三角靱帯損傷

🧠 全体像：三角靱帯は足関節ankle joint 足関節（ankle joint）ankle joint（足関節） の内側支持機構そのものである。外側の足関節捻挫ankle sprain足関節捻挫（ankle sprain）ankle sprain（足関節捻挫）に比べれば損傷ははるかに少ないが、⭐ 安定性の判断はここで決まる——距骨 talus 距骨（talus） talus（距骨） がモルタル mortise (ankle joint) モルタル（mortise (ankle joint)） mortise (ankle joint)（モルタル） の中央にとどまれるかどうかを最後に押さえているのが内側だからである。だから最も重要な一文はこうなる。⚠️ 「内果骨折medial malleolar fracture 内果骨折（medial malleolar fracture）medial malleolar fracture（内果骨折） が無い＝内側は無事」ではない。 三角靱帯が断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） すれば、X線に骨折線 fracture line 骨折線（fracture line） fracture line（骨折線） が外果 lateral malleolus 外果（lateral malleolus） lateral malleolus（外果） にしか写らなくても内果骨折 medial malleolar fracture 内果骨折（medial malleolar fracture） medial malleolar fracture（内果骨折） と等価の不安定性が生じる（両果相当骨折bimalleolar-equivalent fracture両果相当骨折（bimalleolar-equivalent fracture）bimalleolar-equivalent fracture（両果相当骨折））。構造は浅層 superficial 浅層（superficial） superficial（浅層） と深層 deep 深層（deep） deep（深層） の2層に分かれ、役割が違う——深層deep 深層（deep）deep（深層） が距腿関節 talocrural (ankle) joint 距腿関節（talocrural (ankle) joint） talocrural (ankle) joint（距腿関節） を、浅層superficial 浅層（superficial）superficial（浅層） が距骨下関節 subtalar joint距骨下関節（subtalar joint） subtalar joint（距骨下関節）・距舟関節talonavicular joint 距舟関節（talonavicular joint）talonavicular joint（距舟関節） を主に安定化させる。単独損傷はまれで、外旋lateral rotation 外旋（lateral rotation）lateral rotation（外旋） 外力による腓骨骨折 fibular fracture 腓骨骨折（fibular fracture） fibular fracture（腓骨骨折） や遠位脛腓靱帯損傷syndesmotic injury遠位脛腓靱帯損傷（syndesmotic injury）syndesmotic injury（遠位脛腓靱帯損傷）と組んで現れる。

解剖 — 2層で役割が分かれる

⚠️ 線維束fascicle 線維束（fascicle）fascicle（線維束） の呼び名は文献ごとに一致していない。 6線維束 fascicle 線維束（fascicle） fascicle（線維束） （浅層superficial 浅層（superficial）superficial（浅層） 4・深層deep 深層（deep）deep（深層） 2）とする記述が広く用いられる一方で、文献全体では最大16の線維束 fascicle線維束（fascicle） fascicle（線維束）が報告されており、唯一の合意は「浅層superficial 浅層（superficial）superficial（浅層） と深層 deep 深層（deep） deep（深層） の2平面に分かれる」ことだけである¹。この不統一は学問上の細事ではなく、「三角靱帯を修復した」という報告どうしを比較できなくしている¹。

新鮮凍結屍体fresh-frozen cadaver 新鮮凍結屍体（fresh-frozen cadaver）fresh-frozen cadaver（新鮮凍結屍体） の足関節 ankle joint 足関節（ankle joint） ankle joint（足関節） 10体を解剖した研究では、5つの線維束 fascicle 線維束（fascicle） fascicle（線維束） が記録された²。

（出現頻度と緊張の肢位 limb position (posture) 肢位（limb position (posture)） limb position (posture)（肢位） は²による。浅層superficial 浅層（superficial）superficial（浅層） 後脛距靱帯 posterior tibiotalar ligament 後脛距靱帯（posterior tibiotalar ligament） posterior tibiotalar ligament（後脛距靱帯） はどの検体にも認められなかった。）

⭐ 深層deep 深層（deep）deep（深層） と浅層 superficial 浅層（superficial） superficial（浅層） は止めているものが違う。 臨床・実験データからは、深層deep 深層（deep）deep（深層） が距腿関節 talocrural (ankle) joint 距腿関節（talocrural (ankle) joint） talocrural (ankle) joint（距腿関節） の主たる安定化機構であり、浅層superficial 浅層（superficial）superficial（浅層） は主に距骨下関節 subtalar joint 距骨下関節（subtalar joint） subtalar joint（距骨下関節） と距舟関節 talonavicular joint 距舟関節（talonavicular joint） talonavicular joint（距舟関節） を安定化させるという合意が得られている²。したがって、距骨talus 距骨（talus）talus（距骨） がモルタル mortise (ankle joint) モルタル（mortise (ankle joint)） mortise (ankle joint)（モルタル） の中で外側へ動くかどうかに直接効いているのは深層 deep深層（deep） deep（深層）である。

💡 三角靱帯全体は扇形で、部位ごとに働く角度が違う。 遠位へ広がる三角形の形をしているため、前部は底屈 plantarflexion 底屈（plantarflexion） plantarflexion（底屈） で、後部は背屈 dorsiflexion 背屈（dorsiflexion） dorsiflexion（背屈） で緊張する¹。この性質から、どの肢位 limb position (posture) 肢位（limb position (posture)） limb position (posture)（肢位） で受傷したかによって傷む線維束 fascicle 線維束（fascicle） fascicle（線維束） が変わる。屍体cadaver 屍体（cadaver）cadaver（屍体） 実験では、浅層superficial 浅層（superficial）superficial（浅層） の靱帯 ligament 靱帯（ligament） ligament（靱帯） と深層 deep 深層（deep） deep（深層） 前脛距靱帯 anterior tibiotalar ligament 前脛距靱帯（anterior tibiotalar ligament） anterior tibiotalar ligament（前脛距靱帯） の長さ・張力は内反 varus / inversion 内反（varus / inversion） varus / inversion（内反） 外反 eversion 外反（eversion） eversion（外反） と回旋で大きく変わり、深層deep 深層（deep）deep（深層） 後脛距靱帯 posterior tibiotalar ligament 後脛距靱帯（posterior tibiotalar ligament） posterior tibiotalar ligament（後脛距靱帯） は主に底背屈 dorsiflexion 背屈（dorsiflexion） dorsiflexion（背屈） で変わって内反 varus / inversion 内反（varus / inversion） varus / inversion（内反） 外反 eversion 外反（eversion） eversion（外反） の影響は小さかった²。ここから、回外supination回外（supination）supination（回外）・外旋lateral rotation 外旋（lateral rotation）lateral rotation（外旋） 型の機転では脛舟靱帯 tibionavicular ligament脛舟靱帯（tibionavicular ligament） tibionavicular ligament（脛舟靱帯）・脛スプリング靱帯tibiospring ligament脛スプリング靱帯（tibiospring ligament）tibiospring ligament（脛スプリング靱帯）・深層deep 深層（deep）deep（深層） 前脛距靱帯 anterior tibiotalar ligament 前脛距靱帯（anterior tibiotalar ligament） anterior tibiotalar ligament（前脛距靱帯） が危険にさらされ、脛踵靱帯tibiocalcaneal ligament 脛踵靱帯（tibiocalcaneal ligament）tibiocalcaneal ligament（脛踵靱帯） ととくに深層 deep 深層（deep） deep（深層） 後脛距靱帯 posterior tibiotalar ligament 後脛距靱帯（posterior tibiotalar ligament） posterior tibiotalar ligament（後脛距靱帯） は保護されると結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） されている²。

疫学と受傷機転

⭐ 単独損傷はまれで、大半は他の損傷と組んで現れる。 足関節捻挫ankle sprain 足関節捻挫（ankle sprain）ankle sprain（足関節捻挫） のうち三角靱帯を侵すのは約5%、全足関節 ankle joint 足関節（ankle joint） ankle joint（足関節） 靱帯損傷のうち3〜4%が三角靱帯の単独損傷にすぎない（いずれも総説が引用する数値）¹。一方で、足関節骨折ankle fracture足関節骨折（ankle fracture）ankle fracture（足関節骨折）の最大40%に三角靱帯損傷 deltoid ligament injury 三角靱帯損傷（deltoid ligament injury） deltoid ligament injury（三角靱帯損傷） が併存すると見積もられている¹。

⚠️ 不安定な足関節骨折 ankle fracture 足関節骨折（ankle fracture） ankle fracture（足関節骨折） では、三角靱帯損傷deltoid ligament injury 三角靱帯損傷（deltoid ligament injury）deltoid ligament injury（三角靱帯損傷） のほうが内果骨折 medial malleolar fracture 内果骨折（medial malleolar fracture） medial malleolar fracture（内果骨折） より多い。 不安定性のため手術を要した足関節骨折 ankle fracture 足関節骨折（ankle fracture） ankle fracture（足関節骨折） の観察研究では、三角靱帯損傷deltoid ligament injury 三角靱帯損傷（deltoid ligament injury）deltoid ligament injury（三角靱帯損傷） 56%に対して内果骨折 medial malleolar fracture 内果骨折（medial malleolar fracture） medial malleolar fracture（内果骨折） 44%で、三角靱帯損傷deltoid ligament injury 三角靱帯損傷（deltoid ligament injury）deltoid ligament injury（三角靱帯損傷） の患者は若い傾向にあった¹。関節鏡arthroscopy 関節鏡（arthroscopy）arthroscopy（関節鏡） を用いた研究では、Lauge-Hansen分類Lauge-Hansen classificationLauge-Hansen分類（Lauge-Hansen classification）Lauge-Hansen classification（Lauge-Hansen分類）の回外supination回外（supination）supination（回外）・外旋lateral rotation 外旋（lateral rotation）lateral rotation（外旋） 型IVと回内 pronation回内（pronation） pronation（回内）・外旋lateral rotation 外旋（lateral rotation）lateral rotation（外旋） 型IVの86%に三角靱帯断裂 deltoid ligament rupture 三角靱帯断裂（deltoid ligament rupture） deltoid ligament rupture（三角靱帯断裂） が認められた¹。

主たる受傷機転 causation 受傷機転（causation） causation（受傷機転） は外がえしeversion 外がえし（eversion）eversion（外がえし） （外旋lateral rotation 外旋（lateral rotation）lateral rotation（外旋） の有無を問わない）で、回内位pronated position 回内位（pronated position）pronated position（回内位） の足で不整地に着地する型が典型である¹。回外supination回外（supination）supination（回外）・外旋lateral rotation 外旋（lateral rotation）lateral rotation（外旋） の機転でも距骨 talus 距骨（talus） talus（距骨） の過度の外旋 lateral rotation 外旋（lateral rotation） lateral rotation（外旋） によって生じ、この場合は靱帯結合の損傷を伴うことが多い¹。高エネルギー外傷high-energy trauma 高エネルギー外傷（high-energy trauma）high-energy trauma（高エネルギー外傷） では複雑な骨折・脱臼dislocation 脱臼（dislocation）dislocation（脱臼） と組んで現れる¹。MRIMRI（magnetic resonance imaging）研究では、損傷部位として最も多いのは浅層 superficial 浅層（superficial） superficial（浅層） の脛骨骨膜 periosteum 骨膜（periosteum） periosteum（骨膜） 付着部であった¹。

⚠️ 「必ず内側が壊れている」と決めつけない。 Maisonneuve骨折Maisonneuve fractureMaisonneuve骨折（Maisonneuve fracture）Maisonneuve fracture（Maisonneuve骨折）54例の検討では三角靱帯損傷 deltoid ligament injury 三角靱帯損傷（deltoid ligament injury） deltoid ligament injury（三角靱帯損傷） は50%、内果骨折medial malleolar fracture 内果骨折（medial malleolar fracture）medial malleolar fracture（内果骨折） は37%で、内側構造が無傷だった例が13%あった³。機転から推定した損傷は確かめるまで仮説である。

臨床像と診察

• 受傷時に内側が裂ける感覚を訴えることがある。
• medial gutter（内果medial malleolus 内果（medial malleolus）medial malleolus（内果） 尖端 pointed end 尖端（pointed end） pointed end（尖端） より遠位）の圧痛が最も多い所見で、不安定性を呈した52例では100%にこの圧痛が認められた¹。
• 亜急性期には内側の「抜ける感じ」、慢性期には内側の持続する疼痛・腫脹・圧痛が残る¹。
• 慢性例では外反踵変形hindfoot valgus deformity外反踵変形（hindfoot valgus deformity）hindfoot valgus deformity（外反踵変形）（後脛骨筋腱機能不全posterior tibial tendon dysfunction 後脛骨筋腱機能不全（posterior tibial tendon dysfunction）posterior tibial tendon dysfunction（後脛骨筋腱機能不全） を伴うことがある）を認める¹。

⚠️ 内側の圧痛は感度は高いが特異度が低い。 内側の圧痛・腫脹・皮下出血それぞれの感度は20〜56%、特異度は71〜97%と報告されており¹、急性期には内側の圧痛と深層 deep 深層（deep） deep（深層） の機能不全とに相関を認めなかったという報告もある¹。距骨傾斜試験talar tilt test距骨傾斜試験（talar tilt test）talar tilt test（距骨傾斜試験）・外反ストレス試験valgus stress test外反ストレス試験（valgus stress test）valgus stress test（外反ストレス試験）・外旋試験external rotation test 外旋試験（external rotation test）external rotation test（外旋試験） といったストレステスト stress test ストレステスト（stress test） stress test（ストレステスト） も、画像を伴わなければ評価として不十分とされている¹。診察は疑いを持つ入口であって、決着させる手段ではない。

分類

Hintermann分類Hintermann classificationHintermann分類（Hintermann classification）Hintermann classification（Hintermann分類）は断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） の部位で分ける¹。

一般の靱帯損傷の3段階（I 部分断裂partial tear部分断裂（partial tear）partial tear（部分断裂）、II 中等度の機能障害を伴う不全断裂 incomplete tear不全断裂（incomplete tear） incomplete tear（不全断裂）、III 完全断裂complete tear 完全断裂（complete tear）complete tear（完全断裂） と連続性 continuous 連続性（continuous） continuous（連続性） の消失）も併用される。⚠️ 浅層superficial 浅層（superficial）superficial（浅層） と深層 deep 深層（deep） deep（深層） で損傷の程度が異なりうるので、両者を分けて記載する¹。

画像

flowchart TD
    A["内側の圧痛・腫脹がある<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ankle joint'>足関節</span>外傷"] --> B["正面・側面・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mortise view'>mortise像</span>"]
    B --> C{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fibula'>腓骨</span>近位に痛みがあるか"}
    C -->|"あり"| D["膝を含む下腿全長を撮影しMaisonneuve型を除外"]
    C -->|"なし"| E{"medial clear spaceは"}
    E -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='weight-bearing'>荷重位</span>で5 mm以上"| F["内側の不安定性ありと判断する"]
    E -->|"5 mm未満だが疑いが残る"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span>を追加する"]
    B --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='medial malleolus'>内果</span>のfleck signを探す"]
    H -->|"あればmedial clear space拡大の可能性が高い"| E
    G --> I["靱帯結合・外側<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ligament'>靱帯</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='osteochondral injury'>骨軟骨損傷</span>も同時に評価する"]
    F --> I

• 単純X線：正面・側面・mortise像mortise view mortise像（mortise view）mortise view（mortise像） で骨折を除外する。⚠️ 腓骨fibula 腓骨（fibula）fibula（腓骨） 近位に痛みがあれば膝を含めて撮影し、Maisonneuve骨折Maisonneuve fractureMaisonneuve骨折（Maisonneuve fracture）Maisonneuve fracture（Maisonneuve骨折）型の損傷を除外する¹。
• ⭐ 内果medial malleolus 内果（medial malleolus）medial malleolus（内果） の小骨片、いわゆるfleck signを探す。 靱帯ligament 靱帯（ligament）ligament（靱帯） 性の回外 supination回外（supination） supination（回外）・外旋lateral rotation 外旋（lateral rotation）lateral rotation（外旋） 型損傷166例の後ろ向き研究 retrospective study 後ろ向き研究（retrospective study） retrospective study（後ろ向き研究） では、fleck signのある16例中15例（94%）でmedial clear spaceが拡大していた¹。
• ストレス撮影stress radiographyストレス撮影（stress radiography）stress radiography（ストレス撮影）：距骨 talus 距骨（talus） talus（距骨） が外反 eversion 外反（eversion） eversion（外反） へ傾くかを見る。距骨talus 距骨（talus）talus（距骨） のshiftを伴わないvalgus talar tiltが三角靱帯の単独損傷を示す所見で、4〜6 mmの拡大が陽性とされる¹。
• ⚠️ カットオフcut-off カットオフ（cut-off）cut-off（カットオフ） を1 mm動かすと偽陽性率 false positive rate 偽陽性率（false positive rate） false positive rate（偽陽性率） が桁で変わる。 関節鏡arthroscopy 関節鏡（arthroscopy）arthroscopy（関節鏡） を基準にした研究では、medial clear spaceを3 mmとすると偽陽性率 false positive rate 偽陽性率（false positive rate） false positive rate（偽陽性率） 88.5%、5 mmで26.8%、6 mmで7.7%だった¹。「わずかに開いている」を不安定と読まない。
• 重力ストレス像gravity stress view重力ストレス像（gravity stress view）gravity stress view（重力ストレス像）は単純mortise像 mortise view mortise像（mortise view） mortise view（mortise像） より大きなmedial clear spaceを与え、感度・特異度・陰性的中率negative predictive value, NPV 陰性的中率（negative predictive value, NPV）negative predictive value, NPV（陰性的中率） で優る。用手ストレスmanual stress 用手ストレス（manual stress）manual stress（用手ストレス） より患者にとって快適でもある¹。
• MRIが軟部組織の基準検査 reference standard 基準検査（reference standard） reference standard（基準検査） である。回外supination回外（supination）supination（回外）・外旋lateral rotation 外旋（lateral rotation）lateral rotation（外旋） 型IV骨折では荷重位weight-bearing 荷重位（weight-bearing）weight-bearing（荷重位） でmedial clear space 5 mmが診断的で、5 mm未満の症例はMRIを追加する¹。
• 関節鏡arthroscopy関節鏡（arthroscopy）arthroscopy（関節鏡）は直視できる利点があるが、⚠️ 急性例で診断できたのは84.4%にとどまり、浅層superficial 浅層（superficial）superficial（浅層） の線維束 fascicle 線維束（fascicle） fascicle（線維束） は評価できない¹。

治療

保存治療が基本

grade I・IIの損傷では外側の捻挫 sprain 捻挫（sprain） sprain（捻挫） と同様に、活動の中止・冷却・抗炎症薬anti-inflammatory drug抗炎症薬（anti-inflammatory drug）anti-inflammatory drug（抗炎症薬）・理学療法physiotherapy 理学療法（physiotherapy）physiotherapy（理学療法） を内側支持の有無を問わず行う¹。非荷重non-weight bearing 非荷重（non-weight bearing）non-weight bearing（非荷重） のギプス cast (plaster cast) ギプス（cast (plaster cast)） cast (plaster cast)（ギプス） または装具 orthosis 装具（orthosis） orthosis（装具） で3〜4週支持し、以後は無症状になるまで理学療法 physiotherapy 理学療法（physiotherapy） physiotherapy（理学療法） を漸増する¹。

⭐ 腓骨骨折fibular fracture 腓骨骨折（fibular fracture）fibular fracture（腓骨骨折） に併存する三角靱帯損傷 deltoid ligament injury 三角靱帯損傷（deltoid ligament injury） deltoid ligament injury（三角靱帯損傷） は、腓骨fibula 腓骨（fibula）fibula（腓骨） を固定して靱帯 ligament 靱帯（ligament） ligament（靱帯） は放置してよいことが多い。 腓骨骨折fibular fracture 腓骨骨折（fibular fracture）fibular fracture（腓骨骨折） を観血的整復固定 open reduction and internal fixation 観血的整復固定（open reduction and internal fixation） open reduction and internal fixation（観血的整復固定） し三角靱帯を保存治療とした150例では、平均3.5年で90%が満足していた¹。50例を縫合固定と非固定に無作為化 randomized 無作為化（randomized） randomized（無作為化） した研究では、平均17か月で就労能力・スポーツ活動・疼痛・腫脹に有意差が無かった¹。

⚠️ ただし全例が良好なわけではない。 腓骨fibula 腓骨（fibula）fibula（腓骨） 固定後もストレス像で三角靱帯損傷 deltoid ligament injury 三角靱帯損傷（deltoid ligament injury） deltoid ligament injury（三角靱帯損傷） が残った30例の前向きコホートでは、15か月時点で41%が歩行時痛 pain on walking歩行時痛（pain on walking） pain on walking（歩行時痛）、34%が疼痛による活動制限 activity limitation活動制限（activity limitation） activity limitation（活動制限）を抱えていた¹。

手術

比較研究3件192例のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） では、修復群はmedial clear spaceと疼痛スコア pain score 疼痛スコア（pain score） pain score（疼痛スコア） で優れたが、機能転帰functional outcome 機能転帰（functional outcome）functional outcome（機能転帰） と合併症率 complication rate 合併症率（complication rate） complication rate（合併症率） には差が無かった¹。総説自身の推奨は、ストレス画像で評価したうえで大多数には保存治療を試み、不安定性が確認されたら個別に手術を検討するというものである¹。手術はHintermann分類 Hintermann classification Hintermann分類（Hintermann classification） Hintermann classification（Hintermann分類） に応じた縫合アンカー suture anchor 縫合アンカー（suture anchor） suture anchor（縫合アンカー） による修復が基本で、急性期の再建は原則として行わない¹。術後は関節の安定性次第だが、一般に6週の非荷重 non-weight bearing非荷重（non-weight bearing） non-weight bearing（非荷重）を要する¹。

⚠️ 内果骨折medial malleolar fracture 内果骨折（medial malleolar fracture）medial malleolar fracture（内果骨折） を固定しても靱帯 ligament 靱帯（ligament） ligament（靱帯） の不安定性は解決しない。 内果骨折medial malleolar fracture 内果骨折（medial malleolar fracture）medial malleolar fracture（内果骨折） は三角靱帯損傷 deltoid ligament injury 三角靱帯損傷（deltoid ligament injury） deltoid ligament injury（三角靱帯損傷） と併存しうるが、骨性の固定は靱帯 ligament 靱帯（ligament） ligament（靱帯） 性の不安定性に対処しない——内果骨折 medial malleolar fracture 内果骨折（medial malleolar fracture） medial malleolar fracture（内果骨折） を固定した27例のうち26%に三角靱帯機能不全のX線所見が残った¹。

鑑別

経過と合併症

慢性の内側不安定性が残ると距骨 talus 距骨（talus） talus（距骨） が外反位 valgus alignment 外反位（valgus alignment） valgus alignment（外反位） へ傾き続け、内側の摩耗 wear-and-tear 摩耗（wear-and-tear） wear-and-tear（摩耗） が進んで外傷後の変形性足関節症ankle osteoarthritis変形性足関節症（ankle osteoarthritis）ankle osteoarthritis（変形性足関節症）へ向かう。⚠️ 不安定性の長期発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） を示すデータは存在しない——三角靱帯損傷 deltoid ligament injury 三角靱帯損傷（deltoid ligament injury） deltoid ligament injury（三角靱帯損傷） については分類体系や治療経路を扱った大規模 genome mutation 大規模（genome mutation） genome mutation（大規模） 研究も無く、推奨は一貫していない¹。「どこまで放置してよいか」は現時点で答えの出ていない問いである。

まとめ

• 三角靱帯は足関節 ankle joint 足関節（ankle joint） ankle joint（足関節） の内側支持機構で、浅層superficial 浅層（superficial）superficial（浅層） と深層 deep 深層（deep） deep（深層） の2層に分かれる。深層deep 深層（deep）deep（深層） が距腿関節 talocrural (ankle) joint 距腿関節（talocrural (ankle) joint） talocrural (ankle) joint（距腿関節） を、浅層superficial 浅層（superficial）superficial（浅層） が距骨下関節 subtalar joint距骨下関節（subtalar joint） subtalar joint（距骨下関節）・距舟関節talonavicular joint 距舟関節（talonavicular joint）talonavicular joint（距舟関節） を主に安定化させる。
• ⭐ 「内果骨折medial malleolar fracture 内果骨折（medial malleolar fracture）medial malleolar fracture（内果骨折） が無い＝内側は無事」ではない。 三角靱帯断裂deltoid ligament rupture 三角靱帯断裂（deltoid ligament rupture）deltoid ligament rupture（三角靱帯断裂） は内果骨折 medial malleolar fracture 内果骨折（medial malleolar fracture） medial malleolar fracture（内果骨折） と等価の不安定性を生む（両果相当骨折bimalleolar-equivalent fracture両果相当骨折（bimalleolar-equivalent fracture）bimalleolar-equivalent fracture（両果相当骨折））。
• 線維束fascicle 線維束（fascicle）fascicle（線維束） の呼称は文献ごとに一致しておらず（最大16束）、合意は2層構造だけである。この不統一が修復の報告を比較不能にしている。
• 単独損傷はまれ（全足関節 ankle joint 足関節（ankle joint） ankle joint（足関節） 靱帯損傷の3〜4%）だが、足関節骨折ankle fracture 足関節骨折（ankle fracture）ankle fracture（足関節骨折） の最大40%に併存し、不安定な骨折では内果骨折 medial malleolar fracture 内果骨折（medial malleolar fracture） medial malleolar fracture（内果骨折） より多い（56%対44%）。回外supination回外（supination）supination（回外）・外旋lateral rotation 外旋（lateral rotation）lateral rotation（外旋） 型IVと回内 pronation回内（pronation） pronation（回内）・外旋lateral rotation 外旋（lateral rotation）lateral rotation（外旋） 型IVでは86%に断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） がある。
• 診察ではmedial gutterの圧痛が最も多い所見だが特異度が低い。ストレステストstress test ストレステスト（stress test）stress test（ストレステスト） 単独では不十分で、画像を伴わせる。
• 画像はfleck sign、ストレス撮影stress radiography ストレス撮影（stress radiography）stress radiography（ストレス撮影） （距骨talus 距骨（talus）talus（距骨） のshiftを伴わない外反 eversion 外反（eversion） eversion（外反） 傾斜）、荷重位weight-bearing 荷重位（weight-bearing）weight-bearing（荷重位） のmedial clear space、MRIの順に進む。カットオフcut-off カットオフ（cut-off）cut-off（カットオフ） を3 mmにすると偽陽性率 false positive rate 偽陽性率（false positive rate） false positive rate（偽陽性率） 88.5%、6 mmで7.7%。
• 腓骨fibula 腓骨（fibula）fibula（腓骨） を固定して三角靱帯は保存、で多くは良好だが、不安定性が残ると1年以上たっても疼痛と活動制限 activity limitation 活動制限（activity limitation） activity limitation（活動制限） が残る例がある。修復はmedial clear spaceと疼痛では優るが機能転帰 functional outcome 機能転帰（functional outcome） functional outcome（機能転帰） では差が出ていない。
• ⚠️ 内果骨折medial malleolar fracture 内果骨折（medial malleolar fracture）medial malleolar fracture（内果骨折） を固定しても靱帯 ligament 靱帯（ligament） ligament（靱帯） 性の不安定性は解決しない（固定例の26%に機能不全所見が残存）。