荷重拒否

🧠 全体像：荷重拒否 refusal to bear weight 荷重拒否（refusal to bear weight） refusal to bear weight（荷重拒否） は「歩きたくない」ではなく「歩けない、または歩くと痛い」という所見であり、跛行claudication 跛行（claudication）claudication（跛行） よりも重い異常として扱う。小児整形外科で最も重視されるのは、荷重拒否refusal to bear weight 荷重拒否（refusal to bear weight）refusal to bear weight（荷重拒否） をきっかけに化膿性関節炎septic arthritis化膿性関節炎（septic arthritis）septic arthritis（化膿性関節炎）を見逃さないことである——化膿性関節炎 septic arthritis 化膿性関節炎（septic arthritis） septic arthritis（化膿性関節炎） は数時間〜数日で軟骨破壊 cartilage destruction 軟骨破壊（cartilage destruction） cartilage destruction（軟骨破壊） に至りうる整形外科的緊急疾患 surgical emergency 外科的緊急疾患（surgical emergency） surgical emergency（外科的緊急疾患） であり、一過性滑膜炎transient synovitis 一過性滑膜炎（transient synovitis）transient synovitis（一過性滑膜炎） という良性疾患と症状が重なるからこそ、除外を焦らない姿勢が要る¹。

定義と用語の整理

荷重拒否refusal to bear weight 荷重拒否（refusal to bear weight）refusal to bear weight（荷重拒否） （non-weight bearing／refusal to bear weight）は、患肢affected limb 患肢（affected limb）affected limb（患肢） に体重をかけることを拒む、またはかけられない状態を指す。歩行が可能だがかばうように歩く「跛行claudication跛行（claudication）claudication（跛行）」よりも重症度が高い所見として扱う。乳児では歩行以前のため、患肢affected limb 患肢（affected limb）affected limb（患肢） を動かさない「偽性麻痺pseudoparalysis偽性麻痺（pseudoparalysis）pseudoparalysis（偽性麻痺）」として現れる——自発運動の低下、患肢affected limb 患肢（affected limb）affected limb（患肢） を触れられることへの啼泣 crying (infant cry, clinical sign)啼泣（crying (infant cry, clinical sign)） crying (infant cry, clinical sign)（啼泣）、おむつ交換時の激しい啼泣 crying (infant cry, clinical sign) 啼泣（crying (infant cry, clinical sign)） crying (infant cry, clinical sign)（啼泣） などが手がかりになる。

病態生理

荷重拒否refusal to bear weight 荷重拒否（refusal to bear weight）refusal to bear weight（荷重拒否） は、股関節・膝関節Knee joint膝関節（Knee joint）Knee joint（膝関節）・足関節ankle joint足関節（ankle joint）ankle joint（足関節）・足部のどこかに荷重時に増悪する痛み、または荷重そのものを妨げる機械的異常があることを示す。原因は大きく3つの機序に分けて考えると整理しやすい。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='refusal to bear weight'>荷重拒否</span>"] --> B["関節内の炎症・感染<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='septic arthritis'>化膿性関節炎</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transient synovitis'>一過性滑膜炎</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='juvenile idiopathic arthritis, JIA'>若年性特発性関節炎</span>"]
    A --> C["骨・骨髄の異常<br>骨髄炎・骨折・白血病の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bone marrow infiltration'>骨髄浸潤</span>"]
    A --> D["神経筋の異常<br>脊髄病変・末梢神経障害"]
    B --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='arthrocentesis'>関節穿刺</span>・画像で評価"]
    C --> E
    D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neurological patient examination'>神経学的診察</span>で評価"]

⭐ 年齢によって好発する原因が異なる。 乳児期は化膿性関節炎 septic arthritis化膿性関節炎（septic arthritis） septic arthritis（化膿性関節炎）・骨髄炎・発育性股関節形成不全developmental dysplasia of the hip発育性股関節形成不全（developmental dysplasia of the hip）developmental dysplasia of the hip（発育性股関節形成不全）（急性発症はまれ）、歩き始めの時期はtoddler’s fracture（脛骨遠位の非転位性螺旋骨折 spiral fracture螺旋骨折（spiral fracture） spiral fracture（螺旋骨折））が加わり、学童期には化膿性関節炎septic arthritis化膿性関節炎（septic arthritis）septic arthritis（化膿性関節炎）・一過性滑膜炎transient synovitis一過性滑膜炎（transient synovitis）transient synovitis（一過性滑膜炎）・急性リンパ性白血病acute lymphoblastic leukemia, ALL急性リンパ性白血病（acute lymphoblastic leukemia, ALL）acute lymphoblastic leukemia, ALL（急性リンパ性白血病）の骨髄浸潤 bone marrow infiltration 骨髄浸潤（bone marrow infiltration） bone marrow infiltration（骨髄浸潤） が主な鑑別に挙がる。

⚠️ 緊急・見逃してはいけない疾患

⚠️ 化膿性関節炎septic arthritis 化膿性関節炎（septic arthritis）septic arthritis（化膿性関節炎） が最優先で除外すべき疾患である。 Kocher基準Kocher criteriaKocher基準（Kocher criteria）Kocher criteria（Kocher基準）・Caird基準Caird criteria Caird基準（Caird criteria）Caird criteria（Caird基準） は、発熱の既往・非荷重non-weight bearing非荷重（non-weight bearing）non-weight bearing（非荷重）・赤沈erythrocyte sedimentation rate, ESR 赤沈（erythrocyte sedimentation rate, ESR）erythrocyte sedimentation rate, ESR（赤沈） 高値・白血球数white blood cell count 白血球数（white blood cell count）white blood cell count（白血球数） 高値（Caird基準Caird criteria Caird基準（Caird criteria）Caird criteria（Caird基準） ではCRPCRP（C-reactive protein）高値を追加）の該当項目数から化膿性関節炎 septic arthritis 化膿性関節炎（septic arthritis） septic arthritis（化膿性関節炎） の確率を推定する臨床予測ルール clinical prediction rule 臨床予測ルール（clinical prediction rule） clinical prediction rule（臨床予測ルール） で、非荷重non-weight bearing 非荷重（non-weight bearing）non-weight bearing（非荷重） はその構成要素の一つである¹。該当項目数が少ないことだけを根拠に化膿性関節炎 septic arthritis 化膿性関節炎（septic arthritis） septic arthritis（化膿性関節炎） を否定してはならない——外的妥当性 external validity 外的妥当性（external validity） external validity（外的妥当性） には限界があり、Kingella kingae確定例 confirmed 確定例（confirmed） confirmed（確定例） では的中率がとくに下がる（詳細はKocher基準Kocher criteriaKocher基準（Kocher criteria）Kocher criteria（Kocher基準）・Caird基準Caird criteriaCaird基準（Caird criteria）Caird criteria（Caird基準）を参照）²。

• 骨髄炎：局所の圧痛・発赤・発熱を伴う。関節炎との鑑別が難しい急性血行性骨髄炎 acute hematogenous osteomyelitis 急性血行性骨髄炎（acute hematogenous osteomyelitis） acute hematogenous osteomyelitis（急性血行性骨髄炎） は、隣接する関節の反応性滲出を伴うことがある。
• 急性リンパ性白血病acute lymphoblastic leukemia, ALL急性リンパ性白血病（acute lymphoblastic leukemia, ALL）acute lymphoblastic leukemia, ALL（急性リンパ性白血病）の骨髄浸潤 bone marrow infiltration骨髄浸潤（bone marrow infiltration） bone marrow infiltration（骨髄浸潤）：ALLALL（acute lymphoblastic leukemia）確定診断例のうち約9%（22/250例）が整形外科的訴え（関節痛・骨痛bone pain骨痛（bone pain）bone pain（骨痛）・背部痛back pain背部痛（back pain）back pain（背部痛）・跛行claudication跛行（claudication）claudication（跛行））を初発症状として受診していたという報告があり、肝脾腫を認めず末梢血液検査が正常であっても除外できない——長期間続く説明困難な骨関節痛・夜間痛night pain (nocturnal pain) 夜間痛（night pain (nocturnal pain)）night pain (nocturnal pain)（夜間痛） に、貧血やリンパ節腫大などの全身症状が加われば白血病を疑う³。
• 椎間板炎discitis 椎間板炎（discitis）discitis（椎間板炎） （脊椎炎）：股関節痛と紛らわしい放散痛 radiating pain放散痛（radiating pain） radiating pain（放散痛）・体幹の硬さを来し、荷重拒否refusal to bear weight 荷重拒否（refusal to bear weight）refusal to bear weight（荷重拒否） や歩行拒否として現れることがある。
• 骨折（虐待を含む）：乳幼児期のtoddler’s fracture（非転位性の脛骨螺旋骨折 spiral fracture螺旋骨折（spiral fracture） spiral fracture（螺旋骨折））は軽微な外傷で生じ良性だが⁴、⚠️ 歩行開始前の乳児に説明のつかない荷重拒否 refusal to bear weight 荷重拒否（refusal to bear weight） refusal to bear weight（荷重拒否） や骨折があれば虐待（非偶発的外傷non-accidental trauma非偶発的外傷（non-accidental trauma）non-accidental trauma（非偶発的外傷））を必ず鑑別に入れる。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["小児の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='refusal to bear weight'>荷重拒否</span>"] --> B{"発熱・全身状態不良？"}
    B -->|"あり"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='septic arthritis'>化膿性関節炎</span>・骨髄炎を最優先で検索<br>Kocher/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Caird criteria'>Caird基準</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='arthrocentesis'>関節穿刺</span>を検討"]
    B -->|"なし"| D{"外傷歴は明確か？"}
    D -->|"明確・軽微な外傷"| E["骨折を検索<br>乳幼児はtoddler's fractureを考慮"]
    D -->|"不明瞭・説明と所見が不釣合い"| F["虐待（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='non-accidental trauma'>非偶発的外傷</span>）を鑑別に含める"]
    D -->|"外傷なし・慢性経過"| G["血液検査・画像で炎症性/腫瘍性疾患を検索<br>白血病・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='juvenile idiopathic arthritis, JIA'>若年性特発性関節炎</span>など"]
    C --> H["除外できなければ整形外科へ紹介"]
    E --> H
    F --> H
    G --> H

対症療法の考え方

⚠️ 鎮痛や安静そのものは診断を進めながら並行して行うが、鎮痛が奏効 (treatment) response 奏効（(treatment) response） (treatment) response（奏効） したことをもって化膿性関節炎 septic arthritis 化膿性関節炎（septic arthritis） septic arthritis（化膿性関節炎） を除外してはならない。 疼痛コントロール（アセトアミノフェンacetaminophen アセトアミノフェン（acetaminophen）acetaminophen（アセトアミノフェン） 等）と患肢 affected limb 患肢（affected limb） affected limb（患肢） の安静・免荷off-loading (non-weight-bearing) 免荷（off-loading (non-weight-bearing)）off-loading (non-weight-bearing)（免荷） は診断確定までの支持療法として妥当だが、化膿性関節炎septic arthritis 化膿性関節炎（septic arthritis）septic arthritis（化膿性関節炎） が疑われる状況では鎮痛薬 analgesic 鎮痛薬（analgesic） analgesic（鎮痛薬） 投与を理由に関節穿刺 arthrocentesis 関節穿刺（arthrocentesis） arthrocentesis（関節穿刺） や整形外科紹介を遅らせない。骨折が確認されれば、その骨折固有の治療（toddler’s fractureであれば短期の免荷 off-loading (non-weight-bearing)免荷（off-loading (non-weight-bearing)） off-loading (non-weight-bearing)（免荷）、必要に応じ副子固定 splinting副子固定（splinting） splinting（副子固定））に切り替える。

まとめ

• 荷重拒否refusal to bear weight 荷重拒否（refusal to bear weight）refusal to bear weight（荷重拒否） は跛行 claudication 跛行（claudication） claudication（跛行） より重い所見で、乳児では偽性麻痺 pseudoparalysis 偽性麻痺（pseudoparalysis） pseudoparalysis（偽性麻痺） として現れる。最優先で除外すべきは化膿性関節炎septic arthritis化膿性関節炎（septic arthritis）septic arthritis（化膿性関節炎）である。
• Kocher基準Kocher criteriaKocher基準（Kocher criteria）Kocher criteria（Kocher基準）・Caird基準Caird criteria Caird基準（Caird criteria）Caird criteria（Caird基準） は非荷重 non-weight bearing 非荷重（non-weight bearing） non-weight bearing（非荷重） を含む項目の該当数から化膿性関節炎 septic arthritis 化膿性関節炎（septic arthritis） septic arthritis（化膿性関節炎） の確率を推定するが、外的妥当性external validity 外的妥当性（external validity）external validity（外的妥当性） には限界があり除外の道具 tool 道具（tool） tool（道具） ではない。
• 年齢で好発原因が変わる——乳児は化膿性関節炎 septic arthritis化膿性関節炎（septic arthritis） septic arthritis（化膿性関節炎）・骨髄炎、歩き始めはtoddler’s fracture、学童期は化膿性関節炎 septic arthritis化膿性関節炎（septic arthritis） septic arthritis（化膿性関節炎）・一過性滑膜炎transient synovitis一過性滑膜炎（transient synovitis）transient synovitis（一過性滑膜炎）・急性リンパ性白血病acute lymphoblastic leukemia, ALL 急性リンパ性白血病（acute lymphoblastic leukemia, ALL）acute lymphoblastic leukemia, ALL（急性リンパ性白血病） の骨髄浸潤 bone marrow infiltration 骨髄浸潤（bone marrow infiltration） bone marrow infiltration（骨髄浸潤） が主な鑑別になる。
• 末梢血液検査正常・肝脾腫なしでも急性リンパ性白血病acute lymphoblastic leukemia, ALL急性リンパ性白血病（acute lymphoblastic leukemia, ALL）acute lymphoblastic leukemia, ALL（急性リンパ性白血病）は除外できない。夜間痛night pain (nocturnal pain)夜間痛（night pain (nocturnal pain)）night pain (nocturnal pain)（夜間痛）・全身症状の組み合わせが警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） サイン Sign サイン（Sign） Sign（サイン） になる。
• 説明のつかない荷重拒否 refusal to bear weight 荷重拒否（refusal to bear weight） refusal to bear weight（荷重拒否） や骨折には虐待を必ず鑑別に含める。鎮痛の奏効 (treatment) response 奏効（(treatment) response） (treatment) response（奏効） は化膿性関節炎 septic arthritis 化膿性関節炎（septic arthritis） septic arthritis（化膿性関節炎） の除外根拠にならない。