオグリカン） （グリコサミノグリカンglycosaminoglycan (GAG)グリコサミノグリカン（glycosaminoglycan (GAG)）glycosaminoglycan (GAG)（グリコサミノグリカン））が失われ始め、5日目には軟骨の縁のびらんが見え、5週で関節全体が壊れた。⁸ 💡 細菌の産物に刺激された軟骨細胞 chondrocytes 軟骨細胞（chondrocytes） chondrocytes（軟骨細胞） 自身が蛋白分解酵素 proteolytic enzyme 蛋白分解酵素（proteolytic enzyme） proteolytic enzyme（蛋白分解酵素） を作り出し⁹、滑膜や集まった好中球が出す酵素と合わせて、軟骨の基質（プロテオグリカンproteoglycanプロテオグリカン（proteoglycan）proteoglycan（プロテオグリカン）、コラーゲン）を早くから壊す。軟骨は血管がなく再生しにくいので、一度失われると戻らない。
• 画像検査は手術の前に素早く行えるX線撮影または超音波にとどめる。画像で証明するために治療を遅らせない。関節液joint fluid 関節液（joint fluid）joint fluid（関節液） が感染しているかは画像では区別できないことが多く、診断は関節穿刺液 synovial fluid aspirate 関節穿刺液（synovial fluid aspirate） synovial fluid aspirate（関節穿刺液） の検査（培養を含む）で決める。⁶
• 超音波：関節液 joint fluid 関節液（joint fluid） joint fluid（関節液） の貯留が、関節内の無エコー anechoic 無エコー（anechoic） anechoic（無エコー） （黒い）液体として見える。
• 治療が遅れた化膿性関節炎 septic arthritis化膿性関節炎（septic arthritis） septic arthritis（化膿性関節炎）：膝の正面像を経時的 serial 経時的（serial） serial（経時的） に並べると、内側の大腿脛骨関節 tibiofemoral joint 大腿脛骨関節（tibiofemoral joint） tibiofemoral joint（大腿脛骨関節） の関節裂隙 joint space 関節裂隙（joint space） joint space（関節裂隙） が次第に狭くなり、最後は著しく狭小化する。軟骨が失われた（不可逆な軟骨融解 chondrolysis軟骨融解（chondrolysis） chondrolysis（軟骨融解））ことを示す（関節裂隙狭小化joint space narrowing関節裂隙狭小化（joint space narrowing）joint space narrowing（関節裂隙狭小化））。臨床では患側の膝が赤く腫れる。

画像で確かめる

• EI-12-06 大腿骨femur 大腿骨（femur）femur（大腿骨） 急性骨髄炎 acute osteomyelitis急性骨髄炎（acute osteomyelitis） acute osteomyelitis（急性骨髄炎）：膝の上が腫れて痛む若年成人。矢状断sagittal section 矢状断（sagittal section）sagittal section（矢状断） の脂肪抑制 fat suppression 脂肪抑制（fat suppression） fat suppression（脂肪抑制） プロトン密度強調像で、大腿骨femur 大腿骨（femur）femur（大腿骨） の骨幹 diaphysis 骨幹（diaphysis） diaphysis（骨幹） 中部〜遠位と遠位骨幹端 metaphysis 骨幹端（metaphysis） metaphysis（骨幹端） の骨髄が浮腫で白く光り、骨膜反応periosteal reaction 骨膜反応（periosteal reaction）periosteal reaction（骨膜反応） と周囲軟部の広い高信号を伴う。脂肪抑制fat suppression 脂肪抑制（fat suppression）fat suppression（脂肪抑制） なしのプロトン密度強調像と並べ、脂肪髄fatty marrow 脂肪髄（fatty marrow）fatty marrow（脂肪髄） を消すことで骨髄浮腫 bone marrow edema 骨髄浮腫（bone marrow edema） bone marrow edema（骨髄浮腫） が浮き出ることを確かめる。

6. 腰痛と椎間板ヘルニア

6.1 症例：長年の腰痛がある70歳男性

• かがんだ後に、左大腿へ放散する突然の鋭い痛み。鑑別は椎間板ヘルニア disc herniation椎間板ヘルニア（disc herniation） disc herniation（椎間板ヘルニア）、変性による脊柱管 vertebral canal脊柱管（vertebral canal） vertebral canal（脊柱管）・椎間孔狭窄foraminal stenosis椎間孔狭窄（foraminal stenosis）foraminal stenosis（椎間孔狭窄）、骨粗鬆症性の椎体圧迫骨折vertebral compression fracture椎体圧迫骨折（vertebral compression fracture）vertebral compression fracture（椎体圧迫骨折）、転移など。
• X線・CT：椎体の縁から骨棘（脊椎症）が張り出し、椎間腔intervertebral disc space 椎間腔（intervertebral disc space）intervertebral disc space（椎間腔） が狭くなっている（椎間板intervertebral disc 椎間板（intervertebral disc）intervertebral disc（椎間板） 症）。CTでも広範な変性変化 degenerative change 変性変化（degenerative change） degenerative change（変性変化） が分かる。しかしX線とCTでは、椎間板intervertebral disc 椎間板（intervertebral disc）intervertebral disc（椎間板） が神経根を圧迫しているかは分からない。
• MRI（T2強調像T2-weighted imageT2強調像（T2-weighted image）T2-weighted image（T2強調像））：変性で水分を失った椎間板 intervertebral disc 椎間板（intervertebral disc） intervertebral disc（椎間板） が黒く見え、L2/3椎間板 intervertebral disc 椎間板（intervertebral disc） intervertebral disc（椎間板） が脊柱管内へ突出している。⭐ 椎間板intervertebral disc椎間板（intervertebral disc）intervertebral disc（椎間板）、脊髄、神経根はMRIで最もよく評価できる。

6.2 腰痛と椎間板変性の画像所見

腰痛low back pain 腰痛（low back pain）low back pain（腰痛） はきわめてありふれた問題であり、よくある原因の一つが椎間板ヘルニア disc herniation 椎間板ヘルニア（disc herniation） disc herniation（椎間板ヘルニア） である（腰痛low back pain腰痛（low back pain）low back pain（腰痛）、頸部・腰部神経根症lumbar radiculopathy腰部神経根症（lumbar radiculopathy）lumbar radiculopathy（腰部神経根症））。

椎体終板vertebral endplate 椎体終板（vertebral endplate）vertebral endplate（椎体終板） の変化はModic変化Modic changeModic変化（Modic change）Modic change（Modic変化）を参照。

⚠️ 危険な徴候のない急性の腰痛 low back pain腰痛（low back pain） low back pain（腰痛）・神経根症radiculopathy 神経根症（radiculopathy）radiculopathy（神経根症） は、自然に軽快することが多く、すぐに画像検査をする必要はない。画像は約6週の保存療法で改善せず手術・インターベンションを考えるとき、または馬尾症候群 cauda equina syndrome馬尾症候群（cauda equina syndrome） cauda equina syndrome（馬尾症候群）・進行する筋力低下・悪性腫瘍や感染を疑う所見などの危険な徴候があるときに非造影unenhanced imaging 非造影（unenhanced imaging）unenhanced imaging（非造影） MRIを撮る¹¹。

画像で確かめる

• EI-07-05 L2/3椎間板ヘルニア disc herniation椎間板ヘルニア（disc herniation） disc herniation（椎間板ヘルニア）：右L2皮膚分節 Dermatomes 皮膚分節（Dermatomes） Dermatomes（皮膚分節） へ放散する痛み（麻痺・排尿障害voiding dysfunction 排尿障害（voiding dysfunction）voiding dysfunction（排尿障害） なし）。造影なしの腰椎 lumbar vertebrae 腰椎（lumbar vertebrae） lumbar vertebrae（腰椎） MRIで、矢状断sagittal section 矢状断（sagittal section）sagittal section（矢状断） T2強調像 T2-weighted image T2強調像（T2-weighted image） T2-weighted image（T2強調像） でL2/3の椎間板 intervertebral disc 椎間板（intervertebral disc） intervertebral disc（椎間板） が黒く（水分が少ない）、脊柱管内へ突出している。横断T2強調像 T2-weighted image T2強調像（T2-weighted image） T2-weighted image（T2強調像） で椎間板 intervertebral disc 椎間板（intervertebral disc） intervertebral disc（椎間板） の後縁が脊柱管 vertebral canal 脊柱管（vertebral canal） vertebral canal（脊柱管） 側へ張り出す輪郭を追う。症状の皮膚分節 Dermatomes 皮膚分節（Dermatomes） Dermatomes（皮膚分節） と突出の高位 high 高位（high） high（高位） が一致するかを確かめる。

7. まとめ

• ⭐ 外傷の大部分で最初の検査は、少なくとも直交する2方向のX線撮影である。
• ⭐ 頸椎cervical vertebra 頸椎（cervical vertebra）cervical vertebra（頸椎） 外傷はCT。神経学的neurological 神経学的（neurological）neurological（神経学的） 異常を伴えばMRIを追加する。
• ⭐ 骨腫瘍の鑑別の鍵は年齢と部位。境界と骨膜反応 periosteal reaction 骨膜反応（periosteal reaction） periosteal reaction（骨膜反応） で良悪性を見積もる。
• ⭐ 化膿性関節炎septic arthritis 化膿性関節炎（septic arthritis）septic arthritis（化膿性関節炎） は緊急疾患であり、画像で証明するのを待たず、軟骨融解chondrolysis 軟骨融解（chondrolysis）chondrolysis（軟骨融解） を防ぐため直ちに治療を始める。
• 靱帯ligament靱帯（ligament）ligament（靱帯）・腱・半月板menisci半月板（menisci）menisci（半月板）・骨皮質cortical bone 骨皮質（cortical bone）cortical bone（骨皮質） はどの強調像でも黒い。脂肪抑制fat suppression 脂肪抑制（fat suppression）fat suppression（脂肪抑制） プロトン密度強調像では浮腫と液体だけが白く浮かぶ。