アキレス腱断裂の症候と治療

🧠 全体像：アキレス腱断裂 Achilles tendon rupture アキレス腱断裂（Achilles tendon rupture） Achilles tendon rupture（アキレス腱断裂） は多くが診察で診断できる。治療は年齢だけで手術・非手術を分けず、再断裂re-rupture 再断裂（re-rupture）re-rupture（再断裂） リスク、創合併症、活動要求、併存疾患comorbidity併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患）、早期機能的リハビリテーション functional rehabilitation 機能的リハビリテーション（functional rehabilitation） functional rehabilitation（機能的リハビリテーション） を実施できるかを共有意思決定 shared decision-making 共有意思決定（shared decision-making） shared decision-making（共有意思決定） する。どちらの治療でも腱の過伸長と静脈血栓塞栓症 venous thromboembolism, VTE 静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE） venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症） に注意する。

病態と症候

アキレス腱Achilles tendon アキレス腱（Achilles tendon）Achilles tendon（アキレス腱） は腓腹筋 gastrocnemius腓腹筋（gastrocnemius） gastrocnemius（腓腹筋）・ヒラメ筋soleus ヒラメ筋（soleus）soleus（ヒラメ筋） 複合体を踵骨 calcaneus 踵骨（calcaneus） calcaneus（踵骨） へ連結する。急な踏み込み、跳躍、方向転換、予期しない背屈 dorsiflexion 背屈（dorsiflexion） dorsiflexion（背屈） で断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） し、踵付着部から2〜6 cm近位に多い。

• 後方から蹴られたような急激な下腿後面痛
• 断裂音cracking sound断裂音（cracking sound）cracking sound（断裂音）、歩行時の蹴り出し低下、片脚つま先立ち不能
• 腫脹・皮下出血、腱の陥凹

リスク因子には加齢、男性、間欠的スポーツ、既往腱障害 tendinopathy腱障害（tendinopathy） tendinopathy（腱障害）、糖尿病、肥満、喫煙、全身または局所グルココルチコイド、フルオロキノロン系fluoroquinolone フルオロキノロン系（fluoroquinolone）fluoroquinolone（フルオロキノロン系） 抗菌薬などがある。

診断

典型例は臨床診断できる。超音波は断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） 位置、連続性continuous連続性（continuous）continuous（連続性）、足関節ankle joint 足関節（ankle joint）ankle joint（足関節） 肢位 limb position (posture) 肢位（limb position (posture)） limb position (posture)（肢位） による断端接合を動的に評価できる。MRIMRI（magnetic resonance imaging）は部分断裂 partial tear部分断裂（partial tear） partial tear（部分断裂）、陳旧例chronic (neglected) case陳旧例（chronic (neglected) case）chronic (neglected) case（陳旧例）、挿入部病変、診断不一致などに限定して用いる。

治療選択

flowchart TD
    A["急性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Achilles tendon rupture'>アキレス腱断裂</span>"] --> B["診察で確定し皮膚・神経血管を評価"]
    B --> C["活動要求・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='comorbidity'>併存疾患</span>・創リスクを共有"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='non-operative management, NOM'>非手術治療</span>"]
    C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='surgical repair'>手術修復</span>"]
    D --> F["早期機能的<span class='jp-term jp-term-diagram' title='orthosis'>装具</span>・段階的荷重"]
    E --> F
    F --> G["腱過伸長・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='re-rupture'>再断裂</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='venous thromboembolism'>VTE</span>を監視"]

非手術治療

足関節ankle joint 足関節（ankle joint）ankle joint（足関節） を底屈位 plantarflexion 底屈位（plantarflexion） plantarflexion（底屈位） で保護し、専用ブーツと踵補高 heel lift 踵補高（heel lift） heel lift（踵補高） を用いて断端を近づける。構造化プロトコルのもとで早期荷重と制御された可動域を導入し、数週かけて中間位 neutral position 中間位（neutral position） neutral position（中間位） へ戻す。早期機能的リハビリテーション functional rehabilitation 機能的リハビリテーション（functional rehabilitation） functional rehabilitation（機能的リハビリテーション） は一般に受傷後2週以内に荷重または運動を開始する介入を指すが、具体的な内容と開始時期はプロトコルにより異なる。¹ 完全断裂complete tear 完全断裂（complete tear）complete tear（完全断裂） でも適切な早期機能的リハビリテーション functional rehabilitation 機能的リハビリテーション（functional rehabilitation） functional rehabilitation（機能的リハビリテーション） が可能なら有力な選択肢であり、「高齢者だけ」に限定しない。

手術治療

開放修復または低侵襲修復を行う。手術治療は再断裂 re-rupture 再断裂（re-rupture） re-rupture（再断裂） 率を下げる一方、創感染、創治癒障害、腓腹神経sural nerve 腓腹神経（sural nerve）sural nerve（腓腹神経） 障害などの合併症を増やす。ただし、早期可動域訓練 range-of-motion exercise 可動域訓練（range-of-motion exercise） range-of-motion exercise（可動域訓練） を含む機能的リハビリテーション functional rehabilitation 機能的リハビリテーション（functional rehabilitation） functional rehabilitation（機能的リハビリテーション） を用いた研究では、非手術治療non-operative management, NOM 非手術治療（non-operative management, NOM）non-operative management, NOM（非手術治療） との再断裂 re-rupture 再断裂（re-rupture） re-rupture（再断裂） 率差は小さくなる。² 12か月時点の患者報告・身体機能は、非手術、開放修復、低侵襲修復の間で明確な差を示さなかった。³ 高い競技要求、断端接合不良、再断裂re-rupture再断裂（re-rupture）re-rupture（再断裂）、治療開始の遅れ、患者選好などを考慮するが、「若年・完全断裂complete tear完全断裂（complete tear）complete tear（完全断裂）」だけで一律適応にはしない。

PRPなどの生物学的補強は、急性断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） で明確な利益が確立していない。

リハビリテーションと合併症

初期は底屈位 plantarflexion 底屈位（plantarflexion） plantarflexion（底屈位） 保護、続いて装具 orthosis 装具（orthosis） orthosis（装具） 内荷重と制御運動、筋力・歩容gait pattern 歩容（gait pattern）gait pattern（歩容） 訓練、片脚踵上げ、競技動作へ進む。時期は固定的 fixed 固定的（fixed） fixed（固定的） な週数だけでなく、治療法、腱長、疼痛、筋力、機能で調整する。競技復帰return to sport 競技復帰（return to sport）return to sport（競技復帰） には6〜12か月を要することがある。

再断裂re-rupture再断裂（re-rupture）re-rupture（再断裂）、腱過伸長による蹴り出し筋力低下、感染、腓腹神経sural nerve 腓腹神経（sural nerve）sural nerve（腓腹神経） 障害、癒着、拘縮contracture拘縮（contracture）contracture（拘縮）、深部静脈血栓症deep vein thrombosis, DVT深部静脈血栓症（deep vein thrombosis, DVT）deep vein thrombosis, DVT（深部静脈血栓症）に注意する。超音波で無症候性血栓まで検索した前向き研究ではDVTDVT（deep vein thrombosis）が高頻度に検出された一方、大規模genome mutation 大規模（genome mutation）genome mutation（大規模） 診療データで把握 grasp 把握（grasp） grasp（把握） された症候性DVT・肺塞栓症は低頻度であり、測定法により見かけの頻度が大きく異なる。⁴⁵ VTE予防は既往、肥満、悪性腫瘍、凝固異常、固定・非荷重non-weight bearing 非荷重（non-weight bearing）non-weight bearing（非荷重） などの個別リスクで判断する。

まとめ

• アキレス腱断裂Achilles tendon rupture アキレス腱断裂（Achilles tendon rupture）Achilles tendon rupture（アキレス腱断裂） は多くがSimmonds–Thompson testなどの診察所見で診断できる。
• 治療は年齢だけで手術・非手術を分けず、再断裂re-rupture 再断裂（re-rupture）re-rupture（再断裂） リスク、創合併症、活動要求、早期機能的リハビリテーション functional rehabilitation 機能的リハビリテーション（functional rehabilitation） functional rehabilitation（機能的リハビリテーション） を実施できるかを共有意思決定 shared decision-making 共有意思決定（shared decision-making） shared decision-making（共有意思決定） する。
• 非手術治療non-operative management, NOM 非手術治療（non-operative management, NOM）non-operative management, NOM（非手術治療） は専用ブーツと踵補高 heel lift 踵補高（heel lift） heel lift（踵補高） で断端を近づけ、早期荷重と制御された可動域を導入する機能的治療で、「高齢者だけ」に限定しない。
• 手術治療は再断裂 re-rupture 再断裂（re-rupture） re-rupture（再断裂） 率を下げる一方、創感染、創治癒障害、腓腹神経sural nerve 腓腹神経（sural nerve）sural nerve（腓腹神経） 障害などが増えるが、適切な早期機能的リハビリテーション functional rehabilitation 機能的リハビリテーション（functional rehabilitation） functional rehabilitation（機能的リハビリテーション） では治療間の再断裂 re-rupture 再断裂（re-rupture） re-rupture（再断裂） 率差が小さくなる。²
• どちらの治療法でも腱の過伸長と静脈血栓塞栓症 venous thromboembolism, VTE 静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE） venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症） に注意する。
• 競技復帰return to sport 競技復帰（return to sport）return to sport（競技復帰） には6〜12か月を要することがある。