腱鞘巨細胞腫

🧠 全体像：腱鞘巨細胞腫 giant cell tumor of the tendon sheath 腱鞘巨細胞腫（giant cell tumor of the tendon sheath） giant cell tumor of the tendon sheath（腱鞘巨細胞腫） は「手指の掌側 palmar (side) 掌側（palmar (side)） palmar (side)（掌側） にできる無痛の硬いしこり」として現れ、⭐ 手の領域ではガングリオン ganglion cyst ガングリオン（ganglion cyst） ganglion cyst（ガングリオン） に次いで2番目に多い軟部腫瘍である¹。長らく「反応性の過形成」と説明されてきたが、⭐ CSF1 の転座が見つかったことで腫瘍として扱われるようになった²。しかもその転座は腫瘍内のごく少数の細胞にしかない——少数の腫瘍性細胞がCSF1をまき散らし、CSF1受容体をもつ非腫瘍性のマクロファージを大量に呼び寄せて腫瘤を作る²。この機序の解明がそのままCSF1R阻害薬CSF1R inhibitorCSF1R阻害薬（CSF1R inhibitor）CSF1R inhibitor（CSF1R阻害薬）という治療になった³。⚠️ 良性だが局所再発が多いのが臨床上の主題である。

名称の整理——PVNSとの関係

現行の枠組みでは、腱滑膜巨細胞腫tenosynovial giant cell tumor 腱滑膜巨細胞腫（tenosynovial giant cell tumor）tenosynovial giant cell tumor（腱滑膜巨細胞腫） （TGCT）が上位 upper 上位（upper） upper（上位） の名称で、その下に2型がある。かつて「腱鞘巨細胞腫giant cell tumor of the tendon sheath腱鞘巨細胞腫（giant cell tumor of the tendon sheath）giant cell tumor of the tendon sheath（腱鞘巨細胞腫）」「色素性絨毛結節性滑膜炎pigmented villonodular synovitis 色素性絨毛結節性滑膜炎（pigmented villonodular synovitis）pigmented villonodular synovitis（色素性絨毛結節性滑膜炎） （PVNS）」と呼ばれていたものが、この1つの疾患群 disease group 疾患群（disease group） disease group（疾患群） にまとめられた³。

発生率incidence発生率（incidence）incidence（発生率）・部位・術式は総説による³。

💡 同じ病気なのに臨床像がここまで違うのは「どこに生えたか」で決まる。 腱鞘tendon sheath 腱鞘（tendon sheath）tendon sheath（腱鞘） という細い管の周りでは結節状に留まるが、大関節large joint 大関節（large joint）large joint（大関節） の広い滑膜面に生えると滑膜そのものが増殖の場になり、取りきれない。手の腱鞘巨細胞腫 giant cell tumor of the tendon sheath 腱鞘巨細胞腫（giant cell tumor of the tendon sheath） giant cell tumor of the tendon sheath（腱鞘巨細胞腫） が「切って終わり」に近く、膝のびまん型 diffuse type びまん型（diffuse type） diffuse type（びまん型） が薬物治療の対象になるのは、この違いによる。

⚠️ 骨巨細胞腫giant cell tumor of bone骨巨細胞腫（giant cell tumor of bone）giant cell tumor of bone（骨巨細胞腫）とは別の疾患である。 名前に「巨細胞腫giant cell tumor巨細胞腫（giant cell tumor）giant cell tumor（巨細胞腫）」を共有するだけで、発生の場も機序も治療も異なる。

病態——少数の腫瘍細胞が景色を作る

染色体1p13を含む転座がTGCTとPVNSの大多数の症例に存在し、その切断点 breakpoint 切断点（breakpoint） breakpoint（切断点） の遺伝子が**CSF1**であることが示された。一部の症例では CSF1 が COL6A3（2q35）と融合しており、この転座がCSF1の過剰発現 overexpression 過剰発現（overexpression） overexpression（過剰発現） をもたらす²³。

⭐ 決定的なのは「誰が転座をもっているか」である。 転座は腫瘍内細胞の少数にのみ存在し、その細胞だけがCSF1を発現する。大多数の細胞はCSF1Rを発現するがCSF1は発現しない——つまり腫瘤の大部分は、呼び寄せられた非腫瘍性の細胞である²。

flowchart TD
    A["腫瘍内のごく少数の細胞に<br>1p13転座（CSF1-COL6A3など）"] --> B["その細胞だけがCSF1を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='overexpression'>過剰発現</span>"]
    B --> C["CSF1受容体を発現する<br>非腫瘍性マクロファージの集積"]
    C --> D["腫瘤の大部分は非腫瘍性細胞"]
    B --> E["CSF1がCSF1Rに結合し<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='kinase pathway'>キナーゼ経路</span>を活性化"]
    E --> F["腫瘍の増大"]
    D --> G["治療標的はCSF1/CSF1R軸"]
    F --> G

💡 「反応性」という古い説明も、まったくの誤りではなかった。 反応性炎症reactive inflammation 反応性炎症（reactive inflammation）reactive inflammation（反応性炎症） 性疾患の特徴とクローン性腫瘍性増殖 neoplastic proliferation 腫瘍性増殖（neoplastic proliferation） neoplastic proliferation（腫瘍性増殖） の特徴を両方もつ病態であり²、その二重性の正体が「少数の腫瘍細胞＋大量の反応性細胞」だったということである。⭐ CSF1Rを標的にすれば、腫瘍細胞そのものを殺さなくても腫瘤が縮む——CSF1R阻害薬 CSF1R inhibitor CSF1R阻害薬（CSF1R inhibitor） CSF1R inhibitor（CSF1R阻害薬） が効く理由がここにある。

臨床像と診断

• 通常は手指の掌側面 palmar surface 掌側面（palmar surface） palmar surface（掌側面） に無痛性で緩徐に増大する腫瘤として現れる¹。
• あらゆる年齢に生じるが30〜40歳代にピークがあり、女性に多い¹。TGCT全体では35〜50歳の若い成人に多い³。
• 単純X線も無駄ではない。 皮質骨cortical 皮質骨（cortical）cortical（皮質骨） のびらんを作り、髄腔medullary cavity 髄腔（medullary cavity）medullary cavity（髄腔） へ浸潤しうる¹。

MRI

⭐ MRIMRI（magnetic resonance imaging）が最も有用な診断手段であり、手術計画にも必要である¹。特徴的な所見は次の2つ⁴。

⚠️ T2強調像T2-weighted image T2強調像（T2-weighted image）T2-weighted image（T2強調像） で高信号にならないことが、かえって見落としの原因になる。 多くの軟部腫瘤 soft-tissue mass 軟部腫瘤（soft-tissue mass） soft-tissue mass（軟部腫瘤） はT2で明るく光るのに、この腫瘍は筋肉と同じくらいの信号にとどまる。グラジエントエコーgradient echo グラジエントエコー（gradient echo）gradient echo（グラジエントエコー） を撮ってヘモジデリン hemosiderin ヘモジデリン（hemosiderin） hemosiderin（ヘモジデリン） を探すのが確実である⁴。

鑑別

⚠️ 「良性のしこり」と決めてかかって剥がし取らない。 増大を続ける、大きい、深筋膜deep fascia 深筋膜（deep fascia）deep fascia（深筋膜） より深い、硬い、疼痛を伴う、といった所見があれば、切除の前に画像評価と専門施設への相談を挟む。

治療

手術が中心

可能なら完全切除が標準治療である。限局型limited (localized) form 限局型（limited (localized) form）limited (localized) form（限局型） は辺縁切除marginal resection辺縁切除（marginal resection）marginal resection（辺縁切除）で多くの患者が治癒しうる。びまん型diffuse type びまん型（diffuse type）diffuse type（びまん型） は、重大な合併症なく肉眼的完全切除ができるなら広範滑膜切除extensive synovectomy広範滑膜切除（extensive synovectomy）extensive synovectomy（広範滑膜切除）が望ましいが、完全に取りきることは難しい³。

⭐ 手の限局型 limited (localized) form 限局型（limited (localized) form） limited (localized) form（限局型） では、丁寧さが再発率を変える。 同一術者 operator (person performing the procedure) 術者（operator (person performing the procedure)） operator (person performing the procedure)（術者） が4.5倍の拡大ルーペ magnifying loupe 拡大ルーペ（magnifying loupe） magnifying loupe（拡大ルーペ） と駆血 tourniquet (application) 駆血（tourniquet (application)） tourniquet (application)（駆血） 下で標準化された手技を用い、3年以上追跡した50例（平均追跡84.3±43.2か月）では再発は3例（6%）にとどまった。文献上の15〜45%と比べて低い¹。

⚠️ 再発の危険因子として挙げられてきたのは、不完全切除incomplete resection不完全切除（incomplete resection）incomplete resection（不完全切除）・皮質骨cortical 皮質骨（cortical）cortical（皮質骨） の破壊・母指IP関節 interphalangeal joint IP関節（interphalangeal joint） interphalangeal joint（IP関節） およびDIP関節 distal interphalangeal joint, DIP joint DIP関節（distal interphalangeal joint, DIP joint） distal interphalangeal joint, DIP joint（DIP関節） への局在・変形性関節症osteoarthritis, OA 変形性関節症（osteoarthritis, OA）osteoarthritis, OA（変形性関節症） の併存・分離した複数の腫瘍・分裂像の多い腫瘍・摘出時の神経血管の剥離である。 この50例で有意だったのは母指以外の手指の指節間関節 interphalangeal joint 指節間関節（interphalangeal joint） interphalangeal joint（指節間関節） への近接のみであった¹。

経過観察・放射線治療

• 無症候例や、手術・全身治療の合併症の危険が大きい例では経過観察が推奨される。未治療のびまん型 diffuse type びまん型（diffuse type） diffuse type（びまん型） 61例では中央値28か月の追跡で43%が安定・21%が改善・37%が悪化した³。
• ⚠️ 放射線治療は一般に推奨されない。 早発early 早発（early）early（早発） 性の関節症 arthropathy関節症（arthropathy） arthropathy（関節症）・関節硬直joint stiffness関節硬直（joint stiffness）joint stiffness（関節硬直）・線維化・放射線誘発肉腫radiation-induced sarcoma放射線誘発肉腫（radiation-induced sarcoma）radiation-induced sarcoma（放射線誘発肉腫）・悪性転化malignant transformation 悪性転化（malignant transformation）malignant transformation（悪性転化） の懸念があり、多くの専門家 expert 専門家（expert） expert（専門家） は用いない³。

CSF1R阻害薬

手術が選べないびまん型 diffuse type びまん型（diffuse type） diffuse type（びまん型） が対象である。米国ではペキシダルチニブpexidartinibペキシダルチニブ（pexidartinib）pexidartinib（ペキシダルチニブ）とビムセルチニブvimseltinibビムセルチニブ（vimseltinib）vimseltinib（ビムセルチニブ）が承認されている³。

ペキシダルチニブpexidartinib ペキシダルチニブ（pexidartinib）pexidartinib（ペキシダルチニブ） はCSF1Rに強い選択性をもつチロシンキナーゼ阻害薬 tyrosine kinase inhibitor, TKI チロシンキナーゼ阻害薬（tyrosine kinase inhibitor, TKI） tyrosine kinase inhibitor, TKI（チロシンキナーゼ阻害薬） （KITとFLT3-ITDも阻害する）で、TGCTに承認された最初の全身治療である。米国・台湾・韓国で、重度の合併症または機能障害を伴い手術で改善が見込めない症候性TGCTの成人に承認されている³。

第3相ENLIVEN試験（手術が推奨されない進行TGCT 120例）の第25週の成績³。

⚠️ 腫瘍が縮むことと、痛みが取れることは同じではない。 患側関節の相対的可動域・身体機能・最悪時のこわばりは改善した一方、第25週の疼痛反応の主要評価では有意差が無かった³。

⚠️ 肝毒性に注意する。 頻度の高いグレード3/4の有害事象はASTAST（aspartate aminotransferase）・ALTALT（alanine aminotransferase）・ALPALP（alkaline phosphatase）の上昇と高血圧で、3例で混合型または胆汁うっ滞型 cholestatic (injury) pattern 胆汁うっ滞型（cholestatic (injury) pattern） cholestatic (injury) pattern（胆汁うっ滞型） の肝毒性を示す肝酵素上昇 elevated liver enzymes肝酵素上昇（elevated liver enzymes） elevated liver enzymes（肝酵素上昇）が認められた³。

適応外だがイマチニブimatinibイマチニブ（imatinib）imatinib（イマチニブ）も用いられてきた。局所進行または再発したびまん型 diffuse type びまん型（diffuse type） diffuse type（びまん型） 58例の後ろ向き研究 retrospective study 後ろ向き研究（retrospective study） retrospective study（後ろ向き研究） では、追跡中央値52か月でRECIST奏効率 response rate 奏効率（response rate） response rate（奏効率） 31%であった³。

まとめ

• 腱鞘巨細胞腫giant cell tumor of the tendon sheath 腱鞘巨細胞腫（giant cell tumor of the tendon sheath）giant cell tumor of the tendon sheath（腱鞘巨細胞腫） は、現行の枠組みでは腱滑膜巨細胞腫tenosynovial giant cell tumor 腱滑膜巨細胞腫（tenosynovial giant cell tumor）tenosynovial giant cell tumor（腱滑膜巨細胞腫） （TGCT）の限局型 limited (localized) form限局型（limited (localized) form） limited (localized) form（限局型）にあたる。⭐ 手ではガングリオン ganglion cyst ガングリオン（ganglion cyst） ganglion cyst（ガングリオン） に次いで2番目に多い軟部腫瘍で、手指の掌側 palmar (side) 掌側（palmar (side)） palmar (side)（掌側） に無痛性・緩徐増大の腫瘤として現れる（30〜40歳代、女性に多い）。
• ⭐ びまん型diffuse type びまん型（diffuse type）diffuse type（びまん型） が、かつての色素性絨毛結節性滑膜炎 pigmented villonodular synovitis 色素性絨毛結節性滑膜炎（pigmented villonodular synovitis） pigmented villonodular synovitis（色素性絨毛結節性滑膜炎） （PVNS）である。 大関節large joint 大関節（large joint）large joint（大関節） の滑膜を広範に侵し、再発率20〜50%。限局型limited (localized) form 限局型（limited (localized) form）limited (localized) form（限局型） と1つの疾患群 disease group 疾患群（disease group） disease group（疾患群） にまとめられた。
• ⭐ **CSF1 の転座（COL6A3 との融合など）による腫瘍性病変である。⚠️ **転座をもつのは腫瘍内の少数の細胞だけで、腫瘤の大部分はCSF1Rをもつ非腫瘍性マクロファージが呼び寄せられたものである。これがCSF1R阻害薬 CSF1R inhibitor CSF1R阻害薬（CSF1R inhibitor） CSF1R inhibitor（CSF1R阻害薬） の根拠になっている。
• MRIはT1・T2ともに低〜中等度信号で、ヘモジデリン沈着hemosiderin deposition ヘモジデリン沈着（hemosiderin deposition）hemosiderin deposition（ヘモジデリン沈着） によるブルーミングアーチファクト blooming artifactブルーミングアーチファクト（blooming artifact） blooming artifact（ブルーミングアーチファクト）が決め手。⚠️ T2で光らないので見落としやすい。単純X線で皮質骨 cortical 皮質骨（cortical） cortical（皮質骨） のびらんを見ることもある。
• 治療の中心は切除（限局型limited (localized) form 限局型（limited (localized) form）limited (localized) form（限局型） は辺縁切除 marginal resection辺縁切除（marginal resection） marginal resection（辺縁切除）、びまん型diffuse type びまん型（diffuse type）diffuse type（びまん型） は広範滑膜切除 extensive synovectomy広範滑膜切除（extensive synovectomy） extensive synovectomy（広範滑膜切除））。⚠️ 局所再発が多く、手の症例では文献上15〜45%。標準化された手技で6%まで下げた報告もある。
• 手術が選べないびまん型 diffuse type びまん型（diffuse type） diffuse type（びまん型） にはCSF1R阻害薬 CSF1R inhibitor CSF1R阻害薬（CSF1R inhibitor） CSF1R inhibitor（CSF1R阻害薬） （ペキシダルチニブpexidartinibペキシダルチニブ（pexidartinib）pexidartinib（ペキシダルチニブ）・ビムセルチニブvimseltinibビムセルチニブ（vimseltinib）vimseltinib（ビムセルチニブ））。ENLIVEN試験でRECIST奏効率 response rate 奏効率（response rate） response rate（奏効率） 39%対プラセボ placebo プラセボ（placebo） placebo（プラセボ） 0%だが、⚠️ 疼痛の主要評価では有意差が無く、肝毒性がある。
• ⚠️ 放射線治療は悪性転化 malignant transformation 悪性転化（malignant transformation） malignant transformation（悪性転化） などの懸念から一般に推奨されない。無症候例は経過観察でよい。