小児の関節痛

🧠 全体像： 小児の関節痛では、まず敗血症性関節炎 septic arthritis敗血症性関節炎（septic arthritis） septic arthritis（敗血症性関節炎）・骨髄炎、悪性腫瘍、骨折・虐待など時間依存性 time-dependent 時間依存性（time-dependent） time-dependent（時間依存性） の高い疾患を除外する。関節数、炎症所見、朝のこわばりmorning stiffness朝のこわばり（morning stiffness）morning stiffness（朝のこわばり）、荷重不能unable to bear weight (non-weight-bearing)荷重不能（unable to bear weight (non-weight-bearing)）unable to bear weight (non-weight-bearing)（荷重不能）、全身症状から鑑別を絞る。

鑑別の整理

成長痛growing pains 成長痛（growing pains）growing pains（成長痛） は典型的には3〜12歳の両側下肢に夜間反復し、翌朝には消失する。片側性、関節腫脹joint swelling関節腫脹（joint swelling）joint swelling（関節腫脹）、跛行claudication跛行（claudication）claudication（跛行）、日中持続痛、全身症状があれば成長痛 growing pains 成長痛（growing pains） growing pains（成長痛） と決めつけない。💡「成長痛growing pains成長痛（growing pains）growing pains（成長痛）」には単一の標準診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） が無く、報告された15種の基準の多くはPeterson(1986)の記載に由来し、「3〜12歳」という年齢区切りはそのうちChampion(2012)基準による¹。デンマークの就学前児777人の前向きコホートでは有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） が定義次第で24〜43%にのぼり、片側性の例も一定数含まれていた²。白血病は関節痛・骨痛bone pain 骨痛（bone pain）bone pain（骨痛） で発症しうる疾患の代表で、小児の急性リンパ性白血病 acute lymphoblastic leukemia, ALL急性リンパ性白血病（acute lymphoblastic leukemia, ALL） acute lymphoblastic leukemia, ALL（急性リンパ性白血病）・急性骨髄性白血病acute myeloid leukemia, AML 急性骨髄性白血病（acute myeloid leukemia, AML）acute myeloid leukemia, AML（急性骨髄性白血病） で何らかの運動器症状 musculoskeletal symptoms 運動器症状（musculoskeletal symptoms） musculoskeletal symptoms（運動器症状） を呈する患者の統合有病率 pooled prevalence 統合有病率（pooled prevalence） pooled prevalence（統合有病率） は32.1%(95% CI 24.0–41.3)と報告されており、片側性・上肢の痛み・夜間に目を覚ますほどの痛み・関節炎・発熱や体重減少を伴う場合は成長痛 growing pains 成長痛（growing pains） growing pains（成長痛） と決めつけず血算を検討する³。

緊急疾患

小児の股関節痛で化膿性関節炎 septic arthritis 化膿性関節炎（septic arthritis） septic arthritis（化膿性関節炎） と一過性滑膜炎 transient synovitis 一過性滑膜炎（transient synovitis） transient synovitis（一過性滑膜炎） を鑑別する補助に、発熱38.5℃超・非荷重non-weight bearing非荷重（non-weight bearing）non-weight bearing（非荷重）・ESRESR（erythrocyte sedimentation rate） 40 mm/hr以上・白血球数white blood cell count 白血球数（white blood cell count）white blood cell count（白血球数） 12,000/mm³超の4項目からなるKocher予測ルールがあり、該当項目数0→4個で化膿性股関節炎 septic arthritis of the hip 化膿性股関節炎（septic arthritis of the hip） septic arthritis of the hip（化膿性股関節炎） の推定確率はおよそ0.2%未満→99.6%と報告されている⁴。ただしこの予測ルールは単施設コホートに基づき、別施設での後方視的 retrospectively 後方視的（retrospectively） retrospectively（後方視的） 検証では4項目すべて該当時の推定確率が59%にとどまって同じ精度が再現されなかったため、点数だけで穿刺を見送ってはならない⁵。詳しくは化膿性関節炎septic arthritis化膿性関節炎（septic arthritis）septic arthritis（化膿性関節炎）の該当節を参照。

診断の進め方

flowchart TD
    A["関節痛・腫脹"] --> B["発熱・全身状態・荷重可否を確認"]
    B --> C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='septic arthritis'>敗血症性関節炎</span>を疑うか"}
    C -->|"はい"| D["培養・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='arthrocentesis'>関節穿刺</span>と同時に整形外科へ緊急相談"]
    D --> E["排膿と経験的抗菌薬"]
    C -->|"いいえ"| F["単関節か多関節か、炎症性かを分類"]
    F --> G["病歴に沿う血液検査・画像"]
    G --> H["感染・外傷・腫瘍を除外後にJIAなどを評価"]

• X線は骨折、骨腫瘍、慢性骨変化をみる。超音波は関節液 joint fluid 関節液（joint fluid） joint fluid（関節液） の検出と穿刺誘導、MRIは早期骨髄炎・深部感染deep infection 深部感染（deep infection）deep infection（深部感染） に有用である。
• ANAANA（antinuclear antibody）、RF、抗CCP抗体anti-cyclic citrullinated peptide antibody 抗CCP抗体（anti-cyclic citrullinated peptide antibody）anti-cyclic citrullinated peptide antibody（抗CCP抗体） は関節痛のスクリーニング検査 screening test スクリーニング検査（screening test） screening test（スクリーニング検査） ではない。臨床像から自己免疫疾患を疑う場合に選び、JIAは16歳未満に発症し6週間以上続く原因不明の関節炎という臨床診断である。炎症性関節炎inflammatory arthritis 炎症性関節炎（inflammatory arthritis）inflammatory arthritis（炎症性関節炎） では朝のこわばり morning stiffness 朝のこわばり（morning stiffness） morning stiffness（朝のこわばり） が手がかりになるが、こわばり時間の長さだけで活動性関節炎の有無を確実に判定できるほど鋭敏ではない⁶。現行のILAR分類 ILAR classification ILAR分類（ILAR classification） ILAR classification（ILAR分類） は未分類 unclassified 未分類（unclassified） unclassified（未分類） 例が多いという課題があり、PRINTOは全身型・RF陽性型・付着部炎enthesitis付着部炎（enthesitis）enthesitis（付着部炎）/脊椎炎関連型・早期発症ANA陽性型などへ再編する新分類案を提案したが、前向き検証段階でありILAR分類 ILAR classification ILAR分類（ILAR classification） ILAR classification（ILAR分類） が依然標準である⁷。
• 敗血症性関節炎septic arthritis 敗血症性関節炎（septic arthritis）septic arthritis（敗血症性関節炎） では可能なら抗菌薬前に血液・関節液joint fluid 関節液（joint fluid）joint fluid（関節液） 培養を採るが、ショックや重症例で治療を遅らせない。経験的治療empiric therapy 経験的治療（empiric therapy）empiric therapy（経験的治療） は黄色ブドウ球菌を必ずカバーし、年齢、重症度、地域のMRSAMRSA（methicillin-resistant Staphylococcus aureus）耐性、免疫歴に合わせる。

治療

感染性は排膿と抗菌薬、JIAなど炎症性疾患はNSAIDsNSAIDs（nonsteroidal anti-inflammatory drugs）、関節内ステロイド、疾患修飾性抗リウマチ薬disease-modifying antirheumatic drug (DMARD)疾患修飾性抗リウマチ薬（disease-modifying antirheumatic drug (DMARD)）disease-modifying antirheumatic drug (DMARD)（疾患修飾性抗リウマチ薬）、生物学的製剤を病型ごとに選ぶ。外傷・過用overuse 過用（overuse）overuse（過用） では疼痛管理 pain management疼痛管理（pain management） pain management（疼痛管理）、適切な保護と段階的リハビリを行う。川崎病Kawasaki disease川崎病（Kawasaki disease）Kawasaki disease（川崎病）、リウマチ熱rheumatic feverリウマチ熱（rheumatic fever）rheumatic fever（リウマチ熱）、SLE、悪性腫瘍はそれぞれの専門プロトコルへつなぐ。

まとめ

• 発熱を伴う急性単関節炎 monoarthritis 単関節炎（monoarthritis） monoarthritis（単関節炎） と荷重不能 unable to bear weight (non-weight-bearing) 荷重不能（unable to bear weight (non-weight-bearing)） unable to bear weight (non-weight-bearing)（荷重不能） は敗血症性関節炎 septic arthritis 敗血症性関節炎（septic arthritis） septic arthritis（敗血症性関節炎） として緊急評価する。
• 夜間痛night pain (nocturnal pain)夜間痛（night pain (nocturnal pain)）night pain (nocturnal pain)（夜間痛）、紫斑、血球異常、肝脾腫は悪性腫瘍の赤旗である。
• 自己抗体を無差別に測らず、感染・外傷・腫瘍を除外してからJIAを診断する。