下肢コンパートメント症候群の診断と治療

🧠 全体像：急性コンパートメント症候群 acute compartment syndrome, ACS 急性コンパートメント症候群（acute compartment syndrome, ACS） acute compartment syndrome, ACS（急性コンパートメント症候群） は、閉鎖筋区画内圧 intracompartmental pressure 筋区画内圧（intracompartmental pressure） intracompartmental pressure（筋区画内圧） 上昇により筋・神経灌流が障害される時間依存性 time-dependent 時間依存性（time-dependent） time-dependent（時間依存性） 救急疾患である。診断は単一の「5P」や圧値ではなく、受傷機転causation受傷機転（causation）causation（受傷機転）、反復診察、血圧と区画内圧 compartment pressure 区画内圧（compartment pressure） compartment pressure（区画内圧） を統合する。診断したら画像を待たず、関与する区画を直ちに筋膜切開 fasciotomy 筋膜切開（fasciotomy） fasciotomy（筋膜切開） する。

原因と病態

筋膜で囲まれた区画内で出血・浮腫が増える、または外部圧迫で区画容積が減ると、静脈還流、毛細血管灌流capillary perfusion毛細血管灌流（capillary perfusion）capillary perfusion（毛細血管灌流）、神経・筋機能が順に障害される。

下腿には前方、外側、浅後方、深後方の4区画がある。意識障害、鎮静、神経障害、小児、区域麻酔regional anesthesia 区域麻酔（regional anesthesia）regional anesthesia（区域麻酔） 中では症状を訴えにくく、特に高い警戒が必要である。

診断

反復診察

最も重要なのは時間とともに増悪する、損傷の程度に不釣り合いな疼痛と、関与筋の他動伸展 passive extension 他動伸展（passive extension） passive extension（他動伸展） 痛である。鎮痛薬analgesic 鎮痛薬（analgesic）analgesic（鎮痛薬） 必要量の増加、緊満engorgement (turgor) 緊満（engorgement (turgor)）engorgement (turgor)（緊満） した区画、知覚異常paresthesia 知覚異常（paresthesia）paresthesia（知覚異常） も疑いを高める。

「5P／6P」は記憶補助にすぎず、感度の高い除外規則ではない。遠位脈拍はACSでも保たれることが多い。リスク患者は時刻、疼痛、鎮痛反応、神経血管所見neurovascular findings 神経血管所見（neurovascular findings）neurovascular findings（神経血管所見） を反復して記録する。

区画内圧

診察が不確実、意識障害、所見が一致しない場合に区画内圧 compartment pressure 区画内圧（compartment pressure） compartment pressure（区画内圧） を測定し、同時の拡張期血圧 diastolic BP 拡張期血圧（diastolic BP） diastolic BP（拡張期血圧） と比較する。

ΔP 30 mmHg未満はACSリスクを強く示唆する。この差圧閾値は、絶対圧30〜40 mmHgを基準にすると不要な筋膜切開 fasciotomy 筋膜切開（fasciotomy） fasciotomy（筋膜切開） が多くなる一方、差圧30 mmHg未満では見逃しなく減圧適応を判定できたという連続圧モニタリング研究に由来する。¹ 絶対圧のみの一律閾値には限界があり、単回の圧値だけで手術・非手術を決めず、症状、拡張期血圧diastolic BP拡張期血圧（diastolic BP）diastolic BP（拡張期血圧）、測定部位、推移、専門医判断を統合する。²

flowchart TD
    A["ACS高リスク外傷"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='compression stockings'>包帯</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cast (plaster cast)'>ギプス</span>を解除し反復診察"]
    B --> C["典型的な増悪疼痛・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='passive extension'>他動伸展</span>痛"]
    C --> D["直ちに外科へ連絡し診断"]
    B --> E["診察不能または所見不確実"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='compartment pressure'>区画内圧</span>と同時血圧を測定"]
    F --> D
    D --> G["画像を待たず<span class='jp-term jp-term-diagram' title='emergency fasciotomy'>緊急筋膜切開</span>"]

急性コンパートメント症候群の治療

1. 全周性circumferential 全周性（circumferential）circumferential（全周性） 包帯 compression stockings包帯（compression stockings） compression stockings（包帯）・ギプスcast (plaster cast) ギプス（cast (plaster cast)）cast (plaster cast)（ギプス） を直ちに解除し、皮膚を露出する。
2. 低血圧・低酸素を補正し、四肢を極端に高く挙上せず灌流を維持する。施設指針に従って心臓高付近で管理し、短時間で再評価する。
3. ACSと診断したら緊急筋膜切開 emergency fasciotomy 緊急筋膜切開（emergency fasciotomy） emergency fasciotomy（緊急筋膜切開） を行う。下腿では4区画を確実に開放することが重要で、2切開法が主流だが、施設と術者 operator (person performing the procedure) 術者（operator (person performing the procedure)） operator (person performing the procedure)（術者） 経験により単切開法が選択されることもある。³
4. 壊死筋をデブリードマン debridement デブリードマン（debridement） debridement（デブリードマン） し、創は開放管理する。早期に形成外科と連携し、再探索re-exploration (surgical) 再探索（re-exploration (surgical)）re-exploration (surgical)（再探索） と段階的閉鎖または植皮 skin grafting 植皮（skin grafting） skin grafting（植皮） の時期は、筋の生存性と軟部組織の状態に応じて計画する。
5. 横紋筋融解rhabdomyolysis横紋筋融解（rhabdomyolysis）rhabdomyolysis（横紋筋融解）、ミオグロビン尿myoglobinuriaミオグロビン尿（myoglobinuria）myoglobinuria（ミオグロビン尿）、急性腎障害acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害）、高K血症、アシドーシスを監視・治療する。

筋膜切開fasciotomy 筋膜切開（fasciotomy）fasciotomy（筋膜切開） の遅延は転帰悪化につながり得るため、疑った時点で早期に専門医が介入する。観察研究を統合したメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） では、6時間未満と定義された早期筋膜切開 fasciotomy 筋膜切開（fasciotomy） fasciotomy（筋膜切開） は切断リスク低下と関連したが、因果関係bidirectional causal relationship 因果関係（bidirectional causal relationship）bidirectional causal relationship（因果関係） の確実性には限界がある。⁴ すでに長時間が経過して不可逆的な筋壊死が疑われる例では、感染・切断リスクを含め複数の上級医が個別に判断する。

慢性労作性コンパートメント症候群

慢性労作性コンパートメント症候群chronic exertional compartment syndrome, CECS 慢性労作性コンパートメント症候群（chronic exertional compartment syndrome, CECS）chronic exertional compartment syndrome, CECS（慢性労作性コンパートメント症候群） は、運動で再現する疼痛・緊満感tightness (tension sensation)緊満感（tightness (tension sensation)）tightness (tension sensation)（緊満感）・しびれnumbnessしびれ（numbness）numbness（しびれ）・筋力低下が休息で軽快する。急性ACSとは別病態 a separate disease entity 別病態（a separate disease entity） a separate disease entity（別病態） で、特徴的な病歴と他疾患の除外を基盤とし、運動後の区画内圧 compartment pressure 区画内圧（compartment pressure） compartment pressure（区画内圧） 測定を確認検査 confirmatory test 確認検査（confirmatory test） confirmatory test（確認検査） として用いることが多い。⁵ ただし、圧閾値と検査プロトコルには合意が乏しく、MRIMRI（magnetic resonance imaging）などの代替検査も十分に標準化されていない。⁶ 活動・走法の調整、理学療法physiotherapy 理学療法（physiotherapy）physiotherapy（理学療法） などを行い、持続する機能障害には選択的筋膜切開 fasciotomy 筋膜切開（fasciotomy） fasciotomy（筋膜切開） を検討する。

合併症

診断遅延により筋壊死、神経麻痺、拘縮contracture拘縮（contracture）contracture（拘縮）、感染、横紋筋融解rhabdomyolysis横紋筋融解（rhabdomyolysis）rhabdomyolysis（横紋筋融解）、腎不全、切断、死亡を来し得る。筋膜切開fasciotomy 筋膜切開（fasciotomy）fasciotomy（筋膜切開） 後にも感染、出血、創治癒障害、植皮skin grafting植皮（skin grafting）skin grafting（植皮）、慢性疼痛、瘢痕が生じる。

まとめ

• 急性コンパートメント症候群acute compartment syndrome, ACS 急性コンパートメント症候群（acute compartment syndrome, ACS）acute compartment syndrome, ACS（急性コンパートメント症候群） は閉鎖筋区画内圧 intracompartmental pressure 筋区画内圧（intracompartmental pressure） intracompartmental pressure（筋区画内圧） 上昇により筋・神経灌流が障害される時間依存性 time-dependent 時間依存性（time-dependent） time-dependent（時間依存性） 救急疾患である。
• 診断は単一の「5P」や圧値ではなく、受傷機転causation受傷機転（causation）causation（受傷機転）、反復診察、血圧と区画内圧 compartment pressure 区画内圧（compartment pressure） compartment pressure（区画内圧） を統合して行う。
• 損傷に不釣り合いな増悪する疼痛と他動伸展 passive extension 他動伸展（passive extension） passive extension（他動伸展） 痛が最も重要な早期所見であり、蒼白・脈拍消失pulselessness 脈拍消失（pulselessness）pulselessness（脈拍消失） は非常に遅い所見にすぎない。
• ΔP（拡張期血圧diastolic BP 拡張期血圧（diastolic BP）diastolic BP（拡張期血圧） －区画内圧 compartment pressure区画内圧（compartment pressure） compartment pressure（区画内圧））30 mmHg未満はACSを強く示唆するが、絶対圧の一律閾値や単回測定だけでは判断しない。²
• 診断したら画像を待たず緊急筋膜切開 emergency fasciotomy 緊急筋膜切開（emergency fasciotomy） emergency fasciotomy（緊急筋膜切開） を行い、下腿の4区画を確実に開放する。
• 慢性労作性コンパートメント症候群chronic exertional compartment syndrome, CECS 慢性労作性コンパートメント症候群（chronic exertional compartment syndrome, CECS）chronic exertional compartment syndrome, CECS（慢性労作性コンパートメント症候群） は急性ACSとは別病態 a separate disease entity 別病態（a separate disease entity） a separate disease entity（別病態） で、運動により再現し休息で軽快する。運動後区画 posterior compartment 後区画（posterior compartment） posterior compartment（後区画） 内圧測定を用いることが多いが、閾値とプロトコルには議論がある。⁶