多発性骨端異形成症

🧠 全体像：多発性骨端異形成症 multiple epiphyseal dysplasia 多発性骨端異形成症（multiple epiphyseal dysplasia） multiple epiphyseal dysplasia（多発性骨端異形成症） は、長管骨long bone 長管骨（long bone）long bone（長管骨） の骨端epiphysis 骨端（epiphysis）epiphysis（骨端） だけが侵される骨系統疾患 skeletal dysplasia 骨系統疾患（skeletal dysplasia） skeletal dysplasia（骨系統疾患） である。骨幹端metaphysis 骨幹端（metaphysis）metaphysis（骨幹端） と脊椎が基本的に保たれるという一点が、脊椎骨端異形成症spondyloepiphyseal dysplasia 脊椎骨端異形成症（spondyloepiphyseal dysplasia）spondyloepiphyseal dysplasia（脊椎骨端異形成症） とも軟骨無形成症achondroplasia軟骨無形成症（achondroplasia）achondroplasia（軟骨無形成症）とも本症を分ける。骨が脆いわけでも極端に短いわけでもないので、幼児期は「運動のあとに股や膝が痛い」「長く歩くと疲れる」という漠然とした訴えで現れ、股関節X線が両側性のPerthes病Perthes diseasePerthes病（Perthes disease）Perthes disease（Perthes病）に見えるために見逃される。放置すれば荷重関節 weight-bearing joint 荷重関節（weight-bearing joint） weight-bearing joint（荷重関節） の骨端 epiphysis 骨端（epiphysis） epiphysis（骨端） が育たないまま摩耗 wear-and-tear 摩耗（wear-and-tear） wear-and-tear（摩耗） し、20〜30代で人工関節置換を要する早発 early 早発（early） early（早発） 性の変形性関節症osteoarthritis, OA変形性関節症（osteoarthritis, OA）osteoarthritis, OA（変形性関節症）になる。したがって本症の臨床的な要は、低身長short stature 低身長（short stature）short stature（低身長） という骨系統疾患 skeletal dysplasia 骨系統疾患（skeletal dysplasia） skeletal dysplasia（骨系統疾患） らしい看板が無くても「小児の反復する関節痛＋両側対称の骨端 epiphysis 骨端（epiphysis） epiphysis（骨端） 異常」で疑うことである。

骨系統疾患の中での位置づけ

骨系統疾患skeletal dysplasia 骨系統疾患（skeletal dysplasia）skeletal dysplasia（骨系統疾患） は、成長板growth plate成長板（growth plate）growth plate（成長板）・骨端epiphysis骨端（epiphysis）epiphysis（骨端）・骨幹端metaphysis骨幹端（metaphysis）metaphysis（骨幹端）・脊椎のうちどこが侵されるかで整理すると見分けやすい。同じ「骨の先天性疾患」でも、本症・軟骨無形成症achondroplasia軟骨無形成症（achondroplasia）achondroplasia（軟骨無形成症）・骨形成不全症Osteogenesis imperfecta骨形成不全症（Osteogenesis imperfecta）Osteogenesis imperfecta（骨形成不全症）は障害される階層がまったく違う。

💡 「骨端epiphysis 骨端（epiphysis）epiphysis（骨端） に限る」は消去法で効く。 脊椎の扁平椎 platyspondyly 扁平椎（platyspondyly） platyspondyly（扁平椎） が目立てば脊椎骨端異形成症 spondyloepiphyseal dysplasia脊椎骨端異形成症（spondyloepiphyseal dysplasia） spondyloepiphyseal dysplasia（脊椎骨端異形成症）、骨幹端metaphysis 骨幹端（metaphysis）metaphysis（骨幹端） が杯状に広がっていれば骨幹端異形成症 metaphyseal dysplasia骨幹端異形成症（metaphyseal dysplasia） metaphyseal dysplasia（骨幹端異形成症）、四肢が著明に短ければ偽性軟骨無形成症 pseudoachondroplasia 偽性軟骨無形成症（pseudoachondroplasia） pseudoachondroplasia（偽性軟骨無形成症） （本症と同じCOMP変異で起こるが、脊椎骨端 epiphysis 骨端（epiphysis） epiphysis（骨端） 骨幹端 metaphysis 骨幹端（metaphysis） metaphysis（骨幹端） 型の変化と105〜128cmの成人身長を伴う）を考える¹。

原因遺伝子と遺伝形式

原因タンパクはいずれも軟骨細胞chondrocytes 軟骨細胞（chondrocytes）chondrocytes（軟骨細胞） 外基質の組み立てか、その硫酸化 sulfation 硫酸化（sulfation） sulfation（硫酸化） に関わる分子であり、骨端軟骨epiphyseal plate 骨端軟骨（epiphyseal plate）epiphyseal plate（骨端軟骨） という同じ場所で働くために表現型が収束する。遺伝形式は顕性 revealed 顕性（revealed） revealed（顕性） 型と潜性型に大別され、両者は臨床像が異なる。

⭐ 潜性型（SLC26A2型）だけは出生時から手がかりがある。 約半数が出生時に内反足Clubfoot内反足（Clubfoot）Clubfoot（内反足）・斜指症clinodactyly斜指症（clinodactyly）clinodactyly（斜指症）・口蓋裂cleft palate口蓋裂（cleft palate）cleft palate（口蓋裂）、まれに耳介の嚢胞性腫脹 cystic swelling 嚢胞性腫脹（cystic swelling） cystic swelling（嚢胞性腫脹） のいずれかを示す。ただしそのうち骨系統疾患 skeletal dysplasia 骨系統疾患（skeletal dysplasia） skeletal dysplasia（骨系統疾患） を疑われるのは半数にとどまり、残りは「単独の内反足 Clubfoot内反足（Clubfoot） Clubfoot（内反足）」「単独の口蓋裂 cleft palate口蓋裂（cleft palate） cleft palate（口蓋裂）」として扱われて診断が遅れる³。

顕性revealed 顕性（revealed）revealed（顕性） 型と潜性型は関節の性質でも対照的である。顕性revealed 顕性（revealed）revealed（顕性） 型では肘の可動域制限と膝・手指の過可動性hypermobility過可動性（hypermobility）hypermobility（過可動性）が同居しうるのに対し、潜性型では関節弛緩 joint laxity 関節弛緩（joint laxity） joint laxity（関節弛緩） がなく拘縮contracture拘縮（contracture）contracture（拘縮）が前面に出て、一部に外反膝 genu valgum 外反膝（genu valgum） genu valgum（外反膝） を伴う¹³²。

臨床像

• 幼児期〜学童期：運動後の股関節痛・膝関節Knee joint 膝関節（Knee joint）Knee joint（膝関節） 痛、長距離歩行での易疲労、階段stairs; step (stepwise) 階段（stairs; step (stepwise)）stairs; step (stepwise)（階段） の昇りにくさ。動揺性歩行waddling gait 動揺性歩行（waddling gait）waddling gait（動揺性歩行） （Trendelenburg徴候Trendelenburg signTrendelenburg徴候（Trendelenburg sign）Trendelenburg sign（Trendelenburg徴候））を伴うことがある。
• 低身長short stature 低身長（short stature）short stature（低身長） は必発ではない。 25例の検討で低身長 short stature 低身長（short stature） short stature（低身長） は36%、関節痛は68%であり、成人身長は正常下限 lower limit of normal 正常下限（lower limit of normal） lower limit of normal（正常下限） からごく軽度の低下にとどまる²¹。骨系統疾患skeletal dysplasia 骨系統疾患（skeletal dysplasia）skeletal dysplasia（骨系統疾患） を「まず低身長 short stature 低身長（short stature） short stature（低身長） で疑う」枠組みでは落ちる。
• 成人期：荷重関節 weight-bearing joint 荷重関節（weight-bearing joint） weight-bearing joint（荷重関節） を中心に進行する早発性変形性関節症 early-onset osteoarthritis早発性変形性関節症（early-onset osteoarthritis） early-onset osteoarthritis（早発性変形性関節症）。20〜30代で人工関節置換術 arthroplasty 人工関節置換術（arthroplasty） arthroplasty（人工関節置換術） を要する例がある¹。
• 筋疾患と紛らわしい入口がある。 COMP型では筋緊張低下 hypotonia筋緊張低下（hypotonia） hypotonia（筋緊張低下）・歩行開始の遅れ・血清クレアチンキナーゼserum creatine kinase 血清クレアチンキナーゼ（serum creatine kinase）serum creatine kinase（血清クレアチンキナーゼ） の軽度上昇から小児神経科へ紹介され、ミオパチーmyopathy ミオパチー（myopathy）myopathy（ミオパチー） として精査されることがある²。

画像所見

臨床症状clinical manifestation 臨床症状（clinical manifestation）clinical manifestation（臨床症状） に先行して骨端epiphysis 骨端（epiphysis）epiphysis（骨端） の骨化遅延 delayed ossification 骨化遅延（delayed ossification） delayed ossification（骨化遅延） が現れる。骨化中心ossification center 骨化中心（ossification center）ossification center（骨化中心） が出現したあとは、小さく輪郭の不整な骨端 epiphysis 骨端（epiphysis） epiphysis（骨端） として描出され、股関節と膝で最も強い¹。

• 股関節：大腿骨頭骨端 femoral capital epiphysis 大腿骨頭骨端（femoral capital epiphysis） femoral capital epiphysis（大腿骨頭骨端） が小さい、寛骨臼形成不全acetabular dysplasia寛骨臼形成不全（acetabular dysplasia）acetabular dysplasia（寛骨臼形成不全）、大腿骨頸部femoral neck 大腿骨頸部（femoral neck）femoral neck（大腿骨頸部） が短く広い、内反股coxa vara内反股（coxa vara）coxa vara（内反股）。
• 膝：大腿骨遠位 distal femur 大腿骨遠位（distal femur） distal femur（大腿骨遠位） 骨端 epiphysis 骨端（epiphysis） epiphysis（骨端） の不整。MATN3型では外側が薄くなる三角形（道化師の帽子に例えられる）、SLC26A2型では二層性膝蓋骨double-layered patella二層性膝蓋骨（double-layered patella）double-layered patella（二層性膝蓋骨）が約60%にみられる。ただし二層性膝蓋骨 double-layered patella 二層性膝蓋骨（double-layered patella） double-layered patella（二層性膝蓋骨） は特異度が高くても感度は高くない²。
• 手：手根骨 carpal bones 手根骨（carpal bones） carpal bones（手根骨） の輪郭不整。COMP型では手根骨 carpal bones 手根骨（carpal bones） carpal bones（手根骨） の骨年齢 bone age 骨年齢（bone age） bone age（骨年齢） が指節骨 phalanges 指節骨（phalanges） phalanges（指節骨） 骨端 epiphysis 骨端（epiphysis） epiphysis（骨端） より強く遅れ、逆にSLC26A2型では骨年齢 bone age 骨年齢（bone age） bone age（骨年齢） がむしろ促進する²。
• 脊椎：定義上は正常。Schmorl結節Schmorl node Schmorl結節（Schmorl node）Schmorl node（Schmorl結節） や椎体終板 vertebral endplate 椎体終板（vertebral endplate） vertebral endplate（椎体終板） の不整は認めてよい¹。

⚠️ 成人のX線だけでは診断できないことが多い。 二次性の変形性関節症 osteoarthritis, OA 変形性関節症（osteoarthritis, OA） osteoarthritis, OA（変形性関節症） の像に覆われてしまうため、成人発症例では小児期のX線と家族歴をたどる¹。

Perthes病との鑑別

もっとも実務的に重要な鑑別である。両側の大腿骨頭骨端 femoral capital epiphysis 大腿骨頭骨端（femoral capital epiphysis） femoral capital epiphysis（大腿骨頭骨端） が小さく不整に見えるという一点で像が重なるが、成り立ちが違う。

⚠️ 両側対称のPerthes病 Perthes disease Perthes病（Perthes disease） Perthes disease（Perthes病） 様所見を見たら、股関節だけを撮って終わらない。 膝・手・足を含む全身骨X線（骨系統サーベイskeletal survey骨系統サーベイ（skeletal survey）skeletal survey（骨系統サーベイ））で他の骨端 epiphysis 骨端（epiphysis） epiphysis（骨端） を確認し、家族歴を聴取する²。

flowchart TD
    A["小児の反復する関節痛・歩行困難"] --> B{"股関節X線で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='epiphysis'>骨端</span>が<br>小さく不整か"}
    B -->|"いいえ"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='juvenile idiopathic arthritis, JIA'>若年性特発性関節炎</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transient synovitis of the hip'>一過性股関節滑膜炎</span><br>などを検討"]
    B -->|"はい"| D{"片側性か両側対称か"}
    D -->|"片側性・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='phase'>時相</span>を追う"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Perthes disease'>Perthes病</span>として評価"]
    D -->|"両側対称"| F["膝・手・足を含む全身骨X線<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='skeletal survey'>骨系統サーベイ</span>）"]
    F --> G{"脊椎に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='platyspondyly'>扁平椎</span>など<br>明らかな異常があるか"}
    G -->|"あり"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spondyloepiphyseal dysplasia'>脊椎骨端異形成症</span>などを検討"]
    G -->|"なし（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='epiphysis'>骨端</span>に限局）"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='multiple epiphyseal dysplasia'>多発性骨端異形成症</span>を疑う"]
    I --> J["家族歴の聴取と<br>遺伝学的検査（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='multigene panel'>多遺伝子パネル</span>）"]

治療と経過観察

根治療法はなく、疼痛の管理と関節破壊 joint destruction 関節破壊（joint destruction） joint destruction（関節破壊） の先送りが目標になる¹。

⚠️ 「成長すれば治る成長痛 growing pains成長痛（growing pains） growing pains（成長痛）」で片づけない。 本症の関節痛は運動後に増悪しながら年余で進行し、関節変形joint deformity 関節変形（joint deformity）joint deformity（関節変形） と早発性変形性関節症 early-onset osteoarthritis 早発性変形性関節症（early-onset osteoarthritis） early-onset osteoarthritis（早発性変形性関節症） へ連続する¹。

まとめ

• 多発性骨端異形成症multiple epiphyseal dysplasia 多発性骨端異形成症（multiple epiphyseal dysplasia）multiple epiphyseal dysplasia（多発性骨端異形成症） は長管骨 long bone 長管骨（long bone） long bone（長管骨） の骨端epiphysis 骨端（epiphysis）epiphysis（骨端） に限局する骨系統疾患 skeletal dysplasia 骨系統疾患（skeletal dysplasia） skeletal dysplasia（骨系統疾患） で、骨幹端metaphysis 骨幹端（metaphysis）metaphysis（骨幹端） と脊椎が保たれる点が脊椎骨端異形成症 spondyloepiphyseal dysplasia脊椎骨端異形成症（spondyloepiphyseal dysplasia） spondyloepiphyseal dysplasia（脊椎骨端異形成症）・軟骨無形成症achondroplasia軟骨無形成症（achondroplasia）achondroplasia（軟骨無形成症）・骨形成不全症Osteogenesis imperfecta 骨形成不全症（Osteogenesis imperfecta）Osteogenesis imperfecta（骨形成不全症） との分かれ目になる。
• 顕性revealed 顕性（revealed）revealed（顕性） 型はCOMP（約50%、最重症で股関節が強く侵される）・MATN3（約20%）・COL9A1/2/3（約10%、膝優位で最軽症）、潜性型はSLC26A2（MEDの約25%）。約20%は原因遺伝子 causative gene 原因遺伝子（causative gene） causative gene（原因遺伝子） が同定されない。
• 潜性型は出生時に内反足 Clubfoot内反足（Clubfoot） Clubfoot（内反足）・斜指症clinodactyly斜指症（clinodactyly）clinodactyly（斜指症）・口蓋裂cleft palate 口蓋裂（cleft palate）cleft palate（口蓋裂） を伴いうるが、半数は骨系統疾患 skeletal dysplasia 骨系統疾患（skeletal dysplasia） skeletal dysplasia（骨系統疾患） と気づかれない。関節は弛緩ではなく拘縮 contracture 拘縮（contracture） contracture（拘縮） を示し、二層性膝蓋骨double-layered patella 二層性膝蓋骨（double-layered patella）double-layered patella（二層性膝蓋骨） が約60%にみられる。
• 低身長short stature 低身長（short stature）short stature（低身長） は必発ではなく、幼児期の運動後関節痛・易疲労・動揺性歩行waddling gait 動揺性歩行（waddling gait）waddling gait（動揺性歩行） で気づかれる。COMP型ではクレアチンキナーゼ creatine kinase (CK) クレアチンキナーゼ（creatine kinase (CK)） creatine kinase (CK)（クレアチンキナーゼ） 軽度上昇からミオパチー myopathy ミオパチー（myopathy） myopathy（ミオパチー） と誤られることがある。
• 両側対称の骨端 epiphysis 骨端（epiphysis） epiphysis（骨端） 異常を両側性Perthes病 Perthes disease Perthes病（Perthes disease） Perthes disease（Perthes病） と誤診 misdiagnosis 誤診（misdiagnosis） misdiagnosis（誤診） しやすい。Perthes病Perthes disease Perthes病（Perthes disease）Perthes disease（Perthes病） が両側性であるのは少数派（報告により10〜24%）にすぎず、両側対称なら全身骨X線と家族歴で本症を疑う。
• 治療は鎮痛・理学療法physiotherapy理学療法（physiotherapy）physiotherapy（理学療法）・変形矯正手術deformity correction surgery変形矯正手術（deformity correction surgery）deformity correction surgery（変形矯正手術）・末期の人工関節置換という支持療法で、肥満と反復荷重運動を避けることが関節温存につながる。