小児の不明熱

🧠 全体像： 小児の不明熱fever of unknown origin, FUO不明熱（fever of unknown origin, FUO）fever of unknown origin, FUO（不明熱）は、十分な初期評価後も原因が分からない遷延性発熱である。日数の定義は文献により異なり、成人の古典的定義（3週間以上）より短い期間（例：14日間以上）を用いる文献が多く¹²、まず発熱を客観的 objective 客観的（objective） objective（客観的） に確認し、病歴と反復診察で新たな診断手がかりを拾う。

原因

地域・年齢・免疫状態で頻度は変わる。開発途上国・先進国の症例集積18件・小児1638例を統合した系統的レビューでは、最終診断の内訳は感染症51%・膠原病connective tissue disease (collagen vascular disease) 膠原病（connective tissue disease (collagen vascular disease)）connective tissue disease (collagen vascular disease)（膠原病） 9%・悪性腫瘍6%・その他非感染性 non-infectious 非感染性（non-infectious） non-infectious（非感染性） 11%・診断不明23%であり、診断不明例の多くは後遺症 sequela 後遺症（sequela） sequela（後遺症） なく自然軽快した³。開発途上国ではブルセラ症 Brucellosisブルセラ症（Brucellosis） Brucellosis（ブルセラ症）・結核・腸チフスTyphoid fever 腸チフス（Typhoid fever）Typhoid fever（腸チフス） など、先進国では骨髄炎・結核・バルトネラ症などの細菌感染症が感染症の内訳の多くを占める³。

💡 コホートの国によっても内訳は変わる。 米国の小児146例を対象とした前向き研究では、不明熱fever of unknown origin, FUO 不明熱（fever of unknown origin, FUO）fever of unknown origin, FUO（不明熱） を「14日間以上の連日38℃以上の発熱かつ診断的徴候を欠く」と定義し、確定診断がついた57.5%のうちEBV感染が最多（15.1%）で、骨髄炎（9.6%）、バルトネラ症（4.8%）、尿路感染（4.1%）が続いた²。

病歴と反復診察

• 測定方法を含む発熱記録、悪寒・日内変動diurnal variation日内変動（diurnal variation）diurnal variation（日内変動）、解熱薬antipyretic 解熱薬（antipyretic）antipyretic（解熱薬） への反応を確認し、医療者が発熱を再確認する。
• 旅行、生肉・未殺菌乳unpasteurized milk未殺菌乳（unpasteurized milk）unpasteurized milk（未殺菌乳）、動物・ダニ、結核、病人、性行動、免疫不全、手術・器具、薬剤、家族背景を聴取する。
• 皮疹・点状出血、眼・口腔、リンパ節、心雑音heart murmur心雑音（heart murmur）heart murmur（心雑音）、肝脾腫、腹部腫瘤、骨圧痛bone tenderness骨圧痛（bone tenderness）bone tenderness（骨圧痛）、関節腫脹joint swelling関節腫脹（joint swelling）joint swelling（関節腫脹）、泌尿生殖器を繰り返し診察する。
• サーモンピンク色 pink ピンク色（pink） pink（ピンク色） 発疹は全身型JIA、口腔潰瘍oral ulcer 口腔潰瘍（oral ulcer）oral ulcer（口腔潰瘍） はSLE／IBDIBD（inflammatory bowel disease）、触知性紫斑palpable purpura 触知性紫斑（palpable purpura）palpable purpura（触知性紫斑） は血管炎、歯科所見odontology 歯科所見（odontology）odontology（歯科所見） は深部感染 deep infection 深部感染（deep infection） deep infection（深部感染） の手がかりになりうる。

検査の進め方

flowchart TD
    A["遷延する発熱"] --> B["発熱を確認し病歴・全身診察を反復"]
    B --> C{"重症・免疫不全・局在所見があるか"}
    C -->|"はい"| D["培養と病態別の緊急検査・治療"]
    C -->|"いいえ"| E["血算・塗抹・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='C-reactive protein'>CRP</span>/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='erythrocyte sedimentation rate'>ESR</span>・肝腎機能・尿検査/培養"]
    E --> F["新しい診断手がかりを再評価"]
    F --> G["手がかりに応じ血清検査・画像・心エコー・生検"]

• 血液培養は適切な本数と時期で、尿培養は清潔な方法で採取する。胸部X線、腹部超音波は症状・診察所見に応じる。
• 結核検査、感染症PCRPCR（polymerase chain reaction）／血清学、ANAANA（antinuclear antibody）・抗dsDNA・ANCAANCA（antineutrophil cytoplasmic antibody）、心エコー、MRIMRI（magnetic resonance imaging）／CTCT（computed tomography）、骨髄・組織生検tissue biopsy 組織生検（tissue biopsy）tissue biopsy（組織生検） は疑う疾患があるときに追加する。
• 無差別な血清学的パネルや全身CTは偽陽性・被曝radiation exposure 被曝（radiation exposure）radiation exposure（被曝） を増やす。検査結果よりも新たに現れる局在所見が診断に結びつくことが多い。

⚠️ ショック、意識障害、髄膜刺激徴候meningeal signs髄膜刺激徴候（meningeal signs）meningeal signs（髄膜刺激徴候）、好中球減少、重度免疫不全severe immunosuppression重度免疫不全（severe immunosuppression）severe immunosuppression（重度免疫不全）、新生児、重篤な臓器障害では、FUOの段階的評価より先に培養採取と経験的治療 empiric therapy 経験的治療（empiric therapy） empiric therapy（経験的治療） を行う。

治療原則

安定した免疫正常児では、診断を覆い隠す経験的抗菌薬や副腎皮質ステロイドを漫然と開始しない。原因が確定すれば感染症、炎症性疾患、腫瘍を標的治療 targeted therapy 標的治療（targeted therapy） targeted therapy（標的治療） する。水分・栄養・疼痛を支え、経過中も診察と検査仮説を更新する。

まとめ

• FUOの日数定義は一定でなく、客観的objective 客観的（objective）objective（客観的） な発熱確認と初期評価の内容が重要である。
• 広範な一括検査より、詳細な曝露歴と反復する全身診察が診断率を高める。
• 重症・免疫不全では診断確定を待たず、緊急治療を優先する。