慢性足関節不安定症

🧠 全体像：慢性足関節不安定症 chronic ankle instability 慢性足関節不安定症（chronic ankle instability） chronic ankle instability（慢性足関節不安定症） は、初回の外側足関節捻挫ankle sprain足関節捻挫（ankle sprain）ankle sprain（足関節捻挫）を起こした人の最大40%が行き着く帰結である。名前は「不安定」だが、靱帯ligament 靱帯（ligament）ligament（靱帯） が緩んでいることは必要条件でも十分条件でもない——ここがこの疾患の要点になる。ストレス検査で明らかな弛緩がある機械的不安定性mechanical instability機械的不安定性（mechanical instability）mechanical instability（機械的不安定性）と、患者がgiving way——足首が急に崩れる感覚——を訴え、固有感覚proprioception 固有感覚（proprioception）proprioception（固有感覚） と腓骨筋の反応が落ちている機能的不安定性functional instability機能的不安定性（functional instability）functional instability（機能的不安定性）は、重なることもあれば片方だけのこともある。だから治療の第一選択は靱帯 ligament 靱帯（ligament） ligament（靱帯） の修復手術ではなく、腓骨筋の筋力強化とバランス訓練である。放置すると距骨 talus 距骨（talus） talus（距骨） の骨軟骨面が削れ、最終的に変形性足関節症 ankle osteoarthritis 変形性足関節症（ankle osteoarthritis） ankle osteoarthritis（変形性足関節症） へ進む。

定義

慢性足関節不安定症chronic ankle instability 慢性足関節不安定症（chronic ankle instability）chronic ankle instability（慢性足関節不安定症） は、次の3つをすべて満たす状態として記述される¹。

⭐ 「giving wayの自覚 awareness (subjective)自覚（awareness (subjective)） awareness (subjective)（自覚）」が定義に入っていることに注目する。 実際に崩れた回数ではなく、患者が不安定と感じているかどうかが判定に含まれる。この疾患が純粋な構造の問題ではないことが、定義そのものに現れている。

💡 同じ捻挫 sprain 捻挫（sprain） sprain（捻挫） をしても慢性化しない人がいる。 初回受傷から12か月以上経ち、再発がなく、症状もほとんどなく、完全に回復したと感じている人をcoperと呼ぶ。coperにも弛緩などの残存障害が見つかることはあるが、それが機能と自覚 awareness (subjective) 自覚（awareness (subjective)） awareness (subjective)（自覚） に悪影響を与えていない¹。つまり弛緩の有無だけでは慢性化するかどうかを説明できない。

疫学

外側足関節捻挫 ankle sprain 足関節捻挫（ankle sprain） ankle sprain（足関節捻挫） は身体活動 physical activity 身体活動（physical activity） physical activity（身体活動） 性の高い集団で最も頻度の高い筋骨格系損傷 musculoskeletal injury筋骨格系損傷（musculoskeletal injury） musculoskeletal injury（筋骨格系損傷）であり、一般人口でも高頻度である。再発率が高く、多くが慢性足関節不安定症 chronic ankle instability 慢性足関節不安定症（chronic ankle instability） chronic ankle instability（慢性足関節不安定症） へ移行し、その慢性化は身体活動 physical activity 身体活動（physical activity） physical activity（身体活動） 量と生活の質の低下、そして外傷後の変形性足関節症 ankle osteoarthritis 変形性足関節症（ankle osteoarthritis） ankle osteoarthritis（変形性足関節症） の増加と関連する²。初回の外側捻挫 sprain 捻挫（sprain） sprain（捻挫） を起こした人の最大40%が慢性足関節不安定症 chronic ankle instability 慢性足関節不安定症（chronic ankle instability） chronic ankle instability（慢性足関節不安定症） を発症する¹。

機能的不安定性と機械的不安定性を分ける

古典的には、靱帯ligament 靱帯（ligament）ligament（靱帯） の病的弛緩 pathologic laxity 病的弛緩（pathologic laxity） pathologic laxity（病的弛緩） による機械的不安定性mechanical instability機械的不安定性（mechanical instability）mechanical instability（機械的不安定性）と、弛緩では説明できない「崩れる感じ」である機能的不安定性functional instability機能的不安定性（functional instability）functional instability（機能的不安定性）が対比されてきた。現在は、両者を排他的な2型ではなく互いに影響し合う障害の集まりとして捉え、病態力学的・感覚知覚sensory perception 感覚知覚（sensory perception）sensory perception（感覚知覚） 的・運動行動的の3領域に整理する¹。

⚠️ 背屈制限restricted dorsiflexion 背屈制限（restricted dorsiflexion）restricted dorsiflexion（背屈制限） は「硬いだけ」ではない。 距骨talus 距骨（talus）talus（距骨） の脛骨に対する前後すべりが制限されると、背屈dorsiflexion 背屈（dorsiflexion）dorsiflexion（背屈） という骨運動 osteokinematics 骨運動（osteokinematics） osteokinematics（骨運動） そのものが減る¹。背屈dorsiflexion 背屈（dorsiflexion）dorsiflexion（背屈） が足りない足は着地で底屈位 plantarflexion 底屈位（plantarflexion） plantarflexion（底屈位） に入りやすく、底屈位plantarflexion 底屈位（plantarflexion）plantarflexion（底屈位） は距骨滑車 talar dome 距骨滑車（talar dome） talar dome（距骨滑車） の狭い後部がほぞ穴に入って遊びが増える位置——背屈制限restricted dorsiflexion 背屈制限（restricted dorsiflexion）restricted dorsiflexion（背屈制限） がそのまま再受傷の危険を上げる。可動域訓練range-of-motion exercise 可動域訓練（range-of-motion exercise）range-of-motion exercise（可動域訓練） を「おまけ」にしない理由がここにある。

💡 なぜ腓骨筋の「反応時間」が問題になるのか。 内がえしinversion 内がえし（inversion）inversion（内がえし） が起きてから腓骨筋が収縮するまでの遅れは、実際に足首が返るまでの時間より長くなりうる。筋力が正常でも、間に合わなければ止められない。だから訓練は「重りを挙げる筋力」だけでなく、予測できない揺れに素早く反応する能力（バランス訓練・神経筋トレーニングneuromuscular training神経筋トレーニング（neuromuscular training）neuromuscular training（神経筋トレーニング））を含める必要がある。

flowchart TD
    A["外側<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ankle sprain'>足関節捻挫</span>"] --> B["外側<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ligament'>靱帯</span>の構造破綻"]
    A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='proprioception'>固有感覚</span>・皮膚感覚の低下"]
    A --> D["腓骨筋の反応遅延・筋力低下"]
    B --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mechanical instability'>機械的不安定性</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='anterior drawer'>前方引き出し</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='talus'>距骨</span>傾斜のゆるみ"]
    C --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='functional instability'>機能的不安定性</span><br>giving wayの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='awareness (subjective)'>自覚</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='postural control'>姿勢制御</span>障害"]
    D --> F
    E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sprain'>捻挫</span>の反復"]
    F --> G
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='osteochondral lesion of the talus'>距骨骨軟骨損傷</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peroneal tendon'>腓骨筋腱</span>病変"]
    H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ankle osteoarthritis'>変形性足関節症</span>"]
    G --> I

診断

診断は病歴が主体である。 初回捻挫 sprain 捻挫（sprain） sprain（捻挫） からの期間、再発の回数、giving wayの頻度と状況（不整地・方向転換・階段stairs; step (stepwise) 階段（stairs; step (stepwise)）stairs; step (stepwise)（階段） など）、症状の持続を聴取する。

⚠️ 徒手検査manual provocation test 徒手検査（manual provocation test）manual provocation test（徒手検査） が陰性でも慢性足関節不安定症 chronic ankle instability 慢性足関節不安定症（chronic ankle instability） chronic ankle instability（慢性足関節不安定症） を否定できない。 機能的不安定性functional instability 機能的不安定性（functional instability）functional instability（機能的不安定性） が主体の患者では、前方引き出し試験anterior drawer test 前方引き出し試験（anterior drawer test）anterior drawer test（前方引き出し試験） も距骨傾斜試験 talar tilt test 距骨傾斜試験（talar tilt test） talar tilt test（距骨傾斜試験） も正常でありうる。「弛緩がないから不安定症ではない」と判断しない。

画像は診断そのものより併存病変の検索に使う。単純X線で骨性の異常と関節裂隙 joint space 関節裂隙（joint space） joint space（関節裂隙） を見て、遷延する深部痛 deep pain深部痛（deep pain） deep pain（深部痛）・引っかかり・腫脹があれば距骨骨軟骨損傷osteochondral lesion of the talus距骨骨軟骨損傷（osteochondral lesion of the talus）osteochondral lesion of the talus（距骨骨軟骨損傷）や腓骨筋腱 peroneal tendon 腓骨筋腱（peroneal tendon） peroneal tendon（腓骨筋腱） 病変を疑ってMRIMRI（magnetic resonance imaging）へ進む。慢性化した足関節 ankle joint 足関節（ankle joint） ankle joint（足関節） では距骨 talus 距骨（talus） talus（距骨） の骨軟骨面と長・短腓骨筋腱peroneus brevis tendon 短腓骨筋腱（peroneus brevis tendon）peroneus brevis tendon（短腓骨筋腱） に二次的な組織損傷 tissue injury 組織損傷（tissue injury） tissue injury（組織損傷） が生じうる¹。

⚠️ Ottawa Ankle Rulesは慢性期には使えない。 あの規則は急性外傷でX線を省略してよい人を選ぶためのもので、慢性の不安定症の評価には無関係 unrelated 無関係（unrelated） unrelated（無関係） である。

鑑別

治療

第一選択は手術ではない

⭐ 腓骨筋の筋力強化とバランス訓練を柱とする監督下の運動療法が第一選択である。 受動的な物理療法 passive physical modalities 物理療法（passive physical modalities） passive physical modalities（物理療法） よりも監督下の運動療法プログラムを優先し、手術は十分で網羅的な運動療法に反応しない例に限る³。

⚠️ 装具orthosis 装具（orthosis）orthosis（装具） は訓練の代わりではない。 装具orthosis 装具（orthosis）orthosis（装具） は再発予防の手段として有効だが、固有感覚proprioception 固有感覚（proprioception）proprioception（固有感覚） と筋反応の障害そのものを治すわけではない。運動療法と併用する。

手術

十分な運動療法に反応せず、機械的不安定性mechanical instability 機械的不安定性（mechanical instability）mechanical instability（機械的不安定性） が明らかで生活・競技に支障がある例に限って検討する³。伸びた前距腓靱帯 anterior talofibular ligament, ATFL前距腓靱帯（anterior talofibular ligament, ATFL） anterior talofibular ligament, ATFL（前距腓靱帯）・踵腓靱帯calcaneofibular ligament (CFL) 踵腓靱帯（calcaneofibular ligament (CFL)）calcaneofibular ligament (CFL)（踵腓靱帯） を短縮縫合する解剖学的修復 anatomic repair 解剖学的修復（anatomic repair） anatomic repair（解剖学的修復） （Broström法Brostrom procedureBroström法（Brostrom procedure）Brostrom procedure（Broström法）、伸筋支帯extensor retinacula 伸筋支帯（extensor retinacula）extensor retinacula（伸筋支帯） で補強するBroström–Gould法）が基本で、組織が乏しい例や再手術 revision surgery 再手術（revision surgery） revision surgery（再手術） 例では腱を用いた再建を行う。手術で機械的弛緩を直しても、感覚知覚sensory perception 感覚知覚（sensory perception）sensory perception（感覚知覚） 的・運動行動的な障害は残るため、術後も同じ運動療法を続ける。

経過と合併症

• 距骨骨軟骨損傷osteochondral lesion of the talus距骨骨軟骨損傷（osteochondral lesion of the talus）osteochondral lesion of the talus（距骨骨軟骨損傷）：反復する内がえし inversion 内がえし（inversion） inversion（内がえし） で距骨滑車 talar dome 距骨滑車（talar dome） talar dome（距骨滑車） の軟骨と軟骨下骨 subchondral bone 軟骨下骨（subchondral bone） subchondral bone（軟骨下骨） が損傷する。荷重時の深部痛 deep pain 深部痛（deep pain） deep pain（深部痛） が遷延する例では必ず疑う¹。
• 腓骨筋腱peroneal tendon 腓骨筋腱（peroneal tendon）peroneal tendon（腓骨筋腱） の病変：長・短腓骨筋腱peroneus brevis tendon 短腓骨筋腱（peroneus brevis tendon）peroneus brevis tendon（短腓骨筋腱） の腱鞘炎 tenosynovitis腱鞘炎（tenosynovitis） tenosynovitis（腱鞘炎）・断裂rupture (tear)断裂（rupture (tear)）rupture (tear)（断裂）・亜脱臼subluxation亜脱臼（subluxation）subluxation（亜脱臼）¹。
• 変形性足関節症ankle osteoarthritis変形性足関節症（ankle osteoarthritis）ankle osteoarthritis（変形性足関節症）：慢性足関節不安定症 chronic ankle instability 慢性足関節不安定症（chronic ankle instability） chronic ankle instability（慢性足関節不安定症） の重大な後遺症 sequela 後遺症（sequela） sequela（後遺症） であり¹、慢性化した集団で外傷後の変形性足関節症 ankle osteoarthritis 変形性足関節症（ankle osteoarthritis） ankle osteoarthritis（変形性足関節症） が増える²。
• 活動量と生活の質の低下：不安定感と恐怖から活動を避けるようになり、身体活動physical activity 身体活動（physical activity）physical activity（身体活動） 量が落ちる²。

まとめ

• 慢性足関節不安定症chronic ankle instability 慢性足関節不安定症（chronic ankle instability）chronic ankle instability（慢性足関節不安定症） は初回外 supination 回外（supination） supination（回外） 側捻挫 sprain 捻挫（sprain） sprain（捻挫） の最大40%が至る帰結で、「初回から12か月以上」「捻挫sprain 捻挫（sprain）sprain（捻挫） の反復とgiving wayの自覚 awareness (subjective)自覚（awareness (subjective)） awareness (subjective)（自覚）」「症状の遷延」で定義される。
• 機械的不安定性mechanical instability 機械的不安定性（mechanical instability）mechanical instability（機械的不安定性） （病的弛緩pathologic laxity病的弛緩（pathologic laxity）pathologic laxity（病的弛緩））と機能的不安定性 functional instability 機能的不安定性（functional instability） functional instability（機能的不安定性） （固有感覚proprioception固有感覚（proprioception）proprioception（固有感覚）・腓骨筋反応の障害）は別の軸で、片方だけのこともある。徒手検査manual provocation test 徒手検査（manual provocation test）manual provocation test（徒手検査） が陰性でも否定できない。
• 障害は病態力学的・感覚知覚sensory perception 感覚知覚（sensory perception）sensory perception（感覚知覚） 的・運動行動的の3領域に整理される。背屈制限restricted dorsiflexion 背屈制限（restricted dorsiflexion）restricted dorsiflexion（背屈制限） と腓骨筋の反応遅延は再受傷に直結する。
• 同じ捻挫 sprain 捻挫（sprain） sprain（捻挫） でも症状なく回復するcoperが存在し、弛緩の有無だけでは慢性化を説明できない。
• 第一選択は手術ではなく、腓骨筋強化とバランス訓練を柱とする監督下の運動療法。装具orthosis 装具（orthosis）orthosis（装具） は再発予防に有効だが訓練の代わりにはならない。
• 手術（Broström法Brostrom procedure Broström法（Brostrom procedure）Brostrom procedure（Broström法） など）は十分な運動療法に反応しない例に限る。術後も運動療法を継続する。
• 遷延例では距骨骨軟骨損傷 osteochondral lesion of the talus距骨骨軟骨損傷（osteochondral lesion of the talus） osteochondral lesion of the talus（距骨骨軟骨損傷）・腓骨筋腱peroneal tendon 腓骨筋腱（peroneal tendon）peroneal tendon（腓骨筋腱） 病変を検索し、長期には変形性足関節症 ankle osteoarthritis 変形性足関節症（ankle osteoarthritis） ankle osteoarthritis（変形性足関節症） へ進む。