小児の血尿

🧠 全体像： 赤い尿や尿試験紙 urine dipstick 尿試験紙（urine dipstick） urine dipstick（尿試験紙） の潜血 occult blood 潜血（occult blood） occult blood（潜血） 陽性だけでは血尿とは限らない。まず尿沈渣で赤血球を確認し、蛋白尿・赤血球円柱RBC casts赤血球円柱（RBC casts）RBC casts（赤血球円柱）・変形赤血球dysmorphic RBCs変形赤血球（dysmorphic RBCs）dysmorphic RBCs（変形赤血球）・高血圧・腎機能低下の有無から糸球体性 glomerular 糸球体性（glomerular） glomerular（糸球体性） か非糸球体性 glomerular 糸球体性（glomerular） glomerular（糸球体性） かを分ける。

定義と最初の分岐

• 肉眼的血尿gross (macroscopic) hematuria 肉眼的血尿（gross (macroscopic) hematuria）gross (macroscopic) hematuria（肉眼的血尿） ：肉眼で赤色〜褐色に見える尿。
• 顕微鏡的血尿microscopic hematuria 顕微鏡的血尿（microscopic hematuria）microscopic hematuria（顕微鏡的血尿） ：尿沈渣で赤血球を認めるが、外観は通常色である。
• 尿試験紙urine dipstick 尿試験紙（urine dipstick）urine dipstick（尿試験紙） は赤血球ではなくヘムを検出する。陽性でも赤血球がなければヘモグロビン尿 hemoglobinuriaヘモグロビン尿（hemoglobinuria） hemoglobinuria（ヘモグロビン尿）・ミオグロビン尿myoglobinuria ミオグロビン尿（myoglobinuria）myoglobinuria（ミオグロビン尿） を考える。
• 発熱、激しい運動、外傷、採尿時の月経混入による一過性所見を除き、無症候性なら別日に再検して持続性を確認する。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='red discoloration of urine'>赤色尿</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='urine occult blood'>尿潜血</span>陽性"] --> B["尿沈渣で赤血球を確認"]
    B -->|"赤血球なし・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='occult blood'>潜血</span>陰性"| C["食物色素・薬剤・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='porphyrin'>ポルフィリン</span>など"]
    B -->|"赤血球なし・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='occult blood'>潜血</span>陽性"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemoglobinuria'>ヘモグロビン尿</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='myoglobinuria'>ミオグロビン尿</span>"]
    B -->|"赤血球あり"| E{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='glomerular'>糸球体性</span>所見があるか"}
    E -->|"蛋白尿・円柱・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dysmorphic RBCs'>変形赤血球</span>あり"| F["糸球体腎炎を評価"]
    E -->|"なし"| G["尿路感染・結石・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypercalciuria'>高Ca尿</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='structural aberration'>構造異常</span>を評価"]

原因

IgA腎症では上気道感染 upper respiratory tract infection 上気道感染（upper respiratory tract infection） upper respiratory tract infection（上気道感染） と同時期〜数日以内の反復性肉眼的血尿 gross (macroscopic) hematuria 肉眼的血尿（gross (macroscopic) hematuria） gross (macroscopic) hematuria（肉眼的血尿） が特徴的である。感染後糸球体腎炎post-infectious glomerulonephritis 感染後糸球体腎炎（post-infectious glomerulonephritis）post-infectious glomerulonephritis（感染後糸球体腎炎） は感染から一定期間後に血尿、浮腫、高血圧を呈する。Alport症候群Alport syndrome Alport症候群（Alport syndrome）Alport syndrome（Alport症候群） では家族歴、感音難聴、眼所見が手がかりとなる。

💡 小児の無症候性顕微鏡的血尿 microscopic hematuria 顕微鏡的血尿（microscopic hematuria） microscopic hematuria（顕微鏡的血尿） の多くは良性の経過をたどる。1092例を対象とした系統的レビューでは、分離性顕微鏡的血尿 microscopic hematuria 顕微鏡的血尿（microscopic hematuria） microscopic hematuria（顕微鏡的血尿） で同定された原因の多くが菲薄基底膜腎症 thin basement membrane nephropathy菲薄基底膜腎症（thin basement membrane nephropathy） thin basement membrane nephropathy（菲薄基底膜腎症）・IgA腎症・尿路結石urolithiasis 尿路結石（urolithiasis）urolithiasis（尿路結石） のない高カルシウム尿症 hypercalciuria 高カルシウム尿症（hypercalciuria） hypercalciuria（高カルシウム尿症） で、持続や蛋白尿出現の有無を経過観察する方針が支持された¹。持続性の分離性顕微鏡的血尿 microscopic hematuria 顕微鏡的血尿（microscopic hematuria） microscopic hematuria（顕微鏡的血尿） は小児のおよそ0.25%にみられ、大多数は進行性腎疾患ではないが、まれな進行例を見逃さない評価の枠組みが必要である²。高カルシウム尿症hypercalciuria 高カルシウム尿症（hypercalciuria）hypercalciuria（高カルシウム尿症） は小児の孤立性血尿の原因として頻度が高い。

評価

1. 血圧、体重変化、尿量、浮腫、発疹、関節所見、腹部腫瘤を確認する。
2. 尿定性urinalysis (dipstick / qualitative)尿定性（urinalysis (dipstick / qualitative)）urinalysis (dipstick / qualitative)（尿定性）・沈渣、尿蛋白／Cr比、必要時尿Ca／Cr比、尿培養を行う。
3. 蛋白尿や全身所見があれば血算、Cr・電解質、補体、感染後抗体、自己抗体などを仮説に沿って追加する。血清IgA値だけでIgA腎症は診断できない。
4. 構造異常structural aberration構造異常（structural aberration）structural aberration（構造異常）、結石、腫瘤が疑わしければ腎尿路超音波 renal and urinary tract ultrasonography 腎尿路超音波（renal and urinary tract ultrasonography） renal and urinary tract ultrasonography（腎尿路超音波） を第一選択とする。CTCT（computed tomography）、排尿時膀胱尿道造影voiding cystourethrography, VCUG排尿時膀胱尿道造影（voiding cystourethrography, VCUG）voiding cystourethrography, VCUG（排尿時膀胱尿道造影）、腎生検は適応を絞る。

💡 無症候性血尿asymptomatic hematuria 無症候性血尿（asymptomatic hematuria）asymptomatic hematuria（無症候性血尿） の集団スクリーニングは国で対応が大きく異なる。日本は1974年から学校検尿を実施しIgA腎症などの早期治療を通じて末期腎不全 end-stage renal failure 末期腎不全（end-stage renal failure） end-stage renal failure（末期腎不全） への進行を減らしてきたが、米国小児科学会American Academy of Pediatrics 米国小児科学会（American Academy of Pediatrics）American Academy of Pediatrics（米国小児科学会） は2007年に公衆衛生 public health 公衆衛生（public health） public health（公衆衛生） としての尿検査スクリーニング中止を推奨しており、米国の検尿陽性率・偽陽性率false positive rate 偽陽性率（false positive rate）false positive rate（偽陽性率） は日本より高い³。日本の6歳児を対象にした生涯モデルの費用対効果 cost-effectiveness 費用対効果（cost-effectiveness） cost-effectiveness（費用対効果） 分析では、学校検尿によるIgA腎症の早期発見はICER 418万6642円/QALYで費用対効果 cost-effectiveness 費用対効果（cost-effectiveness） cost-effectiveness（費用対効果） に優れると推計された一方、過剰診断・偽陽性による負担は各国の実施判断に影響する⁴。

⚠️ 血尿に中等度以上の蛋白尿、高血圧、乏尿、腎機能低下、浮腫、補体低下、家族性腎不全、腫瘤を伴う場合は早期に小児腎臓科へ紹介する。

治療

原因疾患を治療する。尿路感染症は培養に基づく抗菌薬、結石・高カルシウム尿症hypercalciuria 高カルシウム尿症（hypercalciuria）hypercalciuria（高カルシウム尿症） は十分な水分と原因別介入、感染後糸球体腎炎post-infectious glomerulonephritis 感染後糸球体腎炎（post-infectious glomerulonephritis）post-infectious glomerulonephritis（感染後糸球体腎炎） は体液量 body fluid volume体液量（body fluid volume） body fluid volume（体液量）・血圧・腎機能の管理が中心である。蛋白尿を伴う慢性糸球体疾患 chronic glomerular disease 慢性糸球体疾患（chronic glomerular disease） chronic glomerular disease（慢性糸球体疾患） ではACEACE（angiotensin-converting enzyme）阻害薬／ARBARB（angiotensin II receptor blocker）などを専門科で検討し、免疫抑制療法は病型と重症度を確定して選ぶ。

まとめ

• 潜血occult blood 潜血（occult blood）occult blood（潜血） 陽性は血尿の確定ではなく、尿沈渣が必須である。
• 蛋白尿・円柱・変形赤血球dysmorphic RBCs 変形赤血球（dysmorphic RBCs）dysmorphic RBCs（変形赤血球） は糸球体性 glomerular 糸球体性（glomerular） glomerular（糸球体性） を示唆する。
• 持続性血尿や腎炎所見を見逃さず、検査は病歴と尿所見に合わせて段階的に行う。