腓骨筋腱脱臼・断裂

🧠 全体像：どちらも外果lateral malleolus 外果（lateral malleolus）lateral malleolus（外果） の「後ろ」で起きる。⭐ これが足関節捻挫ankle sprain足関節捻挫（ankle sprain）ankle sprain（足関節捻挫）と分ける最初の一手である——捻挫 sprain 捻挫（sprain） sprain（捻挫） の主圧痛点 tender point 圧痛点（tender point） tender point（圧痛点） は外果 lateral malleolus 外果（lateral malleolus） lateral malleolus（外果） の前方、腓骨筋腱脱臼peroneal tendon dislocation 腓骨筋腱脱臼（peroneal tendon dislocation）peroneal tendon dislocation（腓骨筋腱脱臼） では後方にある¹。⚠️ 急性期の腫脹・疼痛・圧痛は捻挫 sprain 捻挫（sprain） sprain（捻挫） とほとんど同じで、そのまま捻挫 sprain 捻挫（sprain） sprain（捻挫） として扱われる。そして誤診 misdiagnosis 誤診（misdiagnosis） misdiagnosis（誤診） されたまま経過することが、そのまま反復性脱臼 recurrent dislocation 反復性脱臼（recurrent dislocation） recurrent dislocation（反復性脱臼） への入口になる¹。脱臼dislocation 脱臼（dislocation）dislocation（脱臼） と断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） は別の病態だが、同じ滑車 trochlea 滑車（trochlea） trochlea（滑車） で起き、互いを生む——支帯 retinacula 支帯（retinacula） retinacula（支帯） が緩んで腱が腓骨 fibula 腓骨（fibula） fibula（腓骨） の稜を乗り越えれば腱は摩耗 wear-and-tear 摩耗（wear-and-tear） wear-and-tear（摩耗） して裂け、腱が裂けて太くなれば腱鞘 tendon sheath 腱鞘（tendon sheath） tendon sheath（腱鞘） 内が過密になって亜脱臼 subluxation 亜脱臼（subluxation） subluxation（亜脱臼） する。だから治療でも、断裂rupture (tear) 断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂） を修復するときに⚠️ 支帯retinacula 支帯（retinacula）retinacula（支帯） の緊張を戻さなければ再発する²。

flowchart TD
    A["外側<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ankle joint'>足関節</span>痛・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='varus / inversion'>内反</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='eversion'>外反</span>の受傷歴"] --> B["主<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tender point'>圧痛点</span>はどこか"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lateral malleolus'>外果</span>の前方（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anterior talofibular ligament, ATFL'>前距腓靱帯</span>）<br>→ <span class='jp-term jp-term-diagram' title='ankle sprain'>足関節捻挫</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic ankle instability'>慢性足関節不安定症</span>"]
    B --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lateral malleolus'>外果</span>の後方（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peroneal tendon'>腓骨筋腱</span>の走行部）"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='snapping'>弾発</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dislocation'>脱臼</span>感がある"]
    D --> F["腱の腫大・抵抗下<span class='jp-term jp-term-diagram' title='eversion'>外がえし</span>での疼痛"]
    E --> G["超音波で動態を観察<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='tendon sheath'>腱鞘</span>内注入でpseudo-pouchを確認"]
    F --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='oblique parasagittal plane'>傍矢状斜位断</span>・20°<span class='jp-term jp-term-diagram' title='plantarflexion'>底屈位</span>）<br>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='rupture (tear)'>断裂</span>を評価"]
    G --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peroneal tendon dislocation'>腓骨筋腱脱臼</span>／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tendon sheath'>腱鞘</span>内<span class='jp-term jp-term-diagram' title='subluxation'>亜脱臼</span>"]
    H --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peroneal tendon tear'>腓骨筋腱断裂</span>"]

解剖：外果後方の滑車

長腓骨筋腱peroneus longus tendon 長腓骨筋腱（peroneus longus tendon）peroneus longus tendon（長腓骨筋腱） と短腓骨筋腱 peroneus brevis tendon 短腓骨筋腱（peroneus brevis tendon） peroneus brevis tendon（短腓骨筋腱） は、外果lateral malleolus 外果（lateral malleolus）lateral malleolus（外果） の後方で同一の腱鞘 tendon sheath 腱鞘（tendon sheath） tendon sheath（腱鞘） 内を走り、腓骨尖部tip of the fibula 腓骨尖部（tip of the fibula）tip of the fibula（腓骨尖部） で向きを変えて前方へ折れる。ここで腱を押さえているのが2つの構造である¹。

⭐ 脱臼dislocation 脱臼（dislocation）dislocation（脱臼） するのは長腓骨筋腱 peroneus longus tendon 長腓骨筋腱（peroneus longus tendon） peroneus longus tendon（長腓骨筋腱） のほうが多い。 短腓骨筋腱peroneus brevis tendon 短腓骨筋腱（peroneus brevis tendon）peroneus brevis tendon（短腓骨筋腱） は腓骨 fibula 腓骨（fibula） fibula（腓骨） 側の凹みに収まっているのに対し、長腓骨筋腱peroneus longus tendon 長腓骨筋腱（peroneus longus tendon）peroneus longus tendon（長腓骨筋腱） はその背側（浅層superficial浅層（superficial）superficial（浅層））を通るためである¹。

脱臼

全足関節 ankle joint 足関節（ankle joint） ankle joint（足関節） 外傷の0.3〜0.5%を占めるにすぎない¹。だからこそ捻挫 sprain 捻挫（sprain） sprain（捻挫） の陰に隠れる。

受傷肢位 limb position (posture) 肢位（limb position (posture)） limb position (posture)（肢位） が捻挫 sprain 捻挫（sprain） sprain（捻挫） と逆向きである。 軽度外反eversion外反（eversion）eversion（外反）位での背屈 dorsiflexion 背屈（dorsiflexion） dorsiflexion（背屈） に続いて腓骨筋が強く収縮したときに起こり、スキー・アイスダンス・サッカー・バスケットボール・ラグビー・体操で報告が多い¹。内反varus / inversion 内反（varus / inversion）varus / inversion（内反） で捻る捻挫 sprain 捻挫（sprain） sprain（捻挫） とは機転が違う。

素因は「溝の形」だけではない。後果溝retromalleolar groove 後果溝（retromalleolar groove）retromalleolar groove（後果溝） の形状は凹型28%・平坦型43%・凸型18%・不整型11%と幅があるが¹、⚠️ 腱鞘tendon sheath 腱鞘（tendon sheath）tendon sheath（腱鞘） 内の軟部組織の過密——第4腓骨筋 peroneus quartus 第4腓骨筋（peroneus quartus） peroneus quartus（第4腓骨筋） などの副腓骨筋 accessory peroneal muscle副腓骨筋（accessory peroneal muscle） accessory peroneal muscle（副腓骨筋）、短腓骨筋fibularis/peroneus brevis 短腓骨筋（fibularis/peroneus brevis）fibularis/peroneus brevis（短腓骨筋） の低位筋腹 low-lying muscle belly 低位筋腹（low-lying muscle belly） low-lying muscle belly（低位筋腹） ——も同じくらい効く¹。

Eckert–Oden分類

SPRとFCRがどう壊れたかで分ける¹。

診断

⚠️ 単純X線・CTCT（computed tomography）は多くの場合正常で、3型の剥離骨片だけが写る¹。それでも骨折の除外のために2方向は撮る。⚠️ Ottawa足関節 ankle joint 足関節（ankle joint） ankle joint（足関節） ルールは骨折の除外規則であって、腓骨筋腱peroneal tendon 腓骨筋腱（peroneal tendon）peroneal tendon（腓骨筋腱） 損傷を否定しない。

⭐ 決め手は超音波である。 腱の動態をリアルタイムに見られるうえ、腱鞘tendon sheath 腱鞘（tendon sheath）tendon sheath（腱鞘） 内へ生理食塩水 saline 生理食塩水（saline） saline（生理食塩水） や局所麻酔薬 local anesthetics 局所麻酔薬（local anesthetics） local anesthetics（局所麻酔薬） を注入すると、剥離したSPRが腓骨 fibula 腓骨（fibula） fibula（腓骨） 表面に作った空隙——pseudo-pouch——が描出される。これが見えれば脱臼 dislocation 脱臼（dislocation） dislocation（脱臼） と診断できる¹。反復例では自分で脱臼 dislocation 脱臼（dislocation） dislocation（脱臼） を再現できる患者もいるが、診察室で再現できないことのほうが多い。MRIMRI（magnetic resonance imaging）は腱断裂 tendon rupture 腱断裂（tendon rupture） tendon rupture（腱断裂） や副腓骨筋 accessory peroneal muscle 副腓骨筋（accessory peroneal muscle） accessory peroneal muscle（副腓骨筋） の検索に有用だが、pseudo-pouch は必ずしも写らない¹。

治療

急性期は保存治療から入る。系統的レビューでは再脱臼 dislocation 脱臼（dislocation） dislocation（脱臼） 率がテーピングtaping テーピング（taping）taping（テーピング） 3週以上で30例中18例（60%）、ギプスcast (plaster cast) ギプス（cast (plaster cast)）cast (plaster cast)（ギプス） 4週以上で13例中5例（32%）、ギプスcast (plaster cast) ギプス（cast (plaster cast)）cast (plaster cast)（ギプス） 6週以上で6例中1例（17%）で、テーピングtaping テーピング（taping）taping（テーピング） 群は疼痛と不安定感が多く元の活動への復帰率も低かった³。⚠️ ただし6週以上のギプス cast (plaster cast) ギプス（cast (plaster cast)） cast (plaster cast)（ギプス） の根拠は6例である。 著者らは6週以上の免荷ギプス non-weight-bearing cast 免荷ギプス（non-weight-bearing cast） non-weight-bearing cast（免荷ギプス） が手術の代替となりうると結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） しているが、レベルIVの研究の系統的レビューにとどまる³。

再脱臼 dislocation 脱臼（dislocation） dislocation（脱臼） すれば手術になる。術式は骨切り術 osteotomy骨切り術（osteotomy） osteotomy（骨切り術）・軟部組織手術・溝深化術groove deepening procedure 溝深化術（groove deepening procedure）groove deepening procedure（溝深化術） の3群に大別される¹。

腱鞘内亜脱臼

⚠️ SPRが無傷なのに弾発 snapping 弾発（snapping） snapping（弾発） する型がある。 長腓骨筋腱peroneus longus tendon 長腓骨筋腱（peroneus longus tendon）peroneus longus tendon（長腓骨筋腱） と短腓骨筋腱 peroneus brevis tendon 短腓骨筋腱（peroneus brevis tendon） peroneus brevis tendon（短腓骨筋腱） の位置関係が腱鞘 tendon sheath 腱鞘（tendon sheath） tendon sheath（腱鞘） の中で入れ替わるもので、後果溝retromalleolar groove 後果溝（retromalleolar groove）retromalleolar groove（後果溝） での腓骨筋腱 peroneal tendon 腓骨筋腱（peroneal tendon） peroneal tendon（腓骨筋腱） の弾発 snapping 弾発（snapping） snapping（弾発） 57例のうち14例（25%）を占めたと報告されている¹。超音波でしか捉えられない。

• type A：短腓骨筋腱 peroneus brevis tendon 短腓骨筋腱（peroneus brevis tendon） peroneus brevis tendon（短腓骨筋腱） は無傷で、その周りを長腓骨筋腱 peroneus longus tendon 長腓骨筋腱（peroneus longus tendon） peroneus longus tendon（長腓骨筋腱） が亜脱臼 subluxation 亜脱臼（subluxation） subluxation（亜脱臼） する
• type B：短腓骨筋腱 peroneus brevis tendon 短腓骨筋腱（peroneus brevis tendon） peroneus brevis tendon（短腓骨筋腱） の縦断裂longitudinal tear 縦断裂（longitudinal tear）longitudinal tear（縦断裂） を通って長腓骨筋腱peroneus longus tendon 長腓骨筋腱（peroneus longus tendon）peroneus longus tendon（長腓骨筋腱） が亜脱臼 subluxation 亜脱臼（subluxation） subluxation（亜脱臼） する

無症状のことが多く治療を要さないが、有症状で保存治療に抵抗すれば手術となる。type B では断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） 部の縫合、または変性部分を切除して残存腱を管状 tubular 管状（tubular） tubular（管状） に縫い直す¹。

断裂

⚠️ 急性の一撃で切れるより、慢性に裂けていくほうが多い²。腓骨筋腱peroneal tendon 腓骨筋腱（peroneal tendon）peroneal tendon（腓骨筋腱） 障害40例の調査では、初診時に診断されたのは60%にとどまった²。

⚠️ これらの機械的ストレスの部位は、同時に低血流域でもある²。だから一度裂けると進行しやすい。

診断

腱の腫大が90%で認められる（短腓骨筋腱peroneus brevis tendon 短腓骨筋腱（peroneus brevis tendon）peroneus brevis tendon（短腓骨筋腱） のほうが観察しやすい）²。腫脹の位置が腱を指す——外果 lateral malleolus 外果（lateral malleolus） lateral malleolus（外果） の近位と外果 lateral malleolus 外果（lateral malleolus） lateral malleolus（外果） 部なら短腓骨筋腱 peroneus brevis tendon短腓骨筋腱（peroneus brevis tendon） peroneus brevis tendon（短腓骨筋腱）、腓骨筋滑車peroneal tubercle 腓骨筋滑車（peroneal tubercle）peroneal tubercle（腓骨筋滑車） の高さから遠位なら長腓骨筋腱 peroneus longus tendon長腓骨筋腱（peroneus longus tendon） peroneus longus tendon（長腓骨筋腱）²。抵抗下外がえし eversion 外がえし（eversion） eversion（外がえし） での疼痛と圧痛は一般的だが、腱炎tendinitis 腱炎（tendinitis）tendinitis（腱炎） でも生じるので決め手にはならない。

⭐ 腓骨種子骨os peroneum 腓骨種子骨（os peroneum）os peroneum（腓骨種子骨） はX線で使える。 人口の約20%で骨化しており、内旋斜位internal oblique view 内旋斜位（internal oblique view）internal oblique view（内旋斜位） の足部X線で踵立方関節 calcaneocuboid joint 踵立方関節（calcaneocuboid joint） calcaneocuboid joint（踵立方関節） の高さに写る。生理的にはこの関節より近位には現れないので、近位へ移動していれば腓骨種子骨 os peroneum 腓骨種子骨（os peroneum） os peroneum（腓骨種子骨） より遠位の長腓骨筋腱 peroneus longus tendon 長腓骨筋腱（peroneus longus tendon） peroneus longus tendon（長腓骨筋腱） 断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） を示す²。

⚠️ MRIには magic angle 効果の罠がある。 腱が主磁場 main magnetic field 主磁場（main magnetic field） main magnetic field（主磁場） ベクトルと55°で交わると、偽の不均一性 heterogeneity 不均一性（heterogeneity） heterogeneity（不均一性） と信号上昇が現れる。外果lateral malleolus 外果（lateral malleolus）lateral malleolus（外果） で腱が向きを変える部位に垂直な傍矢状斜位断 oblique parasagittal plane傍矢状斜位断（oblique parasagittal plane） oblique parasagittal plane（傍矢状斜位断）を含め、20°底屈位 plantarflexion底屈位（plantarflexion） plantarflexion（底屈位）で撮ると腱鞘 tendon sheath 腱鞘（tendon sheath） tendon sheath（腱鞘） 内で腱が離れてこの効果が減り、精度が上がる²。動的超音波dynamic ultrasonography 動的超音波（dynamic ultrasonography）dynamic ultrasonography（動的超音波） は、30例60腱で手術所見と比較して感度100%・特異度85%・正確度90%であった²。⚠️ 画像で偶発的に見つかった無症状の断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） は治療しない。²

治療

多くの患者で、4〜8週の装具 orthosis装具（orthosis） orthosis（装具）・ブーツによる固定、活動調整activity modification活動調整（activity modification）activity modification（活動調整）、理学療法physiotherapy理学療法（physiotherapy）physiotherapy（理学療法）、抗炎症薬anti-inflammatory drug 抗炎症薬（anti-inflammatory drug）anti-inflammatory drug（抗炎症薬） という保存治療が第一段階として妥当である²。

手術では⭐ 残っている腱の断面積が50%あるかどうかで方針が分かれる（Krause–Brodsky）²。

短腓骨筋腱peroneus brevis tendon 短腓骨筋腱（peroneus brevis tendon）peroneus brevis tendon（短腓骨筋腱） 断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） 20例では、デブリドマンdebridement デブリドマン（debridement）debridement（デブリドマン） と修復を受けた82%が留保なく満足したのに対し腱固定術 tenodesis 腱固定術（tenodesis） tenodesis（腱固定術） では66%であったが、両群の全体の満足率はいずれも90%を超え、術後のAOFAS ankle-hindfoot score は平均85であった²。⚠️ 修復のときにSPRの容積と緊張を再建し、腱が圧迫されず亜脱臼 subluxation 亜脱臼（subluxation） subluxation（亜脱臼） もしない状態に戻すことが不可欠である²——ここを省くと、脱臼dislocation 脱臼（dislocation）dislocation（脱臼） が断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） を再生産する。

鑑別

内反varus / inversion 内反（varus / inversion）varus / inversion（内反） 受傷という共通の背景をもつため、⚠️ これらはしばしば併存する²。

まとめ

• 腓骨筋腱脱臼peroneal tendon dislocation 腓骨筋腱脱臼（peroneal tendon dislocation）peroneal tendon dislocation（腓骨筋腱脱臼） は全足関節 ankle joint 足関節（ankle joint） ankle joint（足関節） 外傷の0.3〜0.5%とまれで、外側足関節捻挫 ankle sprain 足関節捻挫（ankle sprain） ankle sprain（足関節捻挫） と誤診 misdiagnosis 誤診（misdiagnosis） misdiagnosis（誤診） されやすい。圧痛点tender point 圧痛点（tender point）tender point（圧痛点） が外果 lateral malleolus 外果（lateral malleolus） lateral malleolus（外果） の後方であること、軽度外反位 valgus alignment 外反位（valgus alignment） valgus alignment（外反位） での背屈 dorsiflexion 背屈（dorsiflexion） dorsiflexion（背屈） ＋腓骨筋の強収縮という機転が捻挫 sprain 捻挫（sprain） sprain（捻挫） と違うことが手掛かりになる。
• 腱を押さえているのは上腓骨筋支帯 superior peroneal retinaculum 上腓骨筋支帯（superior peroneal retinaculum） superior peroneal retinaculum（上腓骨筋支帯） （SPR）と線維軟骨隆起 fibrocartilaginous ridge 線維軟骨隆起（fibrocartilaginous ridge） fibrocartilaginous ridge（線維軟骨隆起） （FCR）で、これが壊れて腓骨 fibula 腓骨（fibula） fibula（腓骨） 表面に pseudo-pouch ができると反復性脱臼 recurrent dislocation 反復性脱臼（recurrent dislocation） recurrent dislocation（反復性脱臼） になる。Eckert–Oden分類の1型が51%と最多。
• 診断は超音波が中心で、腱鞘tendon sheath 腱鞘（tendon sheath）tendon sheath（腱鞘） 内注入後に pseudo-pouch が見えれば確定する。単純X線は3型の剥離骨片以外は正常なことが多い。
• 保存治療はギプス固定 plaster immobilization ギプス固定（plaster immobilization） plaster immobilization（ギプス固定） で、テーピングtaping テーピング（taping）taping（テーピング） より明らかに再脱臼 dislocation 脱臼（dislocation） dislocation（脱臼） が少ない（テーピングtaping テーピング（taping）taping（テーピング） 3週以上で60%再脱臼 dislocation 脱臼（dislocation） dislocation（脱臼） に対し、ギプスcast (plaster cast) ギプス（cast (plaster cast)）cast (plaster cast)（ギプス） 6週以上で17%）。ただし後者の分母は6例で、エビデンスレベルlevel of evidence エビデンスレベル（level of evidence）level of evidence（エビデンスレベル） はIVである。
• 手術は SPR再付着が主体で、骨切り術osteotomy 骨切り術（osteotomy）osteotomy（骨切り術） と同等以上の成績をより少ない合併症で得る。溝深化術groove deepening procedure 溝深化術（groove deepening procedure）groove deepening procedure（溝深化術） の併用でスポーツ復帰が高まる。rerouting法は非解剖学的で用いられなくなった。
• 断裂rupture (tear) 断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂） は短腓骨筋腱 peroneus brevis tendon 短腓骨筋腱（peroneus brevis tendon） peroneus brevis tendon（短腓骨筋腱） の縦断裂 longitudinal tear 縦断裂（longitudinal tear） longitudinal tear（縦断裂） が最多で、腓骨尖部tip of the fibula 腓骨尖部（tip of the fibula）tip of the fibula（腓骨尖部） の方向転換部かつ低血流域に生じる。長腓骨筋腱peroneus longus tendon 長腓骨筋腱（peroneus longus tendon）peroneus longus tendon（長腓骨筋腱） では腓骨筋滑車 peroneal tubercle 腓骨筋滑車（peroneal tubercle） peroneal tubercle（腓骨筋滑車） 〜立方骨管 cuboid tunnel 立方骨管（cuboid tunnel） cuboid tunnel（立方骨管） で、腓骨種子骨os peroneum 腓骨種子骨（os peroneum）os peroneum（腓骨種子骨） の近位移動がX線の手掛かりになる。
• 断裂rupture (tear) 断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂） の手術は残存腱の断面積50%を境に、管状tubular 管状（tubular）tubular（管状） 縫合による修復か長腓骨筋腱 peroneus longus tendon 長腓骨筋腱（peroneus longus tendon） peroneus longus tendon（長腓骨筋腱） への腱固定術 tenodesis 腱固定術（tenodesis） tenodesis（腱固定術） かが分かれる。両腱断裂 tendon rupture 腱断裂（tendon rupture） tendon rupture（腱断裂） なら腱移植 tendon graft腱移植（tendon graft） tendon graft（腱移植）・腱移行tendon transfer腱移行（tendon transfer）tendon transfer（腱移行）。修復時にSPRの緊張を戻さなければ再発する。