シャボン玉様病変

🧠 全体像：シャボン玉様病変soap-bubble lesionシャボン玉様病変（soap-bubble lesion）soap-bubble lesion（シャボン玉様病変）は、脳の血管周囲腔perivascular space血管周囲腔（perivascular space）perivascular space（血管周囲腔）（Virchow-Robin腔Virchow-Robin spaceVirchow-Robin腔（Virchow-Robin space）Virchow-Robin space（Virchow-Robin腔））がCryptococcusの莢膜多糖capsular polysaccharide莢膜多糖（capsular polysaccharide）capsular polysaccharide（莢膜多糖）と菌体を含む粘液様物質で拡張した「膠様偽嚢胞gelatinous pseudocyst膠様偽嚢胞（gelatinous pseudocyst）gelatinous pseudocyst（膠様偽嚢胞）」が、大脳基底核や中脳を中心に集簇aggregation/clustering (histological, e.g. lymphocytic aggregates)集簇（aggregation/clustering (histological, e.g. lymphocytic aggregates)）aggregation/clustering (histological, e.g. lymphocytic aggregates)（集簇）・多発してMRIに描出されたものである。内容が脳脊髄液に近い信号を示しながらほとんど造影されないという「炎症の乏しさ」自体が、クリプトコッカス髄膜脳炎cryptococcal meningoencephalitisクリプトコッカス髄膜脳炎（cryptococcal meningoencephalitis）cryptococcal meningoencephalitis（クリプトコッカス髄膜脳炎）を示唆する所見になる。

所見の定義

血管周囲腔perivascular space血管周囲腔（perivascular space）perivascular space（血管周囲腔）に沿ってCryptococcusが増殖し、菌体と莢膜多糖capsular polysaccharide莢膜多糖（capsular polysaccharide）capsular polysaccharide（莢膜多糖）からなる粘液様物質でその腔を拡張させたものを膠様偽嚢胞gelatinous pseudocyst膠様偽嚢胞（gelatinous pseudocyst）gelatinous pseudocyst（膠様偽嚢胞）と呼ぶ。単発では非特異的な血管周囲腔perivascular space血管周囲腔（perivascular space）perivascular space（血管周囲腔）の拡大にしか見えないが、脳室周囲白質・大脳基底核・中脳・歯状核dentate nucleus歯状核（dentate nucleus）dentate nucleus（歯状核）に好発して集簇aggregation/clustering (histological, e.g. lymphocytic aggregates)集簇（aggregation/clustering (histological, e.g. lymphocytic aggregates)）aggregation/clustering (histological, e.g. lymphocytic aggregates)（集簇）・多発することで、境界明瞭な多数の小円形病変が連なる「シャボン玉」の見た目になる¹。

⭐ 単発〜少数で内部に不均質な増強を伴う塊状病変mass lesion塊状病変（mass lesion）mass lesion（塊状病変）はクリプトコーマcryptococcomaクリプトコーマ（cryptococcoma）cryptococcoma（クリプトコーマ）と呼ばれる別の病変で、画像的にはリング状増強病変ring-enhancing lesionリング状増強病変（ring-enhancing lesion）ring-enhancing lesion（リング状増強病変）の一種として扱う。集簇aggregation/clustering (histological, e.g. lymphocytic aggregates)集簇（aggregation/clustering (histological, e.g. lymphocytic aggregates)）aggregation/clustering (histological, e.g. lymphocytic aggregates)（集簇）する多数の小嚢胞であるシャボン玉様病変soap-bubble lesionシャボン玉様病変（soap-bubble lesion）soap-bubble lesion（シャボン玉様病変）とは形態も対応も異なり、区別して評価する。

モダリティと写り方

評価の進め方

flowchart TD
    A["免疫不全患者の亜急性頭痛"] --> B{"神経画像がただちに実施できるか"}
    B -->|"できる"| C["頭部MRI（望ましい）またはCT"]
    B -->|"待つと遅れる"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lumbar puncture'>腰椎穿刺</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='opening pressure'>開放圧</span>を必ず測定）"]
    C --> E{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mass lesion'>占拠性病変</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='brain herniation'>脳ヘルニア</span>の所見があるか"}
    E -->|"なし"| D
    E -->|"あり"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lumbar puncture'>腰椎穿刺</span>の可否を神経外科と相談"]
    D --> G["髄液の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cryptococcal antigen'>クリプトコッカス抗原</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='India ink stain'>墨汁染色</span>・培養を提出"]
    D --> H{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='opening pressure'>開放圧</span>が高いか"}
    H -->|"高い"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lumbar puncture'>腰椎穿刺</span>を反復して減圧<br>20 cmH2O未満または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='opening pressure'>初圧</span>の半分以下を目標"]

⚠️ 画像でシャボン玉様病変soap-bubble lesionシャボン玉様病変（soap-bubble lesion）soap-bubble lesion（シャボン玉様病変）が見えないことは、クリプトコッカス髄膜炎cryptococcal meningitisクリプトコッカス髄膜炎（cryptococcal meningitis）cryptococcal meningitis（クリプトコッカス髄膜炎）の否定にならない。 画像検査の役割は頭蓋内圧亢進を示唆する占拠性病変mass lesion占拠性病変（mass lesion）mass lesion（占拠性病変）・脳ヘルニアbrain herniation脳ヘルニア（brain herniation）brain herniation（脳ヘルニア）の有無を確認することにとどまり、診断そのものは髄液検査CSF analysis髄液検査（CSF analysis）CSF analysis（髄液検査）が担う。画像所見の有無で腰椎穿刺lumbar puncture腰椎穿刺（lumbar puncture）lumbar puncture（腰椎穿刺）の適否を決めてはならない。 WHOは、可能であれば腰椎穿刺lumbar puncture腰椎穿刺（lumbar puncture）lumbar puncture（腰椎穿刺）の前に神経画像（MRIが望ましい）を行うとしつつ、それによって腰椎穿刺lumbar puncture腰椎穿刺（lumbar puncture）lumbar puncture（腰椎穿刺）を著しく遅らせないこと、および頭蓋内圧亢進の症状・徴候の有無にかかわらず腰椎穿刺lumbar puncture腰椎穿刺（lumbar puncture）lumbar puncture（腰椎穿刺）自体は実施することを求めている。開放圧opening pressure開放圧（opening pressure）opening pressure（開放圧）が高ければ穿刺そのものを反復し、20 cmH2O未満または初圧opening pressure初圧（opening pressure）opening pressure（初圧）の半分以下を目標に減圧する³。

紛らわしいもの

まとめ

• シャボン玉様病変soap-bubble lesionシャボン玉様病変（soap-bubble lesion）soap-bubble lesion（シャボン玉様病変）は、血管周囲腔perivascular space血管周囲腔（perivascular space）perivascular space（血管周囲腔）（Virchow-Robin腔Virchow-Robin spaceVirchow-Robin腔（Virchow-Robin space）Virchow-Robin space（Virchow-Robin腔））が莢膜多糖capsular polysaccharide莢膜多糖（capsular polysaccharide）capsular polysaccharide（莢膜多糖）を含む粘液様物質で拡張した膠様偽嚢胞gelatinous pseudocyst膠様偽嚢胞（gelatinous pseudocyst）gelatinous pseudocyst（膠様偽嚢胞）が、脳室周囲白質・大脳基底核・中脳・歯状核dentate nucleus歯状核（dentate nucleus）dentate nucleus（歯状核）に集簇aggregation/clustering (histological, e.g. lymphocytic aggregates)集簇（aggregation/clustering (histological, e.g. lymphocytic aggregates)）aggregation/clustering (histological, e.g. lymphocytic aggregates)（集簇）・多発してMRIに描出されたもの。
• T1低〜中等度信号・T2高信号・FLAIR低信号という脳脊髄液に近い信号を示し、造影効果contrast enhancement造影効果（contrast enhancement）contrast enhancement（造影効果）に乏しいのが典型で、免疫不全が強いほど造影されにくい。
• CTでは不明瞭な低吸収域にしか写らず、CT正常でもクリプトコッカス髄膜脳炎cryptococcal meningoencephalitisクリプトコッカス髄膜脳炎（cryptococcal meningoencephalitis）cryptococcal meningoencephalitis（クリプトコッカス髄膜脳炎）を否定できない。
• 画像所見の有無で腰椎穿刺lumbar puncture腰椎穿刺（lumbar puncture）lumbar puncture（腰椎穿刺）の適否を決めない。画像の役割は占拠性病変mass lesion占拠性病変（mass lesion）mass lesion（占拠性病変）・脳ヘルニアbrain herniation脳ヘルニア（brain herniation）brain herniation（脳ヘルニア）の評価にとどまり、診断は髄液検査CSF analysis髄液検査（CSF analysis）CSF analysis（髄液検査）が担う。
• 単発の塊状病変mass lesion塊状病変（mass lesion）mass lesion（塊状病変）であるクリプトコーマcryptococcomaクリプトコーマ（cryptococcoma）cryptococcoma（クリプトコーマ）、骨腫瘍の同名homonymous同名（homonymous）homonymous（同名）所見、胎便性イレウスmeconium ileus胎便性イレウス（meconium ileus）meconium ileus（胎便性イレウス）の「石鹸泡状像soap bubble sign (meconium ileus)石鹸泡状像（soap bubble sign (meconium ileus)）soap bubble sign (meconium ileus)（石鹸泡状像）」とは、同じ語を使っても別の病態・所見であり混同しない。