足底線維腫症

🧠 全体像：Ledderhose病 Ledderhose disease Ledderhose病（Ledderhose disease） Ledderhose disease（Ledderhose病） （足底線維腫症plantar fibromatosis足底線維腫症（plantar fibromatosis）plantar fibromatosis（足底線維腫症））は、Dupuytren拘縮Dupuytren contractureDupuytren拘縮（Dupuytren contracture）Dupuytren contracture（Dupuytren拘縮）・Peyronie病Peyronie diseasePeyronie病（Peyronie disease）Peyronie disease（Peyronie病）と同じ表在性線維腫症superficial fibromatosis表在性線維腫症（superficial fibromatosis）superficial fibromatosis（表在性線維腫症）でありながら、臨床像が一つだけ違う。手掌では索が指を引き込んで拘縮 contracture 拘縮（contracture） contracture（拘縮） になり、陰茎では白膜 tunica albuginea 白膜（tunica albuginea） tunica albuginea（白膜） が縮んで彎曲 curvature 彎曲（curvature） curvature（彎曲） になるのに対し、足底では拘縮contracture 拘縮（contracture）contracture（拘縮） はまれで、「歩くと痛い硬いしこり」が主訴 chief complaint主訴（chief complaint） chief complaint（主訴）になる。理由は解剖にある——足底腱膜 plantar aponeurosis 足底腱膜（plantar aponeurosis） plantar aponeurosis（足底腱膜） は足趾 toe(s) 足趾（toe(s)） toe(s)（足趾） へ向かう長い索を作らず、結節が体重を受ける面にそのまま留まるため、変形ではなく荷重時痛weight-bearing pain荷重時痛（weight-bearing pain）weight-bearing pain（荷重時痛）が症状の中心になる。したがって診療の勝負どころは「拘縮contracture 拘縮（contracture）contracture（拘縮） をどう治すか」ではなく、足底腱膜炎plantar fasciitis足底腱膜炎（plantar fasciitis）plantar fasciitis（足底腱膜炎）や軟部腫瘍とどう見分けるかである。

定義と位置づけ

• 浅層superficial 浅層（superficial）superficial（浅層） の足底腱膜plantar aponeurosis足底腱膜（plantar aponeurosis）plantar aponeurosis（足底腱膜）に生じる良性の線維芽細胞性・増殖性の結合組織疾患である。結節は足底腱膜 plantar aponeurosis 足底腱膜（plantar aponeurosis） plantar aponeurosis（足底腱膜） の中央索central band 中央索（central band）central band（中央索） または内側索 medial band内側索（medial band） medial band（内側索）の内部に生じ、径は通常0.5〜3 cm¹。
• 手掌腱膜palmar aponeurosis 手掌腱膜（palmar aponeurosis）palmar aponeurosis（手掌腱膜） のDupuytren拘縮 Dupuytren contractureDupuytren拘縮（Dupuytren contracture） Dupuytren contracture（Dupuytren拘縮）、陰茎白膜tunica albuginea of the penis 陰茎白膜（tunica albuginea of the penis）tunica albuginea of the penis（陰茎白膜） のPeyronie病 Peyronie disease Peyronie病（Peyronie disease） Peyronie disease（Peyronie病） と同じ線維増殖性疾患 fibroproliferative disorder 線維増殖性疾患（fibroproliferative disorder） fibroproliferative disorder（線維増殖性疾患） 群に属する²。

⭐ Dupuytren拘縮Dupuytren contracture Dupuytren拘縮（Dupuytren contracture）Dupuytren contracture（Dupuytren拘縮） を見たら足を診る。 手の変形に対して手術を要するDupuytren病 Dupuytren disease Dupuytren病（Dupuytren disease） Dupuytren disease（Dupuytren病） の患者はLedderhose病 Ledderhose disease Ledderhose病（Ledderhose disease） Ledderhose disease（Ledderhose病） を伴いやすく、Dupuytren拘縮Dupuytren contracture Dupuytren拘縮（Dupuytren contracture）Dupuytren contracture（Dupuytren拘縮） 患者の約15%が足底線維腫症 plantar fibromatosis 足底線維腫症（plantar fibromatosis） plantar fibromatosis（足底線維腫症） を併存する¹。オランダ北部でDupuytren病 Dupuytren disease Dupuytren病（Dupuytren disease） Dupuytren disease（Dupuytren病） と診断された男性730例では、Ledderhose病Ledderhose disease Ledderhose病（Ledderhose disease）Ledderhose disease（Ledderhose病） の併存率 rate of comorbidity 併存率（rate of comorbidity） rate of comorbidity（併存率） が外科医報告16.1%・患者自己申告22.0%と報告されている（Peyronie病Peyronie disease Peyronie病（Peyronie disease）Peyronie disease（Peyronie病） は7.8%・8.8%）²。

疫学と危険因子

• 発症は40〜50代が典型で、男性が女性の約2倍、約25%が両側性である。北欧系に多く、家族内発症familial occurrence 家族内発症（familial occurrence）familial occurrence（家族内発症） がみられる¹。
• 反復外傷、遺伝的素因genetic predisposition遺伝的素因（genetic predisposition）genetic predisposition（遺伝的素因）、薬剤、アルコール多飲heavy alcohol consumptionアルコール多飲（heavy alcohol consumption）heavy alcohol consumption（アルコール多飲）、糖尿病が寄与因子として挙げられ、てんかんやアルコール使用障害 alcohol use disorder, AUD アルコール使用障害（alcohol use disorder, AUD） alcohol use disorder, AUD（アルコール使用障害） の患者で頻度が高い¹。

💡 併存疾患comorbidity 併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患） の顔ぶれがDupuytren拘縮 Dupuytren contracture Dupuytren拘縮（Dupuytren contracture） Dupuytren contracture（Dupuytren拘縮） と同じである（糖尿病・てんかん・飲酒・北欧系）。3疾患が同じ線維増殖の素因を共有していることの傍証になる。

⚠️ 有病率prevalence 有病率（prevalence）prevalence（有病率） の見え方は調査法で変わる。 米国の保険請求・電子カルテ連結研究では2021年の年齢・性調整有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） が10万人あたり57.03で、新規発症コホート620例の63.23%が女性であった³。受診・請求に基づく集団では男女比が上の記載と逆転しており、どの集団を数えたかで性差の像が変わることに注意する。

病態

結節は増殖期 proliferative phase増殖期（proliferative phase） proliferative phase（増殖期）・活動期active phase活動期（active phase）active phase（活動期）・残存期residual phase 残存期（residual phase）residual phase（残存期） の3期を経て成熟する¹。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='proliferative phase'>増殖期</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='plantar aponeurosis'>足底腱膜</span>内で線維芽細胞が増加"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='active phase'>活動期</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='myofibroblast'>筋線維芽細胞</span>へ分化し<span class='jp-term jp-term-diagram' title='collagen production'>コラーゲン産生</span>が亢進"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='residual phase'>残存期</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='collagen production'>コラーゲン産生</span>と線維芽細胞活動が低下"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fibronectin'>フィブロネクチン</span>と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='type III collagen'>III型コラーゲン</span>に富む血管の乏しい結節が残る"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='weight-bearing surface'>荷重面</span>の結節が体重を受けて疼痛を生じる"]

結節はフィブロネクチン fibronectin フィブロネクチン（fibronectin） fibronectin（フィブロネクチン） と筋線維芽細胞 myofibroblast 筋線維芽細胞（myofibroblast） myofibroblast（筋線維芽細胞） に富み、III型コラーゲンtype III collagen III型コラーゲン（type III collagen）type III collagen（III型コラーゲン） が優位で血管に乏しい¹。血流の乏しさは、薬物を病巣 lesion (focal) 病巣（lesion (focal)） lesion (focal)（病巣） へ届けにくいことと、自然消退が乏しいことの両方に効いてくる。

臨床像

• 内側または中央の足底弓 plantar arch 足底弓（plantar arch） plantar arch（足底弓） に生じる緩徐増大の結節。単発のことも多発のこともあり、片側にも両側にも生じる¹。
• 長時間の歩行・立位の後に強い足底の痛み（四肢痛pain in extremity四肢痛（pain in extremity）pain in extremity（四肢痛））を訴える。裸足やクッションの薄い靴で悪化する。
• 足趾toe(s) 足趾（toe(s)）toe(s)（足趾） の拘縮 contracture 拘縮（contracture） contracture（拘縮） を生じるのは一部にとどまり、生じても母趾 hallux 母趾（hallux） hallux（母趾） が中心である¹。
• 手掌・指関節背側（Garrod結節Garrod pad (knuckle pad)Garrod結節（Garrod pad (knuckle pad)）Garrod pad (knuckle pad)（Garrod結節））・陰茎の所見を必ず併せて診る。

画像

主訴chief complaint 主訴（chief complaint）chief complaint（主訴） が「足底の痛み」であるため、まず結節を触れるかどうかが分かれ道になる。触知する腫瘤があれば画像で腱膜 aponeurosis 腱膜（aponeurosis） aponeurosis（腱膜） 内病変であることを確かめる。

💡 「T2でも低〜中等度」が線維性病変の指紋 fingerprints 指紋（fingerprints） fingerprints（指紋） である。 水を多く含む炎症性・粘液性mucous 粘液性（mucous）mucous（粘液性） の病変や多くの悪性軟部腫瘍 malignant soft tissue tumor 悪性軟部腫瘍（malignant soft tissue tumor） malignant soft tissue tumor（悪性軟部腫瘍） はT2で高信号になる。膠原線維collagen fiber 膠原線維（collagen fiber）collagen fiber（膠原線維） が密に詰まった線維腫症はT2でも上がりきらない——この違いが、単なる腫瘤を線維腫症と読む根拠になる。ただしドプラで血流が乏しく境界の明瞭な腫瘤という点だけでは悪性を除外できない。

鑑別

⚠️ 足底腱膜炎plantar fasciitis 足底腱膜炎（plantar fasciitis）plantar fasciitis（足底腱膜炎） と診断する前に、足底弓plantar arch 足底弓（plantar arch）plantar arch（足底弓） を触る。 付着部炎enthesitis 付着部炎（enthesitis）enthesitis（付着部炎） として鎮痛とストレッチだけを続けている患者の中に、腱膜aponeurosis 腱膜（aponeurosis）aponeurosis（腱膜） 内の結節が見落とされている例がある。

治療

実際の診療はほぼ保存的である。 米国の実診療データでは、追跡期間中に91.13%が保存的治療を受け（ステロイド局所注射local corticosteroid injection ステロイド局所注射（local corticosteroid injection）local corticosteroid injection（ステロイド局所注射） 59.19%、経口ステロイドoral corticosteroid 経口ステロイド（oral corticosteroid）oral corticosteroid（経口ステロイド） 44.68%、理学療法physiotherapy理学療法（physiotherapy）physiotherapy（理学療法）・作業療法occupational therapy 作業療法（occupational therapy）occupational therapy（作業療法） 40.81%）、手術は6.77%にとどまっていた³。

⚠️ 再発が最大の問題で、手術の切除範囲がそのまま再発率に効く。 局所切除local excision 局所切除（local excision）local excision（局所切除） の再発率は60〜100%、2 cmのマージン margin マージン（margin） margin（マージン） をとる広範切除で最大60%、腱膜全切除complete fasciectomy 腱膜全切除（complete fasciectomy）complete fasciectomy（腱膜全切除） で25%と報告されている。非手術・手術のいずれでも再発は高い¹。米国の実診療でも、手術を受けた42例のうち92.86%が術後も保存的治療を受けており、著者らは再発または症状の遷延を示唆しうると考察 discussion 考察（discussion） discussion（考察） している³。

💡 「小さいうちに取ってしまう」が通用しない疾患である。 切除範囲を広げるほど再発は減るが、荷重面weight-bearing surface 荷重面（weight-bearing surface）weight-bearing surface（荷重面） である足底腱膜 plantar aponeurosis 足底腱膜（plantar aponeurosis） plantar aponeurosis（足底腱膜） を大きく切ると足部のアーチ支持と創治癒が犠牲になる。機能障害が出るまで待ち、出たら十分な範囲で切るという順序になる。なお米国には本症の診療ガイドラインが存在しない³。

まとめ

• Ledderhose病Ledderhose disease Ledderhose病（Ledderhose disease）Ledderhose disease（Ledderhose病） は足底腱膜 plantar aponeurosis 足底腱膜（plantar aponeurosis） plantar aponeurosis（足底腱膜） の中央索 central band中央索（central band） central band（中央索）・内側索medial band 内側索（medial band）medial band（内側索） に生じる良性の線維腫症で、径0.5〜3 cmの結節を作る。
• Dupuytren拘縮Dupuytren contractureDupuytren拘縮（Dupuytren contracture）Dupuytren contracture（Dupuytren拘縮）・Peyronie病Peyronie disease Peyronie病（Peyronie disease）Peyronie disease（Peyronie病） と同じ表在性線維腫症 superficial fibromatosis 表在性線維腫症（superficial fibromatosis） superficial fibromatosis（表在性線維腫症） だが、拘縮contracture 拘縮（contracture）contracture（拘縮） はまれで「荷重時痛weight-bearing pain 荷重時痛（weight-bearing pain）weight-bearing pain（荷重時痛） を伴う結節」が主訴 chief complaint主訴（chief complaint） chief complaint（主訴）である点が違う。
• 40〜50代、男性に多く（受診集団では女性が多いという報告もある）、約25%が両側性。糖尿病・てんかん・飲酒・北欧系という危険因子はDupuytren拘縮 Dupuytren contracture Dupuytren拘縮（Dupuytren contracture） Dupuytren contracture（Dupuytren拘縮） と共通する。
• Dupuytren拘縮Dupuytren contracture Dupuytren拘縮（Dupuytren contracture）Dupuytren contracture（Dupuytren拘縮） 患者の約15%が併存する。手を見たら足を、足を見たら手と陰茎を尋ねる。
• 足底腱膜炎plantar fasciitis 足底腱膜炎（plantar fasciitis）plantar fasciitis（足底腱膜炎） との鑑別は触知する結節の有無と圧痛部位。腱膜aponeurosis 腱膜（aponeurosis）aponeurosis（腱膜） 内の結節は超音波・MRIで確認し、T1低信号T1 hypointensityT1低信号（T1 hypointensity）T1 hypointensity（T1低信号）・T2低〜中等度信号が線維性病変を支持する。
• T2高信号T2 hyperintensityT2高信号（T2 hyperintensity）T2 hyperintensity（T2高信号）・急速増大・深部進展があれば悪性軟部腫瘍 malignant soft tissue tumor 悪性軟部腫瘍（malignant soft tissue tumor） malignant soft tissue tumor（悪性軟部腫瘍） を疑い、安易に切除生検 excisional biopsy 切除生検（excisional biopsy） excisional biopsy（切除生検） しない。
• 治療は装具 orthosis装具（orthosis） orthosis（装具）・除圧decompression除圧（decompression）decompression（除圧）・理学療法physiotherapy理学療法（physiotherapy）physiotherapy（理学療法）・病巣内ステロイド注射intralesional corticosteroid injection 病巣内ステロイド注射（intralesional corticosteroid injection）intralesional corticosteroid injection（病巣内ステロイド注射） が中心で、手術は機能障害のある例に限る。再発率は切除範囲に依存し、局所切除local excision 局所切除（local excision）local excision（局所切除） 60〜100%・全切除25%と報告されている。