四肢痛

🧠 全体像：四肢痛pain in extremity四肢痛（pain in extremity）pain in extremity（四肢痛）は単独の疾患名ではなく、骨・関節・筋・神経・血管のどの系統が侵されているかを振り分けるための入口の訴えである。この振り分けを急ぐ理由は、緊急病態の多くが「痛みの強さ」ではなく「痛みの性質と進行の速さ」で識別されるからである——急性発症・進行性・安静で軽快しないという組み合わせを見た時点で、系統別の精査より先に⚠️ 緊急病態の除外を優先する。系統が定まった後の詳しい鑑別は、骨痛bone pain骨痛（bone pain）bone pain（骨痛）・関節痛・筋痛・神経障害性疼痛neuropathic pain神経障害性疼痛（neuropathic pain）neuropathic pain（神経障害性疼痛）・間欠性跛行intermittent claudication間欠性跛行（intermittent claudication）intermittent claudication（間欠性跛行）の各ノートに委ねる。

四肢痛の訴えを4つの軸で分解する

💡 4軸のうち最も緊急度timing緊急度（timing）timing（緊急度）を左右するのは「安静で軽快しないか」である。動かした時だけ痛む跛行claudication跛行（claudication）claudication（跛行）と、じっとしていても治まらない持続痛では、後者の方が虚血・感染・悪性腫瘍を積極的に疑う対象になる。

どの系統の痛みかで振り分ける

薬剤性の四肢痛pain in extremity四肢痛（pain in extremity）pain in extremity（四肢痛）も鑑別に入れる。 L-グルタミンは鎌状赤血球症の第III相試験phase III trial第III相試験（phase III trial）phase III trial（第III相試験）で四肢痛pain in extremity四肢痛（pain in extremity）pain in extremity（四肢痛）が13%（プラセボplaceboプラセボ（placebo）placebo（プラセボ）群7%）とプラセボplaceboプラセボ（placebo）placebo（プラセボ）を上回る頻度で報告されており、デノスマブdenosumabデノスマブ（denosumab）denosumab（デノスマブ）も高頻度の副作用として四肢痛pain in extremity四肢痛（pain in extremity）pain in extremity（四肢痛）を記載する。スタチン・アロマターゼ阻害薬aromatase inhibitorアロマターゼ阻害薬（aromatase inhibitor）aromatase inhibitor（アロマターゼ阻害薬）・G-CSF製剤granulocyte colony-stimulating factor preparationG-CSF製剤（granulocyte colony-stimulating factor preparation）granulocyte colony-stimulating factor preparation（G-CSF製剤）も四肢の筋骨格痛musculoskeletal pain筋骨格痛（musculoskeletal pain）musculoskeletal pain（筋骨格痛）を起こすが、この vault ではそれぞれ筋痛・関節痛・骨痛bone pain骨痛（bone pain）bone pain（骨痛）として個別に記載されているため、原因薬剤を疑ったら該当する系統のノートも確認する。

⚠️ 見逃してはいけない緊急病態

数時間〜1日単位で不可逆的な障害に至る4病態は、系統別の精査より先に除外する。

• 急性動脈閉塞ALI急性動脈閉塞（ALI）ALI（急性動脈閉塞）：疼痛・蒼白・脈拍消失pulselessness脈拍消失（pulselessness）pulselessness（脈拍消失）・麻痺・知覚異常paresthesia知覚異常（paresthesia）paresthesia（知覚異常）・変温性poikilothermia変温性（poikilothermia）poikilothermia（変温性）の6Pのうち、疼痛が最も早く出る初発症状で、新生血管angiogenesis新生血管（angiogenesis）angiogenesis（新生血管）による代償が間に合わない緊急疾患である。画像確定を待たずヘパリンで抗凝固を開始し、血行再建revascularization血行再建（revascularization）revascularization（血行再建）の緊急性を優先して画像検査とのバランスを取る¹。早期血行再建revascularization血行再建（revascularization）revascularization（血行再建）後でも30日死亡率・切断率は10〜15%に達する¹。詳細は末梢動脈疾患peripheral artery disease, PAD末梢動脈疾患（peripheral artery disease, PAD）peripheral artery disease, PAD（末梢動脈疾患）へ。
• コンパートメント症候群compartment syndromeコンパートメント症候群（compartment syndrome）compartment syndrome（コンパートメント症候群）：古典的な5P（疼痛・脈拍消失pulselessness脈拍消失（pulselessness）pulselessness（脈拍消失）・知覚異常paresthesia知覚異常（paresthesia）paresthesia（知覚異常）・麻痺・蒼白）のうち、知覚異常paresthesia知覚異常（paresthesia）paresthesia（知覚異常）を除く脈拍消失pulselessness脈拍消失（pulselessness）pulselessness（脈拍消失）・麻痺・蒼白は後期所見にすぎず、脈拍が触れることは否定材料にならない。最も早い他覚的objective他覚的（objective）objective（他覚的）所見は罹患コンパートメントcompartmentコンパートメント（compartment）compartment（コンパートメント）の「板のような」緊満engorgement (turgor)緊満（engorgement (turgor)）engorgement (turgor)（緊満）であり、自覚awareness (subjective)自覚（awareness (subjective)）awareness (subjective)（自覚）症状としては受傷程度に不釣り合いな強い疼痛が、初期には他動passive (movement)他動（passive (movement)）passive (movement)（他動）伸展でのみ誘発される形で現れる（進行例ではこの疼痛がかえって消失しうる）²。筋膜切開fasciotomy筋膜切開（fasciotomy）fasciotomy（筋膜切開）が6時間以内ならほぼ100%機能回復するが、36時間を超えると不可逆的障害が生じ筋膜切開fasciotomy筋膜切開（fasciotomy）fasciotomy（筋膜切開）は推奨されない²。詳細はコンパートメント症候群compartment syndromeコンパートメント症候群（compartment syndrome）compartment syndrome（コンパートメント症候群）へ。
• 壊死性軟部組織感染症necrotizing soft tissue infection壊死性軟部組織感染症（necrotizing soft tissue infection）necrotizing soft tissue infection（壊死性軟部組織感染症）：皮膚所見が軽度に見えても、視診inspection視診（inspection）inspection（視診）で説明できないほどの不釣り合いな疼痛と急速な進行があれば疑う。発熱・頻脈を伴う敗血症像が前面に出ることもある。詳細は壊死性軟部組織感染症necrotizing soft tissue infection壊死性軟部組織感染症（necrotizing soft tissue infection）necrotizing soft tissue infection（壊死性軟部組織感染症）へ。
• 深部静脈血栓症deep vein thrombosis, DVT深部静脈血栓症（deep vein thrombosis, DVT）deep vein thrombosis, DVT（深部静脈血栓症）：片側性の腫脹・圧痛・熱感で発症し、進行すると静脈還流が高度に遮断されて動脈血流まで障害される静脈性壊疽phlegmasia静脈性壊疽（phlegmasia）phlegmasia（静脈性壊疽）に至ることがある。詳細は深部静脈血栓症deep vein thrombosis, DVT深部静脈血栓症（deep vein thrombosis, DVT）deep vein thrombosis, DVT（深部静脈血栓症）へ。

⚠️ この4病態は臨床像が重なり合う（コンパートメント症候群compartment syndromeコンパートメント症候群（compartment syndrome）compartment syndrome（コンパートメント症候群）の鑑別に動脈閉塞・DVT・末梢神経障害が入り、壊死性軟部組織感染症necrotizing soft tissue infection壊死性軟部組織感染症（necrotizing soft tissue infection）necrotizing soft tissue infection（壊死性軟部組織感染症）も急速な腫脹・変色discoloration変色（discoloration）discoloration（変色）を来す）。1つを除外できても残り3つは個別に検討する。

小児の四肢痛：成長痛と、見逃してはいけない鑑別

成長痛は3〜12歳の両側下肢に典型的で、夕方〜夜間に反復し翌朝には消失する。診察時の腫脹・熱感は無く、日中の活動制限activity limitation活動制限（activity limitation）activity limitation（活動制限）も跛行claudication跛行（claudication）claudication（跛行）もなく、全身状態は良好である。

⚠️ 次の特徴があれば成長痛と決めつけない：片側性、上肢の痛み、鎮痛薬analgesic鎮痛薬（analgesic）analgesic（鎮痛薬）に反応せず子どもが目を覚ますほどの夜間痛night pain (nocturnal pain)夜間痛（night pain (nocturnal pain)）night pain (nocturnal pain)（夜間痛）、跛行claudication跛行（claudication）claudication（跛行）、関節炎、発熱・体重減少などの全身症状³。小児白血病（急性リンパ性白血病acute lymphoblastic leukemia, ALL急性リンパ性白血病（acute lymphoblastic leukemia, ALL）acute lymphoblastic leukemia, ALL（急性リンパ性白血病）・急性骨髄性白血病acute myeloid leukemia, AML急性骨髄性白血病（acute myeloid leukemia, AML）acute myeloid leukemia, AML（急性骨髄性白血病））で何らかの運動器症状を呈する患者は統合有病率prevalence有病率（prevalence）prevalence（有病率）で32.1%（95% CI 24.0–41.3）であり、決してまれではない³。そして運動器症状を呈した患者に限ればその内訳は濃厚で、406例の連続例では四肢の圧痛が急性リンパ性白血病acute lymphoblastic leukemia, ALL急性リンパ性白血病（acute lymphoblastic leukemia, ALL）acute lymphoblastic leukemia, ALL（急性リンパ性白血病）49.5%・急性骨髄性白血病acute myeloid leukemia, AML急性骨髄性白血病（acute myeloid leukemia, AML）acute myeloid leukemia, AML（急性骨髄性白血病）25.8%に、骨病変bone lesions骨病変（bone lesions）bone lesions（骨病変）を有する急性リンパ性白血病acute lymphoblastic leukemia, ALL急性リンパ性白血病（acute lymphoblastic leukemia, ALL）acute lymphoblastic leukemia, ALL（急性リンパ性白血病）児では骨・関節痛が92%に認められている——いずれも「白血病児全体の頻度」ではなく運動器症状・骨病変bone lesions骨病変（bone lesions）bone lesions（骨病変）を持つ部分集団の内訳である点に注意する³。原発性の悪性骨腫瘍（骨肉腫osteosarcoma骨肉腫（osteosarcoma）osteosarcoma（骨肉腫）・ユーイング肉腫Ewing sarcomaユーイング肉腫（Ewing sarcoma）Ewing sarcoma（ユーイング肉腫））は持続する深部痛・夜間痛night pain (nocturnal pain)夜間痛（night pain (nocturnal pain)）night pain (nocturnal pain)（夜間痛）・局所腫脹の組み合わせで疑い、白血病は四肢痛pain in extremity四肢痛（pain in extremity）pain in extremity（四肢痛）に加えて易疲労感fatigability易疲労感（fatigability）fatigability（易疲労感）・出血傾向hemorrhagic diathesis出血傾向（hemorrhagic diathesis）hemorrhagic diathesis（出血傾向）・発熱などの血球減少症状を伴わないか確認する。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pain in extremity'>四肢痛</span>の訴え"] --> B{"急性発症で6P・急速な腫脹・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inspection'>視診</span>に不釣り合いな疼痛があるか"}
    B -->|"あり"| C["動脈閉塞・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='compartment syndrome'>コンパートメント症候群</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='necrotizing soft tissue infection'>壊死性軟部組織感染症</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='deep vein thrombosis, DVT'>深部静脈血栓症</span>を並行して除外"]
    B -->|"なし・緩徐"| D{"どの系統に一致するか"}
    D -->|"骨に一致し夜間増悪"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bone pain'>骨痛</span>の評価（小児は成長痛と腫瘍性を鑑別）"]
    D -->|"関節に一致し腫脹・熱感"| F["関節痛の評価"]
    D -->|"筋に一致し筋力低下"| G["筋痛の評価"]
    D -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='numbness'>しびれ</span>・灼熱感が神経<span class='jp-term jp-term-diagram' title='territory of innervation'>支配域</span>に一致"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neuropathic pain'>神経障害性疼痛</span>の評価"]
    D -->|"労作で誘発され安静で軽快"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intermittent claudication'>間欠性跛行</span>の評価"]
    C --> J["緊急処置後に系統別の原因検索へ"]

まとめ

• 四肢痛pain in extremity四肢痛（pain in extremity）pain in extremity（四肢痛）は単独疾患ではなく、骨・関節・筋・神経・血管のどの系統かを振り分ける入口の訴えである。
• 単肢/多肢、局所/びまん性、安静時/労作時、急性/慢性の4軸のうち、安静で軽快しないかが緊急度timing緊急度（timing）timing（緊急度）を最も左右する。
• ⚠️ 急性動脈閉塞（6P）、コンパートメント症候群compartment syndromeコンパートメント症候群（compartment syndrome）compartment syndrome（コンパートメント症候群）（脈拍が触れても否定できない）、壊死性軟部組織感染症necrotizing soft tissue infection壊死性軟部組織感染症（necrotizing soft tissue infection）necrotizing soft tissue infection（壊死性軟部組織感染症）、深部静脈血栓症deep vein thrombosis, DVT深部静脈血栓症（deep vein thrombosis, DVT）deep vein thrombosis, DVT（深部静脈血栓症）は、系統別の精査より先に除外する。
• L-グルタミン・デノスマブdenosumabデノスマブ（denosumab）denosumab（デノスマブ）など四肢痛pain in extremity四肢痛（pain in extremity）pain in extremity（四肢痛）を副作用に持つ薬剤は鑑別に入れる。スタチン・アロマターゼ阻害薬aromatase inhibitorアロマターゼ阻害薬（aromatase inhibitor）aromatase inhibitor（アロマターゼ阻害薬）・G-CSFは筋痛・関節痛・骨痛bone pain骨痛（bone pain）bone pain（骨痛）として個別に記載されている。
• 小児の四肢痛pain in extremity四肢痛（pain in extremity）pain in extremity（四肢痛）は成長痛（両側性・夜間反復・翌朝消失・全身状態良好well-appearing全身状態良好（well-appearing）well-appearing（全身状態良好））が多いが、片側性・夜間痛night pain (nocturnal pain)夜間痛（night pain (nocturnal pain)）night pain (nocturnal pain)（夜間痛）・跛行claudication跛行（claudication）claudication（跛行）・全身症状があれば白血病・原発性悪性骨腫瘍primary malignant bone tumor原発性悪性骨腫瘍（primary malignant bone tumor）primary malignant bone tumor（原発性悪性骨腫瘍）を疑う。