リハビリテーションにおける機能評価：移動能力・筋力・標準化スケール

🧠 全体像：リハビリテーション評価は身体構造の評価だけでなく、病歴・身体所見・機能状態functional status機能状態（functional status）functional status（機能状態）・QOLQOL（quality of life）を段階的に確認し、移動能力mobility 移動能力（mobility）mobility（移動能力） や筋力、ADLADL（activities of daily living）自立度を標準化されたスケールで数値化することで、経過やゴール設定を客観的 objective 客観的（objective） objective（客観的） に追跡できるようにする。

このノートで扱う設問（原資料の通し番号）：

（Q15「ICFとは」は総論common features 総論（common features）common features（総論） ノートを参照）

12. 移動能力の評価と評価スケール

移動能力mobility 移動能力（mobility）mobility（移動能力） の評価は、易しい動作から難しい動作へと段階的に確認する。

• 基本的な体位変換 repositioning of the body体位変換（repositioning of the body） repositioning of the body（体位変換）：臥位・しゃがみ位・膝立ち位から座位・立位への移行など
• 体位の保持：座位保持（静的・動的座位バランス sitting balance座位バランス（sitting balance） sitting balance（座位バランス））、立位保持
• 移乗transfer移乗（transfer）transfer（移乗）：座位のまま椅子からベッド、別の座面、車椅子wheelchair 車椅子（wheelchair）wheelchair（車椅子） から車の座席への移動など
• 物の運搬・操作
• 歩行
  • 歩行パターン（跛行claudication跛行（claudication）claudication（跛行）、疼痛性跛行antalgic gait疼痛性跛行（antalgic gait）antalgic gait（疼痛性跛行）、痙性、動揺swaying (postural instability) 動揺（swaying (postural instability)）swaying (postural instability)（動揺） 性、Trendelenburg歩行Trendelenburg gaitTrendelenburg歩行（Trendelenburg gait）Trendelenburg gait（Trendelenburg歩行）、失調性ataxic失調性（ataxic）ataxic（失調性）、鶏歩steppage gait鶏歩（steppage gait）steppage gait（鶏歩）、断綴性scanning (staccato)断綴性（scanning (staccato)）scanning (staccato)（断綴性）、脊髄癆性tabetic脊髄癆性（tabetic）tabetic（脊髄癆性）、神経障害性neuropathic 神経障害性（neuropathic）neuropathic（神経障害性） ワドル歩行、対麻痺paraplegia 対麻痺（paraplegia）paraplegia（対麻痺） 性歩行など）
  • 歩行補助具walking aid 歩行補助具（walking aid）walking aid（歩行補助具） の使用有無（杖、松葉杖crutches松葉杖（crutches）crutches（松葉杖）、歩行器）
  • 歩行の自立度（自立、介助あり、口頭誘導あり、平地／段差step-off 段差（step-off）step-off（段差） など環境別）
• 車椅子wheelchair 車椅子（wheelchair）wheelchair（車椅子） 使用：一時的か恒久的か

移動能力mobility移動能力（mobility）mobility（移動能力）・歩行を客観的 objective 客観的（objective） objective（客観的） に数値化するため、以下のスケールが用いられる。

💡 移動能力mobility移動能力（mobility）mobility（移動能力）・ADLとは別に、脳卒中後の全体的な転帰を1つの等級で表す尺度として修正Rankin尺度（mRS）（0＝無症候〜6＝死亡の7段階）が国際的によく使われる。通常の会話形式での評価では評価者間一致 interobserver agreement 評価者間一致（interobserver agreement） interobserver agreement（評価者間一致） がkappa 0.78程度にとどまり一方の評価者が系統的に低い等級を付ける偏りもみられたが、5領域の日常機能を確認する構造化面接structured interview構造化面接（structured interview）structured interview（構造化面接）を用いると一致率 concordance rate 一致率（concordance rate） concordance rate（一致率） が改善する（kappa 0.78→0.93）と報告されている¹。

ADL・自立度を評価するスケールとしては、次の2つが代表的である。

💡 BarthelはADL（日常生活動作activities of daily living, ADL日常生活動作（activities of daily living, ADL）activities of daily living, ADL（日常生活動作））のみを評価するのに対し、FIMFIM（Functional Independence Measure）は認知・コミュニケーションcommunication コミュニケーション（communication）communication（コミュニケーション） 項目を含む点が大きな違いであり、高次脳機能障害higher brain dysfunction 高次脳機能障害（higher brain dysfunction）higher brain dysfunction（高次脳機能障害） を伴う患者（脳卒中後など）の評価でFIMがより有用になる。

⚠️ どちらの尺度にも天井効果 ceiling effect天井効果（ceiling effect） ceiling effect（天井効果）・床効果floor effect 床効果（floor effect）floor effect（床効果） がある。 多発性硬化症multiple sclerosis 多発性硬化症（multiple sclerosis）multiple sclerosis（多発性硬化症） 201例・脳卒中後82例を対象にBarthel指数 Barthel Index Barthel指数（Barthel Index） Barthel Index（Barthel指数） とFIM（合計・運動・認知）の分布と反応性を比較した研究では、Barthel指数Barthel IndexBarthel指数（Barthel Index）Barthel Index（Barthel指数）・FIM合計・FIM運動サブスケールは天井効果 ceiling effect天井効果（ceiling effect） ceiling effect（天井効果）・床効果floor effect 床効果（floor effect）floor effect（床効果） が小さく反応性も同程度であった一方、FIM認知サブスケールは多発性硬化症 multiple sclerosis 多発性硬化症（multiple sclerosis） multiple sclerosis（多発性硬化症） 患者で顕著な天井効果 ceiling effect天井効果（ceiling effect） ceiling effect（天井効果）を示し、進行性疾患でのアウトカム all-or-none outcomes アウトカム（all-or-none outcomes） all-or-none outcomes（アウトカム） 評価としての有用性が限られると報告されている²。どちらを使うかで経過の見え方が変わりうるため、対象群の重症度分布を踏まえて選ぶ必要がある。

💡 尺度の点数が上がったことと、患者にとって意味のある変化とは別である（minimal clinically important difference, MCIDMCID（minimal clinically important difference））。 脳卒中患者113例を対象とした研究では、主治医が臨床的に重要と判断する変化に対応するFIM得点の変化量は、FIM合計で22点・運動サブスケールで17点・認知サブスケールで3点と推定され、入院時のFIM得点が低い患者ほど大きな変化量がMCIDに対応した³。数点程度の得点上昇だけでは、臨床的に意味のある改善とは言えない場合がある。

13. リハビリテーション評価で確認する4領域

身体構造そのものの評価に加えて、以下の4領域を評価する。

1. 病歴（case history／anamnesis）
   • 社会的social 社会的（social）social（社会的） 背景（家族構成、住環境、就労状況）
2. 臨床所見clinical signs臨床所見（clinical signs）clinical signs（臨床所見）
   • 全身体力、心機能
   • 筋骨格系Musculoskeletal筋骨格系（Musculoskeletal）Musculoskeletal（筋骨格系）・神経学的所見neurological findings神経学的所見（neurological findings）neurological findings（神経学的所見）
   • 精神状態（病識insight病識（insight）insight（病識）、協調性、動機づけmotivation動機づけ（motivation）motivation（動機づけ））
3. 機能状態functional status機能状態（functional status）functional status（機能状態）
   • 移動能力mobility 移動能力（mobility）mobility（移動能力） レベル
   • 自立度（食事・更衣・排泄などの評価）
   • 障害されている機能
4. QOL（quality of life）

14. 筋力の評価法

⚠️ 出典スライド slide スライド（slide） slide（スライド） では徒手筋力検査 manual muscle test (MMT) 徒手筋力検査（manual muscle test (MMT)） manual muscle test (MMT)（徒手筋力検査） の名称が不明瞭であったため、標準的なMRCスケールMedical Research Council muscle scaleMRCスケール（Medical Research Council muscle scale）Medical Research Council muscle scale（MRCスケール）（0〜5段階）として、また上肢の保持試験はBarré試験として補正して記載した。

⚠️ MRCスケールMedical Research Council muscle scale MRCスケール（Medical Research Council muscle scale）Medical Research Council muscle scale（MRCスケール） は順序尺度 ordinal scale 順序尺度（ordinal scale） ordinal scale（順序尺度） であり、等間隔尺度ではない。 「4と5の差」と「1と2の差」を同じ大きさとして扱うことはできず、とくにGrade 4が覆う幅（重力gravity 重力（gravity）gravity（重力） にはかろうじて勝るが検者の抵抗にはほとんど抗せない〜ほぼ正常）は他の段階より広い。それでも、経験のある検者間では実用上十分な再現性が得られるとする報告もある（橈骨神経麻痺radial nerve palsy 橈骨神経麻痺（radial nerve palsy）radial nerve palsy（橈骨神経麻痺） 31例で、手指伸展・手関節伸展wrist extension手関節伸展（wrist extension）wrist extension（手関節伸展）・握力grip strength 握力（grip strength）grip strength（握力） の検者間一致は重み付きκ 0.77〜0.78、同一検者内一致は0.82〜0.86）⁴。

16. セルフケアの評価

• セルフケアself-care セルフケア（self-care）self-care（セルフケア） リハビリテーション：患者が自立して生活するために不可欠な、日常生活動作activities of daily living, ADL 日常生活動作（activities of daily living, ADL）activities of daily living, ADL（日常生活動作） に関するリハビリテーション。
• 評価する要因：食事、入浴、移動、家庭生活、社会活動、就労

まとめ

• リハビリテーション評価は病歴・身体所見・機能状態functional status機能状態（functional status）functional status（機能状態）・QOLの4領域を段階的に確認する。
• 移動能力mobility 移動能力（mobility）mobility（移動能力） はFACFAC（Functional Ambulation Category）・2MWT2MWT（two-minute walk test）・TUGTUG（Timed Up and Go test）・WAIWAI（Walking Ability Index）などのスケールで、ADL自立度はBarthel IndexやFIMで数値化して評価する。
• 筋力評価にはMRCスケールMedical Research Council muscle scaleMRCスケール（Medical Research Council muscle scale）Medical Research Council muscle scale（MRCスケール）による徒手筋力テスト manual muscle test (MMT) 徒手筋力テスト（manual muscle test (MMT)） manual muscle test (MMT)（徒手筋力テスト） のほか、Mingazzini試験・Barré試験などの保持試験を用いる。