Trendelenburg徴候

🧠 全体像：Trendelenburg徴候Trendelenburg signTrendelenburg徴候（Trendelenburg sign）Trendelenburg sign（Trendelenburg徴候）は、片脚立位single-leg stance片脚立位（single-leg stance）single-leg stance（片脚立位）で立脚側stance-phase side立脚側（stance-phase side）stance-phase side（立脚側）（支持脚側）の中殿筋gluteus medius中殿筋（gluteus medius）gluteus medius（中殿筋）・小殿筋gluteus minimus小殿筋（gluteus minimus）gluteus minimus（小殿筋）が骨盤を水平に保てず、遊脚swing phase (gait cycle)遊脚（swing phase (gait cycle)）swing phase (gait cycle)（遊脚）側（反対側）の骨盤が下がる所見である。骨盤が落ちること自体は病名ではなく、責任病巣responsible lesion責任病巣（responsible lesion）responsible lesion（責任病巣）を「神経原性neurogenic神経原性（neurogenic）neurogenic（神経原性）／筋原性myogenic筋原性（myogenic）myogenic（筋原性）／機械的」のどこに置くかを絞り込むための入り口にすぎない。歩行中に繰り返されればTrendelenburg歩行Trendelenburg gaitTrendelenburg歩行（Trendelenburg gait）Trendelenburg gait（Trendelenburg歩行）となり、代償として体幹を立脚側stance-phase side立脚側（stance-phase side）stance-phase side（立脚側）へ傾けるDuchenne跛行Duchenne limpDuchenne跛行（Duchenne limp）Duchenne limp（Duchenne跛行）を伴うことが多く、両側性なら動揺性歩行waddling gait動揺性歩行（waddling gait）waddling gait（動揺性歩行）（waddling gait）として現れる。

定義と用語の整理

Trendelenburg徴候Trendelenburg signTrendelenburg徴候（Trendelenburg sign）Trendelenburg sign（Trendelenburg徴候）（Trendelenburg sign）は、患者に片脚立位single-leg stance片脚立位（single-leg stance）single-leg stance（片脚立位）（立脚側stance-phase side立脚側（stance-phase side）stance-phase side（立脚側）＝stance leg）を取らせたとき、立脚側stance-phase side立脚側（stance-phase side）stance-phase side（立脚側）の中殿筋gluteus medius中殿筋（gluteus medius）gluteus medius（中殿筋）・小殿筋gluteus minimus小殿筋（gluteus minimus）gluteus minimus（小殿筋）の筋力または機能が不十分であるために骨盤を水平に保持できず、遊脚swing phase (gait cycle)遊脚（swing phase (gait cycle)）swing phase (gait cycle)（遊脚）側（支持脚と反対側）の骨盤が下がる現象を指す。「どちら側が悪いか」は骨盤が下がった側ではなく、立脚している側で判定する点を取り違えない。

歩行中にこの骨盤下降が周期的に繰り返されるとTrendelenburg歩行Trendelenburg gaitTrendelenburg歩行（Trendelenburg gait）Trendelenburg gait（Trendelenburg歩行）となる。多くの患者はこの下降を代償するため体幹を立脚側stance-phase side立脚側（stance-phase side）stance-phase side（立脚側）へ傾け、重心を弱い外転筋の支点（股関節）の真上へ近づけて必要な外転筋力を減らす。この体幹傾斜をDuchenne跛行Duchenne limpDuchenne跛行（Duchenne limp）Duchenne limp（Duchenne跛行）と呼び、Trendelenburg徴候Trendelenburg signTrendelenburg徴候（Trendelenburg sign）Trendelenburg sign（Trendelenburg徴候）・歩行と一体で観察される。両側の外転筋が障害されると左右交互alternating交互（alternating）alternating（交互）に骨盤下降・体幹傾斜が起こり、動揺性歩行waddling gait動揺性歩行（waddling gait）waddling gait（動揺性歩行）を呈する。

同じ「Trendelenburg」を冠する全く別概念と混同しないことが重要である。下肢静脈瘤varicose veins下肢静脈瘤（varicose veins）varicose veins（下肢静脈瘤）で表在静脈superficial vein表在静脈（superficial vein）superficial vein（表在静脈）弁の逆流を評価するTrendelenburg試験Trendelenburg testTrendelenburg試験（Trendelenburg test）Trendelenburg test（Trendelenburg試験）（駆血帯tourniquet駆血帯（tourniquet）tourniquet（駆血帯）を用いた立位での充満観察）や、手術・蘇生の場面で用いる頭低位low低位（low）low（低位）のTrendelenburg体位Trendelenburg positionTrendelenburg体位（Trendelenburg position）Trendelenburg position（Trendelenburg体位）は、股関節外転hip abduction股関節外転（hip abduction）hip abduction（股関節外転）筋の機能をみる本徴候とは対象部位も目的も異なる別個の用語であり、本ノートでは扱わない。

病態生理

正常な歩行周期では、立脚相で対側下肢が地面を離れる（遊脚swing phase (gait cycle)遊脚（swing phase (gait cycle)）swing phase (gait cycle)（遊脚）相に入る）瞬間、体重と遊脚swing phase (gait cycle)遊脚（swing phase (gait cycle)）swing phase (gait cycle)（遊脚）側下肢の重さが骨盤を遊脚swing phase (gait cycle)遊脚（swing phase (gait cycle)）swing phase (gait cycle)（遊脚）側へ傾けようとする回転モーメントを作る。これに対抗して立脚側stance-phase side立脚側（stance-phase side）stance-phase side（立脚側）の中殿筋gluteus medius中殿筋（gluteus medius）gluteus medius（中殿筋）・小殿筋gluteus minimus小殿筋（gluteus minimus）gluteus minimus（小殿筋）が収縮し、骨盤を水平に保持する。この外転筋の作用が不十分だと、対抗するモーメントが不足し、遊脚swing phase (gait cycle)遊脚（swing phase (gait cycle)）swing phase (gait cycle)（遊脚）側の骨盤が下がる。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='single-leg stance'>片脚立位</span>・歩行の立脚相"] --> B["体重と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='swing phase (gait cycle)'>遊脚</span>側下肢が<br>骨盤を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='swing phase (gait cycle)'>遊脚</span>側へ傾けるモーメントを作る"]
    B --> C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stance-phase side'>立脚側</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gluteus medius'>中殿筋</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gluteus minimus'>小殿筋</span>が<br>十分に対抗できるか"}
    C -->|"できる"| D["骨盤は水平に保たれる"]
    C -->|"できない"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='swing phase (gait cycle)'>遊脚</span>側の骨盤が下がる<br>＝<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Trendelenburg sign'>Trendelenburg徴候</span>"]
    E --> F["歩行中に周期的に反復"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Trendelenburg gait'>Trendelenburg歩行</span>"]
    G --> H["体幹を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stance-phase side'>立脚側</span>へ傾けて代償<br>＝<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Duchenne limp'>Duchenne跛行</span>"]
    H --> I["重心が股関節の真上に近づき<br>必要な外転筋力が減る"]
    E --> J{"両側性か"}
    J -->|"はい"| K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='waddling gait'>動揺性歩行</span>"]

責任病巣responsible lesion責任病巣（responsible lesion）responsible lesion（責任病巣）は、外転筋そのものの収縮力が足りない場合と、力は出せても骨盤を支える「支点」の位置・安定性が崩れている場合に大別できる。

⚠️ 見逃してはいけない病態

⚠️ 医原性の上殿神経superior gluteal nerve上殿神経（superior gluteal nerve）superior gluteal nerve（上殿神経）損傷：股関節後方・後外側アプローチの手術（大腿骨頸部骨折femoral neck fracture大腿骨頸部骨折（femoral neck fracture）femoral neck fracture（大腿骨頸部骨折）術後の人工股関節置換術total hip arthroplasty (THA)人工股関節置換術（total hip arthroplasty (THA)）total hip arthroplasty (THA)（人工股関節置換術）など）や殿部gluteal region殿部（gluteal region）gluteal region（殿部）への筋肉内注射intramuscular injection筋肉内注射（intramuscular injection）intramuscular injection（筋肉内注射）は、上殿神経superior gluteal nerve上殿神経（superior gluteal nerve）superior gluteal nerve（上殿神経）がその操作野を走行する解剖学的位置のために損傷しやすい。術後・注射後に新規のTrendelenburg歩行Trendelenburg gaitTrendelenburg歩行（Trendelenburg gait）Trendelenburg gait（Trendelenburg歩行）が出現したら、まず医原性損傷を疑う。

⚠️ 小児の跛行claudication跛行（claudication）claudication（跛行）にみる股関節緊急疾患：小児がTrendelenburg様の跛行claudication跛行（claudication）claudication（跛行）を呈したら、化膿性股関節炎septic arthritis of the hip化膿性股関節炎（septic arthritis of the hip）septic arthritis of the hip（化膿性股関節炎）（発熱・急性発症で敗血症へ進行しうる最も緊急性の高い鑑別）、Perthes病Perthes diseasePerthes病（Perthes disease）Perthes disease（Perthes病）（大腿骨頭head of femur大腿骨頭（head of femur）head of femur（大腿骨頭）の阻血性壊死）、大腿骨頭すべり症slipped capital femoral epiphysis, SCFE大腿骨頭すべり症（slipped capital femoral epiphysis, SCFE）slipped capital femoral epiphysis, SCFE（大腿骨頭すべり症）（思春期の肥満児に多い）を鑑別に上げる。単なる外転筋の一過性脱力と決めつけない。

⚠️ 進行性・両側性の筋原性myogenic筋原性（myogenic）myogenic（筋原性）疾患：小児期発症で登攀性起立（Gowers徴候Gowers signGowers徴候（Gowers sign）Gowers sign（Gowers徴候））を伴う両側性のTrendelenburg歩行Trendelenburg gaitTrendelenburg歩行（Trendelenburg gait）Trendelenburg gait（Trendelenburg歩行）はDuchenne型・Becker型筋ジストロフィーMuscular Dystrophy筋ジストロフィー（Muscular Dystrophy）Muscular Dystrophy（筋ジストロフィー）を、成人発症で近位筋優位の筋力低下が進行する場合は炎症性ミオパチーinflammatory myopathy炎症性ミオパチー（inflammatory myopathy）inflammatory myopathy（炎症性ミオパチー）を疑う。一過性の整形外科的原因として片付けない。

⚠️ L5神経根症L5 radiculopathyL5神経根症（L5 radiculopathy）L5 radiculopathy（L5神経根症）・馬尾症候群cauda equina syndrome馬尾症候群（cauda equina syndrome）cauda equina syndrome（馬尾症候群）：上殿神経superior gluteal nerve上殿神経（superior gluteal nerve）superior gluteal nerve（上殿神経）はL4-S1由来のため、L5神経根症L5 radiculopathyL5神経根症（L5 radiculopathy）L5 radiculopathy（L5神経根症）でも中殿筋gluteus medius中殿筋（gluteus medius）gluteus medius（中殿筋）が弱りうる。片側性の腰部lumbar (region)腰部（lumbar (region)）lumbar (region)（腰部）神経根症radiculopathy神経根症（radiculopathy）radiculopathy（神経根症）として説明できる範囲を超え、両側性の筋力低下・会陰部のしびれnumbnessしびれ（numbness）numbness（しびれ）・膀胱直腸障害を伴う場合は、馬尾症候群cauda equina syndrome馬尾症候群（cauda equina syndrome）cauda equina syndrome（馬尾症候群）として緊急対応する。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='single-leg stance'>片脚立位</span>で骨盤の傾きを確認"] --> B{"下がるのは<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stance-phase side'>立脚側</span>か<span class='jp-term jp-term-diagram' title='swing phase (gait cycle)'>遊脚</span>側か"}
    B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stance-phase side'>立脚側</span>が下降＝正常"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Trendelenburg sign'>Trendelenburg徴候</span>陰性"]
    B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='swing phase (gait cycle)'>遊脚</span>側が下降"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Trendelenburg sign'>Trendelenburg徴候</span>陽性"]
    D --> E{"感覚障害を伴うか"}
    E -->|"あり"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neurogenic'>神経原性</span>を優先<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='superior gluteal nerve'>上殿神経</span>・L5神経根・神経叢）"]
    E -->|"なし"| G{"股関節の疼痛・変形・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='surgical history'>手術歴</span>があるか"}
    G -->|"あり"| H["機械的要因を優先<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hip osteoarthritis'>変形性股関節症</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='greater trochanter'>大転子</span>転位・術後）"]
    G -->|"なし"| I{"両側性・近位筋優位・進行性か"}
    I -->|"はい"| J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='myogenic'>筋原性</span>を疑う"]
    I -->|"いいえ"| K["単独の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='superior gluteal nerve'>上殿神経</span>麻痺を含め再評価"]

問診medical interview (history-taking)問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診）では発症様式Onset発症様式（Onset）Onset（発症様式）（術後・注射後の急性発症か、緩徐進行性slowly progressive緩徐進行性（slowly progressive）slowly progressive（緩徐進行性）か）、疼痛の有無と部位、外傷・手術歴surgical history手術歴（surgical history）surgical history（手術歴）、家族歴を確認する。診察は片脚立位single-leg stance片脚立位（single-leg stance）single-leg stance（片脚立位）での骨盤下降に加え、歩行観察でのTrendelenburg歩行Trendelenburg gaitTrendelenburg歩行（Trendelenburg gait）Trendelenburg gait（Trendelenburg歩行）・Duchenne跛行Duchenne limpDuchenne跛行（Duchenne limp）Duchenne limp（Duchenne跛行）の有無、股関節可動域range of motion関節可動域（range of motion）range of motion（関節可動域）・疼痛誘発、腱反射、感覚と、筋力低下の分布（近位優位か特定神経支配域territory of innervation支配域（territory of innervation）territory of innervation（支配域）に限局するか）を組み合わせて評価する。神経原性neurogenic神経原性（neurogenic）neurogenic（神経原性）が疑われれば針筋電図needle electromyography針筋電図（needle electromyography）needle electromyography（針筋電図）・神経伝導検査nerve conduction study (NCS)神経伝導検査（nerve conduction study (NCS)）nerve conduction study (NCS)（神経伝導検査）と腰仙椎sacral vertebrae仙椎（sacral vertebrae）sacral vertebrae（仙椎）MRIへ、機械的要因が疑われれば股関節単純X線・変形性股関節症hip osteoarthritis変形性股関節症（hip osteoarthritis）hip osteoarthritis（変形性股関節症）の評価へ、筋原性myogenic筋原性（myogenic）myogenic（筋原性）が疑われれば血清CKと筋電図electromyography筋電図（electromyography）electromyography（筋電図）・遺伝子検査genetic testing遺伝子検査（genetic testing）genetic testing（遺伝子検査）へ進める。

対応の考え方

対応の中心は、Trendelenburg徴候Trendelenburg signTrendelenburg徴候（Trendelenburg sign）Trendelenburg sign（Trendelenburg徴候）という所見そのものではなく原因への対応である。

• 神経原性neurogenic神経原性（neurogenic）neurogenic（神経原性）：医原性の上殿神経superior gluteal nerve上殿神経（superior gluteal nerve）superior gluteal nerve（上殿神経）損傷は多くが自然回復spontaneous recovery自然回復（spontaneous recovery）spontaneous recovery（自然回復）するため保存的に経過を追うが、明らかな断裂rupture (tear)断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂）が疑われれば神経外科的評価を検討する。L5神経根症L5 radiculopathyL5神経根症（L5 radiculopathy）L5 radiculopathy（L5神経根症）・神経叢障害plexopathy神経叢障害（plexopathy）plexopathy（神経叢障害）は原疾患の治療とリハビリテーションを組み合わせる。
• 筋原性myogenic筋原性（myogenic）myogenic（筋原性）：原疾患（筋ジストロフィーMuscular Dystrophy筋ジストロフィー（Muscular Dystrophy）Muscular Dystrophy（筋ジストロフィー）等）そのものの治療・管理を優先し、装具orthosis装具（orthosis）orthosis（装具）や呼吸・心機能のフォローアップFollow-up Routinesフォローアップ（Follow-up Routines）Follow-up Routines（フォローアップ）を含めた集学的multidisciplinary集学的（multidisciplinary）multidisciplinary（集学的）管理につなげる。
• 機械的：変形性股関節症hip osteoarthritis変形性股関節症（hip osteoarthritis）hip osteoarthritis（変形性股関節症）や術後の大転子greater trochanter大転子（greater trochanter）greater trochanter（大転子）転位など構造的要因を是正し、並行して外転筋の筋力強化訓練を行う。
• 共通する代償指導：杖は健側unaffected side (contralateral)健側（unaffected side (contralateral)）unaffected side (contralateral)（健側）（Trendelenburg徴候Trendelenburg signTrendelenburg徴候（Trendelenburg sign）Trendelenburg sign（Trendelenburg徴候）が陽性の患側と反対側）に持たせる。支持基底面base of support支持基底面（base of support）base of support（支持基底面）が広がり患側外転筋への要求負荷が減るためで、杖を患側に持たせる指導誤りは臨床でしばしば見られるため明示して伝える。

まとめ

• Trendelenburg徴候Trendelenburg signTrendelenburg徴候（Trendelenburg sign）Trendelenburg sign（Trendelenburg徴候）は、片脚立位single-leg stance片脚立位（single-leg stance）single-leg stance（片脚立位）で立脚側stance-phase side立脚側（stance-phase side）stance-phase side（立脚側）の中殿筋gluteus medius中殿筋（gluteus medius）gluteus medius（中殿筋）・小殿筋gluteus minimus小殿筋（gluteus minimus）gluteus minimus（小殿筋）が骨盤を保持できず、遊脚swing phase (gait cycle)遊脚（swing phase (gait cycle)）swing phase (gait cycle)（遊脚）側（反対側）の骨盤が下がる所見である。
• 歩行中に反復するとTrendelenburg歩行Trendelenburg gaitTrendelenburg歩行（Trendelenburg gait）Trendelenburg gait（Trendelenburg歩行）となり、代償として体幹を立脚側stance-phase side立脚側（stance-phase side）stance-phase side（立脚側）へ傾けるDuchenne跛行Duchenne limpDuchenne跛行（Duchenne limp）Duchenne limp（Duchenne跛行）を伴い、両側性なら動揺性歩行waddling gait動揺性歩行（waddling gait）waddling gait（動揺性歩行）になる。
• 下肢静脈弁venous valves静脈弁（venous valves）venous valves（静脈弁）を評価するTrendelenburg試験Trendelenburg testTrendelenburg試験（Trendelenburg test）Trendelenburg test（Trendelenburg試験）、頭低位low低位（low）low（低位）のTrendelenburg体位Trendelenburg positionTrendelenburg体位（Trendelenburg position）Trendelenburg position（Trendelenburg体位）とは全く別の概念であり混同しない。
• 責任病巣responsible lesion責任病巣（responsible lesion）responsible lesion（責任病巣）は神経原性neurogenic神経原性（neurogenic）neurogenic（神経原性）（上殿神経superior gluteal nerve上殿神経（superior gluteal nerve）superior gluteal nerve（上殿神経）、L5神経根症L5 radiculopathyL5神経根症（L5 radiculopathy）L5 radiculopathy（L5神経根症）、神経叢障害plexopathy神経叢障害（plexopathy）plexopathy（神経叢障害））、筋原性myogenic筋原性（myogenic）myogenic（筋原性）（筋ジストロフィーMuscular Dystrophy筋ジストロフィー（Muscular Dystrophy）Muscular Dystrophy（筋ジストロフィー）等）、機械的（変形性股関節症hip osteoarthritis変形性股関節症（hip osteoarthritis）hip osteoarthritis（変形性股関節症）、大転子greater trochanter大転子（greater trochanter）greater trochanter（大転子）転位、術後）に大別する。
• 見逃してはいけないのは医原性上殿神経superior gluteal nerve上殿神経（superior gluteal nerve）superior gluteal nerve（上殿神経）損傷、小児の股関節緊急疾患（化膿性股関節炎septic arthritis of the hip化膿性股関節炎（septic arthritis of the hip）septic arthritis of the hip（化膿性股関節炎）・Perthes病Perthes diseasePerthes病（Perthes disease）Perthes disease（Perthes病）・大腿骨頭すべり症slipped capital femoral epiphysis, SCFE大腿骨頭すべり症（slipped capital femoral epiphysis, SCFE）slipped capital femoral epiphysis, SCFE（大腿骨頭すべり症））、進行性両側性の筋原性myogenic筋原性（myogenic）myogenic（筋原性）疾患、L5神経根症L5 radiculopathyL5神経根症（L5 radiculopathy）L5 radiculopathy（L5神経根症）・馬尾症候群cauda equina syndrome馬尾症候群（cauda equina syndrome）cauda equina syndrome（馬尾症候群）である。
• 対応は所見そのものでなく原因治療が中心で、外転筋強化と、杖を健側unaffected side (contralateral)健側（unaffected side (contralateral)）unaffected side (contralateral)（健側）に持たせる代償指導を組み合わせる。