後脛骨筋腱機能不全

🧠 全体像：後脛骨筋腱 posterior tibial tendon 後脛骨筋腱（posterior tibial tendon） posterior tibial tendon（後脛骨筋腱） は内側縦アーチmedial longitudinal arch 内側縦アーチ（medial longitudinal arch）medial longitudinal arch（内側縦アーチ） を持ち上げる主要な動的支持機構である。⭐ この腱が伸びると内側アーチが落ち、後足部は外反 eversion 外反（eversion） eversion（外反） し、前足部forefoot 前足部（forefoot）forefoot（前足部） は外転する——これが後天性扁平足 pes planus 扁平足（pes planus） pes planus（扁平足） の最多の原因にあたる¹。診察の核は2つしかない。⚠️ 後ろから見て患側の足趾 toe(s) 足趾（toe(s)） toe(s)（足趾） が多く見える「too many toes 徴候」と、片脚踵挙上single-leg heel rise 片脚踵挙上（single-leg heel rise）single-leg heel rise（片脚踵挙上） ができないこと。 治療は病期で分かれる。⚠️ 変形が可動性のうち（II期）は装具 orthosis 装具（orthosis） orthosis（装具） と腱移行 tendon transfer 腱移行（tendon transfer） tendon transfer（腱移行） で足を作り直せるが、変形が固定した（III期以降）なら関節固定になる¹。⚠️ 呼び名は2020年に改まった。 国際的な合意グループは、本病態をProgressive Collapsing Foot Deformity（PCFD）と改名することを全会一致で可決している²。

後脛骨筋腱がしている仕事

後脛骨筋腱posterior tibial tendon 後脛骨筋腱（posterior tibial tendon）posterior tibial tendon（後脛骨筋腱） は主として内側アーチの動的支持として働き、足を内がえし inversion 内がえし（inversion） inversion（内がえし） させ、足関節ankle joint 足関節（ankle joint）ankle joint（足関節） の底屈 plantarflexion 底屈（plantarflexion） plantarflexion（底屈） を助ける¹。

💡 「動的」という一語がこの疾患のすべてを決めている。 靱帯ligament 靱帯（ligament）ligament（靱帯） や骨形態が担うのは静的な支持で、伸びても短くならない。動的支持は筋腱ユニットなので、伸びれば張力が落ち、落ちればアーチが下がり、下がればさらに伸ばされる——一方向に進む悪循環になる。だから「腱鞘炎tenosynovitis腱鞘炎（tenosynovitis）tenosynovitis（腱鞘炎）」で止まらず、放置すれば変形へ進む。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='posterior tibial tendon'>後脛骨筋腱</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tenosynovitis'>腱鞘炎</span>・変性"] --> B["腱が延長し長軸方向の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rupture (tear)'>断裂</span>が生じる"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='medial longitudinal arch'>内側縦アーチ</span>を持ち上げる張力が低下"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='medial longitudinal arch'>内側縦アーチ</span>の破綻"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='calcaneus'>踵骨</span>が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='eversion'>外反</span>する（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hindfoot valgus'>後足部外反</span>）"]
    D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='forefoot'>前足部</span>が外転し<span class='jp-term jp-term-diagram' title='talonavicular joint'>距舟関節</span>が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='subluxation'>亜脱臼</span>する"]
    E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='subfibular impingement'>腓骨下インピンジメント</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ankle joint'>足関節</span>外側にも疼痛"]
    E --> H["外側の足根洞が圧迫される"]
    F --> I["変形が固定し<span class='jp-term jp-term-diagram' title='talus'>距骨</span>下・距舟・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='calcaneocuboid joint'>踵立方関節</span>に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='degenerative change'>変性変化</span>"]
    I --> J["三角靱帯が破綻し<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ankle joint'>足関節</span>そのものが<span class='jp-term jp-term-diagram' title='eversion'>外反</span>する"]

⭐ 痛みの場所が内側から外側へ移る。 初期は腱そのものの痛みなので内側だが、後足部が外反 eversion 外反（eversion） eversion（外反） すると外側が挟まれる。⚠️ 「内側が痛かった患者が外側を痛がり出したら、良くなったのではなく進んだ」——腓骨下インピンジメント subfibular impingement 腓骨下インピンジメント（subfibular impingement） subfibular impingement（腓骨下インピンジメント） による足関節 ankle joint 足関節（ankle joint） ankle joint（足関節） 外側の疼痛は、一部の患者で最終的に生じる¹。足根洞症候群sinus tarsi syndrome足根洞症候群（sinus tarsi syndrome）sinus tarsi syndrome（足根洞症候群）も、後足部外反hindfoot valgus 後足部外反（hindfoot valgus）hindfoot valgus（後足部外反） による外側インピンジメント impingement インピンジメント（impingement） impingement（インピンジメント） として本症から生じうる。

臨床像と診察

• 早期は足の内側と内果 medial malleolus 内果（medial malleolus） medial malleolus（内果） 後方の疼痛・腫脹。長時間の立位と活動で増悪し、腱に沿う圧痛を伴う¹。
• 進行すると内側アーチが破綻し、後足部外反hindfoot valgus 後足部外反（hindfoot valgus）hindfoot valgus（後足部外反） を伴う扁平足 pes planus 扁平足（pes planus） pes planus（扁平足） 変形になる。当初は可動性だが、進行期progressive stage 進行期（progressive stage）progressive stage（進行期） には固定し前足部外転 forefoot abduction 前足部外転（forefoot abduction） forefoot abduction（前足部外転） を伴う¹。

⭐ 診察の2本柱

💡 片脚踵挙上single-leg heel rise 片脚踵挙上（single-leg heel rise）single-leg heel rise（片脚踵挙上） で後足部が内反 varus / inversion 内反（varus / inversion） varus / inversion（内反） する理由。 後脛骨筋tibialis posterior 後脛骨筋（tibialis posterior）tibialis posterior（後脛骨筋） が働くと踵が内側へ返り、距骨下関節subtalar joint 距骨下関節（subtalar joint）subtalar joint（距骨下関節） がロックして足が硬い梃子に変わる。この「ロック」が起きなければ踵は挙がらない。⚠️ 両脚での踵挙上では代償が効いてしまうので、必ず片脚で行う。

これらの徴候は1986年にFunkらが後脛骨筋腱 posterior tibial tendon 後脛骨筋腱（posterior tibial tendon） posterior tibial tendon（後脛骨筋腱） 断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） の記載をした際に明らかになったもので、後足部外反hindfoot valgus 後足部外反（hindfoot valgus）hindfoot valgus（後足部外反） と前足部外転 forefoot abduction 前足部外転（forefoot abduction） forefoot abduction（前足部外転） という古典的な外観と合わせて本症の入口になっている¹。

Johnson-Strom の病期分類

1989年、JohnsonとStromは腱の状態・後足部の位置・変形の可動性に基づく3段階の分類を作った¹。原著は、機能不全が一連の病期を経て進行し、各病期で疼痛症状・臨床徴候・X線学的変化が特徴的であること、この病期分けが予想される病理学的変化 relatively severe pathological changes 病理学的変化（relatively severe pathological changes） relatively severe pathological changes（病理学的変化） と外科的治療 endovascular/surgical intervention 外科的治療（endovascular/surgical intervention） endovascular/surgical intervention（外科的治療） の個別化を可能にすることを述べている³。

出典はこの3期の内容を上のように整理している¹。

⭐ 分類の分岐点 branch point 分岐点（branch point） branch point（分岐点） は「変形があるか」と「その変形が動くか」の2つだけである。 I期とII期を分けるのが変形の有無、II期とIII期を分けるのが変形の可動性で、⚠️ この2つ目が治療を装具 orthosis装具（orthosis） orthosis（装具）・腱移行tendon transfer 腱移行（tendon transfer）tendon transfer（腱移行） と関節固定に分ける。 可動性の変形は骨切り osteotomy 骨切り（osteotomy） osteotomy（骨切り） と腱移行 tendon transfer 腱移行（tendon transfer） tendon transfer（腱移行） で作り直せるが、固定した変形は動かない関節を無理に動かすことになるので、固定して痛みを取るほうへ回る。

IV期

⚠️ IV期は一般に「Myersonの追加」とされるが、原著でJohnsonとStrom自身が言及していた¹。彼らは後足部の固定した外反変形 valgus deformity 外反変形（valgus deformity） valgus deformity（外反変形） が足関節 ankle joint 足関節（ankle joint） ankle joint（足関節） のmortiseで距骨 talus 距骨（talus） talus（距骨） の外側傾斜 lateral tilt 外側傾斜（lateral tilt） lateral tilt（外側傾斜） をもたらす段階に触れ、脛距踵固定術tibiotalocalcaneal arthrodesis 脛距踵固定術（tibiotalocalcaneal arthrodesis）tibiotalocalcaneal arthrodesis（脛距踵固定術） を提案していた。Myersonは三角靱帯機能不全を伴う足関節 ankle joint 足関節（ankle joint） ankle joint（足関節） の外反変形 valgus deformity外反変形（valgus deformity） valgus deformity（外反変形）として記載し、時に脛距関節 tibiotalar joint 脛距関節（tibiotalar joint） tibiotalar joint（脛距関節） 外側の関節症 arthropathy 関節症（arthropathy） arthropathy（関節症） （変形性足関節症ankle osteoarthritis変形性足関節症（ankle osteoarthritis）ankle osteoarthritis（変形性足関節症））を伴うとし、type A（可動性の足関節 ankle joint 足関節（ankle joint） ankle joint（足関節） 変形。三角靱帯再建deltoid ligament reconstruction 三角靱帯再建（deltoid ligament reconstruction）deltoid ligament reconstruction（三角靱帯再建） と三関節固定術 triple arthrodesis三関節固定術（triple arthrodesis） triple arthrodesis（三関節固定術））とtype B（固定した変形。汎距骨固定術pantalar arthrodesis汎距骨固定術（pantalar arthrodesis）pantalar arthrodesis（汎距骨固定術））に細分した¹。

💡 IV期で壊れているのは足ではなく足関節 ankle joint 足関節（ankle joint） ankle joint（足関節） である。 後足部が外反 eversion 外反（eversion） eversion（外反） したまま固定すると、外反eversion 外反（eversion）eversion（外反） の負荷が上へ抜けて三角靱帯が伸びる。ここまで来ると足だけを直しても足関節 ankle joint 足関節（ankle joint） ankle joint（足関節） の外反 eversion 外反（eversion） eversion（外反） は残るため、三角靱帯の再建か足関節 ankle joint 足関節（ankle joint） ankle joint（足関節） を含む固定が要る。

⚠️ 分類そのものの限界と、2020年の改名

• ⚠️ Johnson-Strom分類の妥当性 validity 妥当性（validity） validity（妥当性） と信頼性 reliability 信頼性（reliability） reliability（信頼性） は検討されていない¹。病期分けには病歴・身体診察physical examination身体診察（physical examination）physical examination（身体診察）・X線が要り、同じ患者を複数の観察者が評価することが現実的でないうえ、病態が時間とともに変化するため観察者内信頼性 reliability 信頼性（reliability） reliability（信頼性） の測定もできない。
• ⚠️ 後脛骨筋腱posterior tibial tendon 後脛骨筋腱（posterior tibial tendon）posterior tibial tendon（後脛骨筋腱） に注目するあまり、他の構造を見落とす。 底側踵舟靱帯plantar calcaneonavicular ligament 底側踵舟靱帯（plantar calcaneonavicular ligament）plantar calcaneonavicular ligament（底側踵舟靱帯） （spring靱帯 ligament靱帯（ligament） ligament（靱帯））・三角靱帯・舟状楔状関節naviculocuneiform joint舟状楔状関節（naviculocuneiform joint）naviculocuneiform joint（舟状楔状関節）・足根中足関節tarsometatarsal joint 足根中足関節（tarsometatarsal joint）tarsometatarsal joint（足根中足関節） はいずれも変形に関与することが示されているが、この分類には入っていない¹。
• ⚠️ 変形は直線的にも不可避的にも進行しない。 同じ病期の中にも重要な変異がある¹。2007年のBlumanらの分類はI〜IV期という背骨を保ったまま下位 lower 下位（lower） lower（下位） 分類を加え、とくにII期を拡張した¹。

⭐ 2020年、国際的な合意グループが呼称そのものを変えた。 歴史的な呼び名——後脛骨筋腱機能不全 posterior tibial tendon dysfunction後脛骨筋腱機能不全（posterior tibial tendon dysfunction） posterior tibial tendon dysfunction（後脛骨筋腱機能不全）、成人後天性扁平足変形adult acquired flatfoot deformity成人後天性扁平足変形（adult acquired flatfoot deformity）adult acquired flatfoot deformity（成人後天性扁平足変形）、後脛骨筋腱posterior tibial tendon 後脛骨筋腱（posterior tibial tendon）posterior tibial tendon（後脛骨筋腱） 断裂 rupture (tear)断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂）、距骨周囲不安定peritalar instability距骨周囲不安定（peritalar instability）peritalar instability（距骨周囲不安定）、進行性外反尖足progressive valgus equinus 進行性外反尖足（progressive valgus equinus）progressive valgus equinus（進行性外反尖足） ——が混乱を招いており、しかもこれらの変形の多くは後脛骨筋腱 posterior tibial tendon 後脛骨筋腱（posterior tibial tendon） posterior tibial tendon（後脛骨筋腱） の断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） を伴うが、すべてではない²。

出典はこの投票結果を上のように報告している²。⚠️ エビデンス水準level of evidence エビデンス水準（level of evidence）level of evidence（エビデンス水準） はLevel V（合意・専門家意見expert opinion専門家意見（expert opinion）expert opinion（専門家意見））である。 ⭐ 「どの呼称・どの分類で語っているか」を明示する——PCFDは病期の連鎖ではなく、5つの独立した変形要素とその可動性で記述する立場に立っており、Johnson-Stromの段階論とは記述の枠組みが違う。

鑑別

治療の考え方

⚠️ 病期に紐づいた術式は目安であって規則ではない。 保存治療の期間を3か月より長く取る術者 operator (person performing the procedure) 術者（operator (person performing the procedure)） operator (person performing the procedure)（術者） もいれば、新しい固定法もあり、手術に適さない患者や手術を選ばない患者もいる。II〜IV期についても他に多数の有効な術式が提案されている¹。

💡 時間が方針を決めるのではなく、可動性が決める。 「何年経ったか」ではなく「いま変形が徒手 manual (by hand) 徒手（manual (by hand)） manual (by hand)（徒手） 的に矯正できるか」を毎回確かめる。可動性が残っているうちに介入できれば関節を残せる——この一点が、早期診断early diagnosis 早期診断（early diagnosis）early diagnosis（早期診断） に価値がある理由である。

まとめ

• 後脛骨筋腱posterior tibial tendon 後脛骨筋腱（posterior tibial tendon）posterior tibial tendon（後脛骨筋腱） は内側縦アーチ medial longitudinal arch 内側縦アーチ（medial longitudinal arch） medial longitudinal arch（内側縦アーチ） の主要な動的支持機構で、その機能不全は後天性扁平足 pes planus 扁平足（pes planus） pes planus（扁平足） の最多の原因である。ただし唯一の原因ではない。
• 腱が伸びるとアーチが落ち、踵骨calcaneus 踵骨（calcaneus）calcaneus（踵骨） が外反 eversion 外反（eversion） eversion（外反） し前足部 forefoot 前足部（forefoot） forefoot（前足部） が外転する。痛みは内側から始まり、腓骨下インピンジメントsubfibular impingement 腓骨下インピンジメント（subfibular impingement）subfibular impingement（腓骨下インピンジメント） で外側へ広がる。足根洞症候群sinus tarsi syndrome 足根洞症候群（sinus tarsi syndrome）sinus tarsi syndrome（足根洞症候群） を二次的に生じうる。
• ⭐ 診察の核は too many toes 徴候（後ろから見て患側の足趾 toe(s) 足趾（toe(s)） toe(s)（足趾） が多く見える）と片脚踵挙上 single-leg heel rise片脚踵挙上（single-leg heel rise） single-leg heel rise（片脚踵挙上）（健常な腱では挙上時に後足部が内反 varus / inversion 内反（varus / inversion） varus / inversion（内反） する）。両脚では代償されるので必ず片脚で行う。
• Johnson-Strom分類は腱の状態・後足部の位置・変形の可動性で3期に分ける。I期は変形なし、II期は可動性の変形、III期は固定した変形。
• ⚠️ 治療の分岐点 branch point 分岐点（branch point） branch point（分岐点） はII期とIII期のあいだ。 II期までは装具 orthosis 装具（orthosis） orthosis（装具） と長趾屈筋腱移行 flexor digitorum longus tendon transfer長趾屈筋腱移行（flexor digitorum longus tendon transfer） flexor digitorum longus tendon transfer（長趾屈筋腱移行）、III期以降は関節固定になる。
• IV期は三角靱帯機能不全を伴う足関節 ankle joint 足関節（ankle joint） ankle joint（足関節） の外反 eversion 外反（eversion） eversion（外反） で、可動性なら三角靱帯再建 deltoid ligament reconstruction 三角靱帯再建（deltoid ligament reconstruction） deltoid ligament reconstruction（三角靱帯再建） ＋三関節固定、固定していれば汎距骨 talus 距骨（talus） talus（距骨） 固定。原著でも言及されていたが一般にはMyersonの追加とされる。
• ⚠️ Johnson-Strom分類は妥当性 validity 妥当性（validity） validity（妥当性） も信頼性 reliability 信頼性（reliability） reliability（信頼性） も検討されていない。 spring靱帯 ligament靱帯（ligament） ligament（靱帯）・三角靱帯・舟状楔状関節naviculocuneiform joint舟状楔状関節（naviculocuneiform joint）naviculocuneiform joint（舟状楔状関節）・足根中足関節tarsometatarsal joint 足根中足関節（tarsometatarsal joint）tarsometatarsal joint（足根中足関節） を含んでおらず、変形は直線的に進行するとも限らない。
• ⚠️ 2020年の国際合意で Progressive Collapsing Foot Deformity（PCFD）へ改名された（全会一致）。後足部外反hindfoot valgus後足部外反（hindfoot valgus）hindfoot valgus（後足部外反）・前足部外転forefoot abduction前足部外転（forefoot abduction）forefoot abduction（前足部外転）・中足部内反midfoot varus 中足部内反（midfoot varus）midfoot varus（中足部内反） を伴う3次元的変形として記述する立場で、エビデンス水準level of evidence エビデンス水準（level of evidence）level of evidence（エビデンス水準） はLevel V。どの呼称・どの分類で語っているかを明示する。