足関節骨折

🧠 全体像：足関節骨折 ankle fracture 足関節骨折（ankle fracture） ankle fracture（足関節骨折） の診療は二段構えである。第一の分かれ目は「捻挫sprain 捻挫（sprain）sprain（捻挫） か骨折か」——これを決めるのがOttawa Ankle Rulesで、X線を撮らなくてよい人を選ぶ。第二の分かれ目は「手術か保存か」——これを決めるのは足関節ankle joint 足関節（ankle joint）ankle joint（足関節） の安定性であって、折れた果の数でも骨折線 fracture line 骨折線（fracture line） fracture line（骨折線） の高さでもない。⭐ 安定性の中心は内側にある。外果lateral malleolus 外果（lateral malleolus）lateral malleolus（外果） が折れていても、内果medial malleolus 内果（medial malleolus）medial malleolus（内果） と三角靱帯が保たれていれば距骨 talus 距骨（talus） talus（距骨） は足関節モルタル ankle mortise 足関節モルタル（ankle mortise） ankle mortise（足関節モルタル） の中央にとどまる。逆に内果骨折medial malleolar fracture 内果骨折（medial malleolar fracture）medial malleolar fracture（内果骨折） または三角靱帯損傷deltoid ligament injury三角靱帯損傷（deltoid ligament injury）deltoid ligament injury（三角靱帯損傷）が加われば距骨 talus 距骨（talus） talus（距骨） は外側へ逃げ、モルタルmortise (ankle joint) モルタル（mortise (ankle joint)）mortise (ankle joint)（モルタル） は非対称になる。だから読影 image interpretation 読影（image interpretation） image interpretation（読影） で最初に見るのは骨折線 fracture line 骨折線（fracture line） fracture line（骨折線） ではなく、距骨talus 距骨（talus）talus（距骨） がまん中にいるかである。⚠️ そして高齢者の足関節骨折 ankle fracture 足関節骨折（ankle fracture） ankle fracture（足関節骨折） は脆弱性骨折fragility fracture脆弱性骨折（fragility fracture）fragility fracture（脆弱性骨折）であり、若年の高エネルギー外傷 high-energy trauma 高エネルギー外傷（high-energy trauma） high-energy trauma（高エネルギー外傷） とは判断の物差しが違う。

解剖 — 足関節モルタルと内側の支持

足関節ankle joint 足関節（ankle joint）ankle joint（足関節） （距腿関節talocrural (ankle) joint距腿関節（talocrural (ankle) joint）talocrural (ankle) joint（距腿関節））は、脛骨天蓋tibial plafond脛骨天蓋（tibial plafond）tibial plafond（脛骨天蓋）・内果medial malleolus内果（medial malleolus）medial malleolus（内果）・外果lateral malleolus 外果（lateral malleolus）lateral malleolus（外果） が作るほぞ穴（モルタルmortise (ankle joint)モルタル（mortise (ankle joint)）mortise (ankle joint)（モルタル））に距骨滑車 talar dome 距骨滑車（talar dome） talar dome（距骨滑車） がはまり込む構造をしている。この適合が保たれているかどうかが、そのまま予後を決める。足関節ankle joint 足関節（ankle joint）ankle joint（足関節） の正確な適合は機能に不可欠であり、外傷性traumatic 外傷性（traumatic）traumatic（外傷性） の位置異常は大きな悪影響を及ぼす¹。

💡 「単果骨折unimalleolar fracture 単果骨折（unimalleolar fracture）unimalleolar fracture（単果骨折） ＝軽症」とは限らない理由がここにある。 外果lateral malleolus 外果（lateral malleolus）lateral malleolus（外果） だけが折れていても、内側の三角靱帯が同時に断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） していれば距骨 talus 距骨（talus） talus（距骨） は外側へ動ける。X線には骨折線 fracture line 骨折線（fracture line） fracture line（骨折線） が1本しか写らないのに不安定——これが両果相当骨折bimalleolar-equivalent fracture両果相当骨折（bimalleolar-equivalent fracture）bimalleolar-equivalent fracture（両果相当骨折）である。骨折線fracture line 骨折線（fracture line）fracture line（骨折線） の数を数えるのではなく、内側が生きているかを問う。

骨折型

⚠️ pilon骨折pilon fracture pilon骨折（pilon fracture）pilon fracture（pilon骨折） を果部骨折 malleolar fracture 果部骨折（malleolar fracture） malleolar fracture（果部骨折） の延長として扱わない。 果部骨折malleolar fracture 果部骨折（malleolar fracture）malleolar fracture（果部骨折） が回旋の力で果を折るのに対し、pilon骨折pilon fracture pilon骨折（pilon fracture）pilon fracture（pilon骨折） は軸圧 axial load 軸圧（axial load） axial load（軸圧） で関節面そのものを潰す。軟部組織の状態が治療の順序を決めるため、初期は創外固定 external fixation 創外固定（external fixation） external fixation（創外固定） で待機 elective 待機（elective） elective（待機） することが多い。

骨折高位の表現 — Danis-Weber分類

Danis-Weber分類Danis-Weber classification Danis-Weber分類（Danis-Weber classification）Danis-Weber classification（Danis-Weber分類） は外果 lateral malleolus 外果（lateral malleolus） lateral malleolus（外果） 骨折の高位 high 高位（high） high（高位） を靱帯結合との位置関係で遠位A・同高位 high 高位（high） high（高位） B・近位Cに分ける¹。⚠️ 高位high 高位（high）high（高位） が上がるほど靱帯結合損傷の可能性は高くなるが、分類だけで安定性は決まらない。 この分類は腓骨 fibula 腓骨（fibula） fibula（腓骨） しか見ておらず内側を評価しないため、両果骨折bimalleolar fracture 両果骨折（bimalleolar fracture）bimalleolar fracture（両果骨折） と両果相当骨折 bimalleolar-equivalent fracture 両果相当骨折（bimalleolar-equivalent fracture） bimalleolar-equivalent fracture（両果相当骨折） が同じB型に入ってしまう。型は「靱帯結合を確かめる必要がどれくらいあるか」の目安であって、手術適応そのものではない。

受傷機転の表現 — Lauge-Hansen分類

Lauge-Hansen分類Lauge-Hansen classificationLauge-Hansen分類（Lauge-Hansen classification）Lauge-Hansen classification（Lauge-Hansen分類）は、同じ骨折を高位high 高位（high）high（高位） ではなく力の向きで整理する。型名の前半（回外supination回外（supination）supination（回外）・回内pronation回内（pronation）pronation（回内））は受傷時の足部の肢位 limb position (posture)肢位（limb position (posture)） limb position (posture)（肢位）、後半（内転・外転・外旋lateral rotation外旋（lateral rotation）lateral rotation（外旋））は距骨talus 距骨（talus）talus（距骨） に加わった外力の向きを指す——「回外supination回外（supination）supination（回外）・外旋lateral rotation外旋（lateral rotation）lateral rotation（外旋）」は「足が回外 supination 回外（supination） supination（回外） 位にあるところへ外旋 lateral rotation 外旋（lateral rotation） lateral rotation（外旋） の力が加わった」と読む。⭐ 最多は回外 supination回外（supination） supination（回外）・外旋lateral rotation 外旋（lateral rotation）lateral rotation（外旋） 型（SER型）で、前脛腓靱帯anterior tibiofibular ligament前脛腓靱帯（anterior tibiofibular ligament）anterior tibiofibular ligament（前脛腓靱帯） → 腓骨fibula 腓骨（fibula）fibula（腓骨） の斜骨折 oblique fracture斜骨折（oblique fracture） oblique fracture（斜骨折）・らせん骨折（靱帯結合の高さ＝Weber B） → 後脛腓靱帯posterior inferior tibiofibular ligament後脛腓靱帯（posterior inferior tibiofibular ligament）posterior inferior tibiofibular ligament（後脛腓靱帯）・後果posterior malleolus後果（posterior malleolus）posterior malleolus（後果） → 内果medial malleolus 内果（medial malleolus）medial malleolus（内果） または三角靱帯、の順に段階が進む。

⚠️ 段階の数は型ごとに違う（回外supination回外（supination）supination（回外）・外旋lateral rotation 外旋（lateral rotation）lateral rotation（外旋） 型と回内 pronation回内（pronation） pronation（回内）・外旋lateral rotation 外旋（lateral rotation）lateral rotation（外旋） 型は4段階、回内pronation回内（pronation）pronation（回内）・外転型は3段階、回外supination回外（supination）supination（回外）・内転型は2段階）。段階は点数ではなく損傷が進んだ深さの順番であり、「Lauge-Hansen何点」という表現は存在しない。

💡 2つの分類は競合しない。Danis-Weberは「どこが折れたか」、Lauge-Hansenは「どの順で壊れたか」を表す。 後者の実用的な価値は、X線に写らない靱帯 ligament 靱帯（ligament） ligament（靱帯） のうちどこを確かめるべきかを教える点にある。回外supination回外（supination）supination（回外）・外旋lateral rotation 外旋（lateral rotation）lateral rotation（外旋） 型で段階4に達していなければ内側は生きているはずで、逆に内側が壊れていれば両果相当骨折 bimalleolar-equivalent fracture 両果相当骨折（bimalleolar-equivalent fracture） bimalleolar-equivalent fracture（両果相当骨折） である——上の「内側が生きているかを問う」という読影 image interpretation 読影（image interpretation） image interpretation（読影） の順序は、この分類の言い換えでもある。⚠️ ただし推定した損傷順序が実際と一致しないことがあり、治療判断の単独の根拠にはしない（限界は分類のノートに詳しい）。

疫学 — 二峰性で、高齢側は脆弱性骨折

足関節骨折ankle fracture 足関節骨折（ankle fracture）ankle fracture（足関節骨折） は成人で最も頻度の高い骨折のひとつで、発生率incidence 発生率（incidence）incidence（発生率） は10万人あたり年間最大174件とされる¹。スウェーデンのデータでは10万人年あたり71件で、患者の約60%が女性、全患者の平均年齢は52歳、半数強が転倒によるもので、交通事故は20%であった¹。

⭐ 「若年男性のスポーツ外傷」という像だけで捉えると外れる。 女性が6割、平均52歳、原因の過半が転倒——これは高齢女性の低エネルギー転倒low-energy fall低エネルギー転倒（low-energy fall）low-energy fall（低エネルギー転倒）が大きな塊を占めていることを意味する。この層では骨質が悪く、軟部組織が脆く、併存疾患comorbidity 併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患） が多い。若年の高エネルギー外傷 high-energy trauma 高エネルギー外傷（high-energy trauma） high-energy trauma（高エネルギー外傷） とは、目指す整復精度も手術の閾値も同じにできない。

診断

第一段階 — 撮るかどうかを決める

急性外傷ではOttawa Ankle RulesでX線の要否を決める。果部malleolar region 果部（malleolar region）malleolar region（果部） 領域の痛みに加えて、腓骨fibula 腓骨（fibula）fibula（腓骨） 後縁の遠位6 cmもしくは外果 lateral malleolus 外果（lateral malleolus） lateral malleolus（外果） の先端、または脛骨後縁の遠位6 cmもしくは内果 medial malleolus 内果（medial malleolus） medial malleolus（内果） の先端に骨性圧痛があるか、受傷直後と診察時の両方で4歩の荷重歩行ができない場合に足関節 ankle joint 足関節（ankle joint） ankle joint（足関節） を撮影する。⚠️ これは「撮らなくてよい人」を選ぶ除外規則である。 感度はほぼ100%だが特異度は中等度なので、陽性は「撮る」であって「骨折している」ではない。

⚠️ 規則が見ていない場所がある。 圧痛点tender point 圧痛点（tender point）tender point（圧痛点） の評価範囲は後縁遠位6 cmまでで、腓骨fibula 腓骨（fibula）fibula（腓骨） 近位は入っていない。外旋lateral rotation 外旋（lateral rotation）lateral rotation（外旋） 機転、脛腓間の圧痛、内側の圧痛があれば、規則が陰性でもMaisonneuve骨折Maisonneuve fractureMaisonneuve骨折（Maisonneuve fracture）Maisonneuve fracture（Maisonneuve骨折）を疑って腓骨頭 head of the fibula 腓骨頭（head of the fibula） head of the fibula（腓骨頭） まで触診し、撮影範囲を下腿全長へ広げる。

第二段階 — 安定しているかどうかを決める

単純X線は正面・側面・mortise像mortise viewmortise像（mortise view）mortise view（mortise像）を基本とする。読影image interpretation 読影（image interpretation）image interpretation（読影） で見るのは骨折線 fracture line 骨折線（fracture line） fracture line（骨折線） だけではない。

⭐ 境界例の安定性は「荷重位weight-bearing 荷重位（weight-bearing）weight-bearing（荷重位） 撮影」で決める。 回外supination回外（supination）supination（回外）・外旋lateral rotation 外旋（lateral rotation）lateral rotation（外旋） （SER）型の孤立性外果 lateral malleolus 外果（lateral malleolus） lateral malleolus（外果） 骨折104例の前向き研究では、初回の非荷重 non-weight bearing 非荷重（non-weight bearing） non-weight bearing（非荷重） X線でmedial clear spaceが7 mmを超える明らかな不安定例14例を手術とし、4〜7 mmを境界域の不安定とみなした。重力ストレス撮影gravity stress radiography 重力ストレス撮影（gravity stress radiography）gravity stress radiography（重力ストレス撮影） で境界域だが荷重位weight-bearing 荷重位（weight-bearing）weight-bearing（荷重位） 撮影では安定だった44例と、両方で安定だった46例をいずれも保存治療としたところ、平均23か月の追跡でAOFAS後足部スコア（92点対93点）、Foot Functional Index（11点対10点）、SF-36の身体面（86点対85点）・精神面（84点対81点）に有意差はなく、全例が足関節 ankle joint 足関節（ankle joint） ankle joint（足関節） の解剖学的適合を保って癒合した²。

⚠️ 重力ストレス撮影gravity stress radiography 重力ストレス撮影（gravity stress radiography）gravity stress radiography（重力ストレス撮影） は手術の必要性を過大評価する。 同研究は、荷重位X線weight-bearing radiograph 荷重位X線（weight-bearing radiograph）weight-bearing radiograph（荷重位X線） が安定性判定と保存治療の決定に信頼できる根拠を与える一方で、重力ストレス撮影gravity stress radiography 重力ストレス撮影（gravity stress radiography）gravity stress radiography（重力ストレス撮影） は手術の必要性を過大評価するようにみえると結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） している²。ストレス撮影stress radiography ストレス撮影（stress radiography）stress radiography（ストレス撮影） の陽性だけで手術を決めない。

💡 なぜ荷重位 weight-bearing 荷重位（weight-bearing） weight-bearing（荷重位） のほうが実態に近いのか。 重力gravity 重力（gravity）gravity（重力） ストレスは外力を他人が加える検査だが、荷重位weight-bearing 荷重位（weight-bearing）weight-bearing（荷重位） は患者自身の体重という実際に日々かかる負荷の下で距骨 talus 距骨（talus） talus（距骨） が中央にとどまれるかを見ている。保存治療で起こることをそのまま再現している検査、と考えるとよい。

CTは後果 posterior malleolus 後果（posterior malleolus） posterior malleolus（後果） 骨折・pilon骨折pilon fracturepilon骨折（pilon fracture）pilon fracture（pilon骨折）・複雑骨折の術前計画 preoperative planning 術前計画（preoperative planning） preoperative planning（術前計画） に用いる。後果posterior malleolus 後果（posterior malleolus）posterior malleolus（後果） 骨折では手術適応が骨片の3次元的な輪郭と転位・腓骨切痕fibular notch 腓骨切痕（fibular notch）fibular notch（腓骨切痕） への関与・関節面の陥没 retraction 陥没（retraction） retraction（陥没） の有無で決まるため、CTは骨折分類と術前計画 preoperative planning 術前計画（preoperative planning） preoperative planning（術前計画） に必須である³。

flowchart TD
    A["急性の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ankle joint'>足関節</span>外傷"] --> B{"Ottawa Ankle Rulesを満たすか"}
    B -->|"満たさない"| C["撮影を省略し<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sprain'>捻挫</span>として機能的治療へ"]
    B -->|"満たす"| D["正面・側面・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mortise view'>mortise像</span>"]
    D --> E{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dislocation'>脱臼</span>・皮膚の危機・神経血管障害があるか"}
    E -->|"あり"| F["鎮痛下に直ちに整復し<span class='jp-term jp-term-diagram' title='splinting'>副子固定</span>"]
    E -->|"なし"| G{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='talus'>距骨</span>は中央にとどまるか"}
    G -->|"明らかな偏位・転位"| H["不安定：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='open reduction and internal fixation'>観血的整復固定</span>を検討"]
    G -->|"境界域"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='weight-bearing radiograph'>荷重位X線</span>で安定性を判定"]
    I --> J["安定なら保存治療"]
    I --> H
    G -->|"安定"| J
    H --> K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='posterior malleolus'>後果</span>・靱帯結合の評価に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography'>CT</span>"]

鑑別

治療

保存治療

距骨talus 距骨（talus）talus（距骨） がモルタル mortise (ankle joint) モルタル（mortise (ankle joint)） mortise (ankle joint)（モルタル） 中央に保たれる安定した非転位骨折 non-displaced fracture非転位骨折（non-displaced fracture） non-displaced fracture（非転位骨折）が対象になる。⭐ 保護の仕方は型で分かれる。 Weber A型はギプス固定plaster immobilization ギプス固定（plaster immobilization）plaster immobilization（ギプス固定） を要さず、外側靱帯 ligament 靱帯（ligament） ligament（靱帯） 断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） と同じように足関節装具 ankle brace 足関節装具（ankle brace） ankle brace（足関節装具） で早期から機能させ、疼痛に応じた全荷重 full weight-bearing 全荷重（full weight-bearing） full weight-bearing（全荷重） を許す。A型以外はウォーカー（またはバキュームシューズ）で保護し、6週間にわたり疼痛に応じた全荷重 full weight-bearing 全荷重（full weight-bearing） full weight-bearing（全荷重） へ進める。装具orthosis 装具（orthosis）orthosis（装具） は夜間も装着したままにする¹。

💡 下腿ギプス cast (plaster cast) ギプス（cast (plaster cast)） cast (plaster cast)（ギプス） の位置づけは資料によって違う。 この総説は下腿ギプス cast (plaster cast) ギプス（cast (plaster cast)） cast (plaster cast)（ギプス） を「患者にとって不快であり、自分たちの考えでは時代遅れ」と明記し、A型以外にはウォーカーまたはバキュームシューズを充てている¹。⚠️ これは比較試験の結果ではなく総説著者の立場として述べられたものなので、「ギプスcast (plaster cast) ギプス（cast (plaster cast)）cast (plaster cast)（ギプス） は誤り」と読み替えない。

⚠️ 保存治療の最大の落とし穴は遅発性転位 delayed displacement 遅発性転位（delayed displacement） delayed displacement（遅発性転位） である。 初診時に安定と見えても、腫脹が引いてから距骨 talus 距骨（talus） talus（距骨） がずれてくることがある。遅発性の転位と足関節モルタル ankle mortise 足関節モルタル（ankle mortise） ankle mortise（足関節モルタル） の開大を見逃さないよう、受傷後4日・7日・11日・30日にX線で追跡する¹。

⚠️ 骨折型または疼痛のために全荷重 full weight-bearing 全荷重（full weight-bearing） full weight-bearing（全荷重） をかけられない期間は、抗血栓薬antithrombotic agent 抗血栓薬（antithrombotic agent）antithrombotic agent（抗血栓薬） の投与を考慮する¹。免荷off-loading (non-weight-bearing) 免荷（off-loading (non-weight-bearing)）off-loading (non-weight-bearing)（免荷） と固定は下肢の静脈うっ滞 venous stasis 静脈うっ滞（venous stasis） venous stasis（静脈うっ滞） を生み、深部静脈血栓症deep vein thrombosis, DVT深部静脈血栓症（deep vein thrombosis, DVT）deep vein thrombosis, DVT（深部静脈血栓症）の危険を高める。

手術治療

明らかな転位、不安定な両果 bimalleolar両果（bimalleolar） bimalleolar（両果）・三果骨折trimalleolar fracture三果骨折（trimalleolar fracture）trimalleolar fracture（三果骨折）、距骨talus 距骨（talus）talus（距骨） の偏位、遠位脛腓靱帯結合distal tibiofibular syndesmosis 遠位脛腓靱帯結合（distal tibiofibular syndesmosis）distal tibiofibular syndesmosis（遠位脛腓靱帯結合） の不安定性、開放骨折、整復位reduced position (post-reduction alignment) 整復位（reduced position (post-reduction alignment)）reduced position (post-reduction alignment)（整復位） を維持できない骨折が適応となる。

⚠️ 逆に「折れている＝手術」でもない。孤立性のWeber A型外果 lateral malleolus 外果（lateral malleolus） lateral malleolus（外果） 骨折に観血的整復固定 open reduction and internal fixation 観血的整復固定（open reduction and internal fixation） open reduction and internal fixation（観血的整復固定） を行うのは、骨片が転位しているか関節面に及んでいるときに限られる¹。靱帯結合より遠位の裂離 avulsion 裂離（avulsion） avulsion（裂離） 型骨折は内側が保たれていれば安定しているためで、ここでも判断しているのは骨折線 fracture line 骨折線（fracture line） fracture line（骨折線） ではなく安定性である。

⭐ 後果posterior malleolus 後果（posterior malleolus）posterior malleolus（後果） を直すと靱帯結合を固定せずに済むことがある。 後果posterior malleolus 後果（posterior malleolus）posterior malleolus（後果） 骨片の解剖学的整復は腓骨切痕fibular notch 腓骨切痕（fibular notch）fibular notch（腓骨切痕） を再建して遠位腓骨 fibula 腓骨（fibula） fibula（腓骨） の整復を容易にし、靱帯結合後方部の連続性 continuous 連続性（continuous） continuous（連続性） を回復するため、追加の靱帯結合固定の必要を減らす³。しかも後方からの直接的な観血的整復固定 open reduction and internal fixation 観血的整復固定（open reduction and internal fixation） open reduction and internal fixation（観血的整復固定） は、前方から後方へのスクリューによる間接整復より生体力学biomechanics 生体力学（biomechanics）biomechanics（生体力学） 的に安定で整復精度が高い³。

⚠️ 靱帯結合の安定性は術中に確かめる。 Weber B型・C型では、術中に足関節 ankle joint 足関節（ankle joint） ankle joint（足関節） を内旋medial rotation 内旋（medial rotation）medial rotation（内旋） 20°として鉤で外側へ牽引し、靱帯結合の安定性を試験する¹。

手術の時期は軟部組織が決める

⚠️ 腫脹が強い足関節 ankle joint 足関節（ankle joint） ankle joint（足関節） を切らない。 軟部組織が危機的でない場合に限り、受傷後数時間以内であれば即時の根治手術 curative surgery 根治手術（curative surgery） curative surgery（根治手術） が可能である。それ以外では、関節周囲の腫脹が引いて皮膚のしわが戻るまで手術を延期する¹。この間は副子固定 splinting 副子固定（splinting） splinting（副子固定） と挙上で待つ。

⚠️ 脱臼dislocation脱臼（dislocation）dislocation（脱臼）・神経血管障害・皮膚を脅かす変形は待たない。 これらは鎮痛下に直ちに整復して副子固定 splinting 副子固定（splinting） splinting（副子固定） する。整復の前後で足背動脈 dorsalis pedis artery足背動脈（dorsalis pedis artery） dorsalis pedis artery（足背動脈）・後脛骨動脈posterior tibial artery後脛骨動脈（posterior tibial artery）posterior tibial artery（後脛骨動脈）、毛細血管再充満capillary refill毛細血管再充満（capillary refill）capillary refill（毛細血管再充満）、足部の知覚と運動を記録する。

高齢者の足関節骨折

⭐ 高齢者では「完全な整復」が目標とは限らない。 全体像しだいでは、手術のリスクが高いと判断される高齢者・多疾患併存multimorbidity 多疾患併存（multimorbidity）multimorbidity（多疾患併存） 患者において、保存治療を選び、完全でない位置での癒合を受け入れることが十分に理にかなう¹。骨質が悪く、皮膚が脆く、糖尿病や末梢血管疾患 peripheral vascular disease (PVD) 末梢血管疾患（peripheral vascular disease (PVD)） peripheral vascular disease (PVD)（末梢血管疾患） を抱える患者では、解剖学的整復を狙って得られる利益より、創治癒障害・感染で失うものが大きくなりうる。

⭐ この判断は無作為化比較試験 randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)） randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） にも支えられている。 英国24施設で60歳を超える成人620例（平均71歳、74%が女性）の明らかに不安定な足関節骨折ankle fracture 足関節骨折（ankle fracture）ankle fracture（足関節骨折） を、手術とclose contact casting（内張りを最小限にして骨に沿わせて成形する膝下ギプス below-knee cast膝下ギプス（below-knee cast） below-knee cast（膝下ギプス））に割り付けたAIM試験では、主要評価項目primary endpoint 主要評価項目（primary endpoint）primary endpoint（主要評価項目） である6か月後のOlerud-Molander Ankle Scoreが手術66.0点・ギプスcast (plaster cast) ギプス（cast (plaster cast)）cast (plaster cast)（ギプス） 64.5点（平均差mean difference平均差（mean difference）mean difference（平均差） −0.6、95%CI −3.9〜2.6）で、あらかじめ定めた±6点の許容幅に収まり同等性が示された。感染・創離開wound disruption 創離開（wound disruption）wound disruption（創離開） は手術で多く（10%対1%、オッズ比odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR）odds ratio, OR（オッズ比） 7.3）、逆にX線上の変形癒合 malunion 変形癒合（malunion） malunion（変形癒合） はギプス cast (plaster cast) ギプス（cast (plaster cast)） cast (plaster cast)（ギプス） で多かった（15%対3%、オッズ比odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR）odds ratio, OR（オッズ比） 6.0）⁴。

⚠️ この試験の条件を落として読まない。 ①ギプス cast (plaster cast) ギプス（cast (plaster cast)） cast (plaster cast)（ギプス） は外来で巻いたものではなく、手術室で全身麻酔または脊椎麻酔 spinal anesthesia 脊椎麻酔（spinal anesthesia） spinal anesthesia（脊椎麻酔） 下に、訓練を受けた術者 operator (person performing the procedure) 術者（operator (person performing the procedure)） operator (person performing the procedure)（術者） が成形している。②当初ギプス cast (plaster cast) ギプス（cast (plaster cast)） cast (plaster cast)（ギプス） を受けた275例のうち52例（19%）が早期の整復位 reduced position (post-reduction alignment) 整復位（reduced position (post-reduction alignment)） reduced position (post-reduction alignment)（整復位） 喪失のために手術へ移行しており、それは治療経路にあらかじめ組み込まれた選択肢だった。③重篤な四肢病変・併存疾患comorbidity 併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患） や高度の認知機能障害 cognitive impairment 認知機能障害（cognitive impairment） cognitive impairment（認知機能障害） のある患者は除外されている⁴。「高齢者はギプス cast (plaster cast) ギプス（cast (plaster cast)） cast (plaster cast)（ギプス） でよい」ではなく、「この条件のもとでなら、手術と同等の機能に至る保存治療の経路が成り立つ」と読む。

⚠️ 高齢者の低エネルギー足関節骨折 ankle fracture 足関節骨折（ankle fracture） ankle fracture（足関節骨折） は脆弱性骨折 fragility fracture 脆弱性骨折（fragility fracture） fragility fracture（脆弱性骨折） として扱う。 転倒の原因（起立性低血圧orthostatic hypotension (postural hypotension)起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)）orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧）、薬剤、視力、下肢筋力）を評価し、骨粗鬆症の評価と二次骨折予防 secondary fracture prevention 二次骨折予防（secondary fracture prevention） secondary fracture prevention（二次骨折予防） につなげる。骨折を治すことと、次の骨折を防ぐことは別の仕事である。

術後

創と腫脹が許せば早期に可動域訓練 range-of-motion exercise 可動域訓練（range-of-motion exercise） range-of-motion exercise（可動域訓練） を始める。荷重は骨折型・固定の安定性・靱帯結合・骨質に合わせて段階的に進め、画一的な非荷重 non-weight bearing 非荷重（non-weight bearing） non-weight bearing（非荷重） 期間を当てはめない。全荷重full weight-bearing 全荷重（full weight-bearing）full weight-bearing（全荷重） と仕事・レクリエーションスポーツへの完全復帰は、通常受傷後12〜16週で可能になる——原文はこれに「競技水準の選手ではより早いこともある」と付している¹。

合併症

• 外傷後の変形性足関節症ankle osteoarthritis変形性足関節症（ankle osteoarthritis）ankle osteoarthritis（変形性足関節症）：足関節骨折 ankle fracture 足関節骨折（ankle fracture） ankle fracture（足関節骨折） 患者の最大10%が中長期に症候性の変形性足関節症 ankle osteoarthritis 変形性足関節症（ankle osteoarthritis） ankle osteoarthritis（変形性足関節症） に至る¹。関節面の不整合と距骨 talus 距骨（talus） talus（距骨） の位置異常が主因で、後果posterior malleolus 後果（posterior malleolus）posterior malleolus（後果） の2 mm以上の段差 step-off 段差（step-off） step-off（段差） は独立した危険因子である³。
• 変形癒合malunion変形癒合（malunion）malunion（変形癒合）・モルタルmortise (ankle joint) モルタル（mortise (ankle joint)）mortise (ankle joint)（モルタル） の不適合：腓骨 fibula 腓骨（fibula） fibula（腓骨） の短縮・外旋lateral rotation 外旋（lateral rotation）lateral rotation（外旋） が残ると距骨 talus 距骨（talus） talus（距骨） が中央に戻らない。症候性なら矯正骨切り corrective osteotomy 矯正骨切り（corrective osteotomy） corrective osteotomy（矯正骨切り） や再固定を検討する。
• 偽関節：血流不良・感染・固定不良を評価する。
• 慢性足関節不安定症chronic ankle instability慢性足関節不安定症（chronic ankle instability）chronic ankle instability（慢性足関節不安定症）：靱帯損傷を合併した例で残りうる。腓骨筋の筋力強化とバランス訓練が中心となる。
• 創治癒障害・感染：高齢者、糖尿病、末梢血管疾患peripheral vascular disease (PVD)末梢血管疾患（peripheral vascular disease (PVD)）peripheral vascular disease (PVD)（末梢血管疾患）、喫煙で増える。手術時期の判断がそのまま合併症率 complication rate 合併症率（complication rate） complication rate（合併症率） に効く。
• 深部静脈血栓症deep vein thrombosis, DVT深部静脈血栓症（deep vein thrombosis, DVT）deep vein thrombosis, DVT（深部静脈血栓症）、関節拘縮joint contracture関節拘縮（joint contracture）joint contracture（関節拘縮）、インプラントimplant インプラント（implant）implant（インプラント） 刺激、複合性局所疼痛症候群complex regional pain syndrome, CRPS複合性局所疼痛症候群（complex regional pain syndrome, CRPS）complex regional pain syndrome, CRPS（複合性局所疼痛症候群）、浅腓骨神経superficial fibular nerve浅腓骨神経（superficial fibular nerve）superficial fibular nerve（浅腓骨神経）・腓腹神経sural nerve 腓腹神経（sural nerve）sural nerve（腓腹神経） の障害。⚠️ 「不釣り合いに痛い」を反射的に複合性局所疼痛症候群 complex regional pain syndrome, CRPS 複合性局所疼痛症候群（complex regional pain syndrome, CRPS） complex regional pain syndrome, CRPS（複合性局所疼痛症候群） と呼ばない——変形癒合 malunion変形癒合（malunion） malunion（変形癒合）、内固定材internal fixation hardware 内固定材（internal fixation hardware）internal fixation hardware（内固定材） の刺激、感染、見落とされた合併損傷のほうが先に来る。

まとめ

• 足関節骨折ankle fracture 足関節骨折（ankle fracture）ankle fracture（足関節骨折） の診療は「捻挫sprain 捻挫（sprain）sprain（捻挫） か骨折か」（Ottawa Ankle Rules）と「手術か保存か」（安定性）の二段構えで進む。
• 安定性を決めるのは内側である。外果lateral malleolus 外果（lateral malleolus）lateral malleolus（外果） 骨折に内果骨折 medial malleolar fracture 内果骨折（medial malleolar fracture） medial malleolar fracture（内果骨折） または三角靱帯損傷 deltoid ligament injury 三角靱帯損傷（deltoid ligament injury） deltoid ligament injury（三角靱帯損傷） が加わると距骨 talus 距骨（talus） talus（距骨） は外側へ逃げる。両果相当骨折bimalleolar-equivalent fracture 両果相当骨折（bimalleolar-equivalent fracture）bimalleolar-equivalent fracture（両果相当骨折） はX線上は単果 unimalleolar 単果（unimalleolar） unimalleolar（単果） に見えて不安定。
• 読影image interpretation 読影（image interpretation）image interpretation（読影） ではまず距骨 talus 距骨（talus） talus（距骨） がモルタル mortise (ankle joint) モルタル（mortise (ankle joint)） mortise (ankle joint)（モルタル） 中央にとどまっているか（mortiseの対称性、medial clear space）を見る。境界例は荷重位X線weight-bearing radiograph荷重位X線（weight-bearing radiograph）weight-bearing radiograph（荷重位X線）で判定し、重力ストレス撮影gravity stress radiography 重力ストレス撮影（gravity stress radiography）gravity stress radiography（重力ストレス撮影） は手術適応を過大評価しうる。
• Danis-Weber分類Danis-Weber classification Danis-Weber分類（Danis-Weber classification）Danis-Weber classification（Danis-Weber分類） は外果 lateral malleolus 外果（lateral malleolus） lateral malleolus（外果） 骨折の高位 high 高位（high） high（高位） （A・B・C）を表すだけで、内側も後果 posterior malleolus 後果（posterior malleolus） posterior malleolus（後果） も評価しない。Lauge-Hansen分類Lauge-Hansen classification Lauge-Hansen分類（Lauge-Hansen classification）Lauge-Hansen classification（Lauge-Hansen分類） は同じ骨折を力の向き（足部の肢位 limb position (posture) 肢位（limb position (posture)） limb position (posture)（肢位） ＋外力の向き）で整理し、壊れる順序を教える。どちらも分類だけで安定性は決まらず、治療判断の単独の根拠にもならない。
• 手術は転位・不安定・距骨talus 距骨（talus）talus（距骨） 偏位・靱帯結合不安定・開放骨折が適応。孤立性のWeber A型は、転位または関節面の関与があるときにだけ観血的整復固定 open reduction and internal fixation 観血的整復固定（open reduction and internal fixation） open reduction and internal fixation（観血的整復固定） を行う。 腓骨長fibular length 腓骨長（fibular length）fibular length（腓骨長） と回旋の回復が要で、後果posterior malleolus 後果（posterior malleolus）posterior malleolus（後果） の解剖学的整復は靱帯結合固定の必要を減らす。関節内の2 mm以上の段差 step-off 段差（step-off） step-off（段差） は転帰不良の独立危険因子 independent risk factor 独立危険因子（independent risk factor） independent risk factor（独立危険因子） である。
• 保存治療はWeber A型なら装具 orthosis 装具（orthosis） orthosis（装具） で早期から機能させて疼痛に応じた全荷重 full weight-bearing全荷重（full weight-bearing） full weight-bearing（全荷重）、A型以外はウォーカーで6週間かけて全荷重 full weight-bearing 全荷重（full weight-bearing） full weight-bearing（全荷重） へ進める。遅発性転位delayed displacement 遅発性転位（delayed displacement）delayed displacement（遅発性転位） を見逃さないよう受傷後4日・7日・11日・30日にX線で追い、全荷重full weight-bearing 全荷重（full weight-bearing）full weight-bearing（全荷重） できない間は抗血栓薬 antithrombotic agent 抗血栓薬（antithrombotic agent） antithrombotic agent（抗血栓薬） を考慮する。
• 手術の時期は軟部組織が決める。受傷直後を逃したら、腫脹が引いて皮膚のしわが戻るまで待つ。脱臼dislocation脱臼（dislocation）dislocation（脱臼）・神経血管障害・皮膚を脅かす変形だけは直ちに整復する。
• 患者の6割が女性で平均年齢52歳、原因の過半が転倒である。高齢者の低エネルギー骨折は脆弱性骨折fragility fracture脆弱性骨折（fragility fracture）fragility fracture（脆弱性骨折）として扱い、手術リスクsurgical risk 手術リスク（surgical risk）surgical risk（手術リスク） が高ければ不完全な位置での癒合を受け入れる判断もありうる。60歳超の不安定骨折 unstable fracture 不安定骨折（unstable fracture） unstable fracture（不安定骨折） を対象としたAIM試験では手術とclose contact castingの6か月機能が同等で、感染は手術に多く変形癒合 malunion 変形癒合（malunion） malunion（変形癒合） はギプス cast (plaster cast) ギプス（cast (plaster cast)） cast (plaster cast)（ギプス） に多かった（ただしギプス cast (plaster cast) ギプス（cast (plaster cast)） cast (plaster cast)（ギプス） 群の19%が手術へ移行している）。骨粗鬆症の評価と二次骨折予防 secondary fracture prevention 二次骨折予防（secondary fracture prevention） secondary fracture prevention（二次骨折予防） を忘れない。
• 最大10%が中長期に症候性の変形性足関節症 ankle osteoarthritis 変形性足関節症（ankle osteoarthritis） ankle osteoarthritis（変形性足関節症） へ進む。