距骨下不安定症

🧠 全体像：⭐ 崩れているのは距腿関節 talocrural (ankle) joint 距腿関節（talocrural (ankle) joint） talocrural (ankle) joint（距腿関節） ではなく、その1つ下の距踵関節 talocalcaneal joint 距踵関節（talocalcaneal joint） talocalcaneal joint（距踵関節） である。 足関節捻挫ankle sprain足関節捻挫（ankle sprain）ankle sprain（足関節捻挫）の後に不安定が残るとき、多くはATFL・CFLによる距腿関節 talocrural (ankle) joint 距腿関節（talocrural (ankle) joint） talocrural (ankle) joint（距腿関節） の弛緩だが、⚠️ 同じ「足が崩れる」という訴えの一部は距骨下関節 subtalar joint 距骨下関節（subtalar joint） subtalar joint（距骨下関節） から来ている——受傷機転 causation 受傷機転（causation） causation（受傷機転） も症状も大きく重なるため誤診 misdiagnosis 誤診（misdiagnosis） misdiagnosis（誤診） されやすく、見落とせば保存治療も手術も失敗する¹。ただし⚠️ この診断名は今なお議論の的である。 1962年にRubinが記載してから半世紀以上を経て、近年ようやく独立した臨床実体と見なされるようになった段階にあり¹、⚠️ 信頼できる基準検査 reference standard 基準検査（reference standard） reference standard（基準検査） が存在しない²。だからこの主題の要点は「どの検査で確定するか」ではなく、どういう手順で疑いを積み上げるかになる。

⚠️ 足根洞の疼痛そのものが主題なら足根洞症候群sinus tarsi syndrome足根洞症候群（sinus tarsi syndrome）sinus tarsi syndrome（足根洞症候群）を見る。 距骨下不安定subtalar instability 距骨下不安定（subtalar instability）subtalar instability（距骨下不安定） は足根洞症候群 sinus tarsi syndrome 足根洞症候群（sinus tarsi syndrome） sinus tarsi syndrome（足根洞症候群） の背景病態のひとつとして挙げられており、両者は重なるが同じものではない。

何が緩んでいるのか

距骨下関節subtalar joint 距骨下関節（subtalar joint）subtalar joint（距骨下関節） は、距骨talus 距骨（talus）talus（距骨） 下面と踵骨 calcaneus 踵骨（calcaneus） calcaneus（踵骨） 背側の前・中・後の3関節面からなる。足根管tarsal tunnel 足根管（tarsal tunnel）tarsal tunnel（足根管） と足根洞が後関節面を前・中関節面から隔てている¹。

⭐ CFLがこの2つの関節を橋渡ししていることが、話を難しくしている根本である。 CFLは足関節 ankle joint 足関節（ankle joint） ankle joint（足関節） 中間位 neutral position中間位（neutral position） neutral position（中間位）・背屈位dorsiflexion 背屈位（dorsiflexion）dorsiflexion（背屈位） でほぼ排他的に内転を制動 restraint (biomechanical, e.g. ligament function) 制動（restraint (biomechanical, e.g. ligament function)） restraint (biomechanical, e.g. ligament function)（制動） し、底屈位plantarflexion 底屈位（plantarflexion）plantarflexion（底屈位） ではATFLに助けられる。ATFLに次いで損傷頻度が高く、破断荷重load to failure 破断荷重（load to failure）load to failure（破断荷重） はATFLの2〜3.5倍ある¹。⚠️ CFLが切れると3平面すべてで有意に弛緩が増す¹——だから同じ1本の断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） が、距腿関節talocrural (ankle) joint 距腿関節（talocrural (ankle) joint）talocrural (ankle) joint（距腿関節） の不安定としても距骨下関節 subtalar joint 距骨下関節（subtalar joint） subtalar joint（距骨下関節） の不安定としても現れうる。

原因として提唱されているのはCFL・CL・ITCLの慢性断裂 rupture (tear) 断裂（rupture (tear)） rupture (tear)（断裂） だが、⚠️ これらの単独損傷はまれで、他の靱帯損傷の併存が示唆されている¹。近年の総説は、CLとITCLが距骨下関節 subtalar joint 距骨下関節（subtalar joint） subtalar joint（距骨下関節） の正常な運動と安定性に重要な機能を果たし、CFLとともに病態力学の中心にあるとする²。

実在するのか

系統的レビューが正面からこの問いを立てている。25研究（慢性距骨下不安定 subtalar instability 距骨下不安定（subtalar instability） subtalar instability（距骨下不安定） 16・距骨talus 距骨（talus）talus（距骨） 下靱帯 ligament 靱帯（ligament） ligament（靱帯） の急性損傷5・足根洞症候群sinus tarsi syndrome 足根洞症候群（sinus tarsi syndrome）sinus tarsi syndrome（足根洞症候群） 4）を検討し、距骨下不安定subtalar instability 距骨下不安定（subtalar instability）subtalar instability（距骨下不安定） を評価した12研究が、距骨下関節subtalar joint 距骨下関節（subtalar joint）subtalar joint（距骨下関節） の異常に増大した可動性（7研究）または距骨 talus 距骨（talus） talus（距骨） 下靱帯 ligament 靱帯（ligament） ligament（靱帯） の異常（6研究）に関連する不安定の訴えをもつ一群の存在を示した³。

⭐ 結論conclusion 結論（conclusion）conclusion（結論） は「実体はある。ただし基準検査 reference standard 基準検査（reference standard） reference standard（基準検査） が無い」である。 同レビューは、⚠️ ストレス撮影stress radiography ストレス撮影（stress radiography）stress radiography（ストレス撮影） による距骨下傾斜 subtalar tilt 距骨下傾斜（subtalar tilt） subtalar tilt（距骨下傾斜） の計測 measuring 計測（measuring） measuring（計測） を支持する根拠は不十分で、ストレス撮影stress radiography ストレス撮影（stress radiography）stress radiography（ストレス撮影） に基準検査 reference standard 基準検査（reference standard） reference standard（基準検査） の地位を与えるべきではないとし、臨床診断はMRIMRI（magnetic resonance imaging）を含む複数の要素に依拠すべきだと述べている³。

診断

⚠️ 最良の評価法についての合意は存在しない¹。そこで、疑いを段階的に積み上げる手順が推奨されている²。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ankle sprain'>足関節捻挫</span>後に不安定の訴えが遷延"] --> B["病歴：giving way、反復する<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sprain'>捻挫</span>、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='walking on uneven ground'>不整地歩行</span>やスポーツでの悪化"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='physical examination'>身体診察</span>：足根洞の圧痛、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hindfoot varus'>後足部内反</span>の増大、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='calcaneus'>踵骨</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anterior translation'>前方移動</span>の増大"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='manual (by hand)'>徒手</span>ストレス試験（前外側引き出し・回旋ストレス・内側<span class='jp-term jp-term-diagram' title='talus'>距骨</span>下グライド）"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span>：CFL・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cervical ligament'>頸靱帯</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='interosseous talocalcaneal ligament'>骨間距踵靱帯</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anterior capsular ligament'>前関節包靱帯</span>を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='coronal plane'>冠状断</span>と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='oblique coronal plane'>斜冠状断</span>で評価"]
    E --> F["手術を要する場合は術中評価で後関節面の開大と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ligament'>靱帯</span>を直視"]

提唱されている臨床基準

少数の研究者が、次の5項目のうち4つ以上を満たすことを診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） として提唱している¹。

1. 反復性の足関節捻挫 ankle sprain足関節捻挫（ankle sprain） ankle sprain（足関節捻挫）
2. 足根洞の疼痛と圧痛
3. 後足部の緩み、または giving way
4. 身体診察physical examination 身体診察（physical examination）physical examination（身体診察） での後足部不安定
5. 足関節ankle joint 足関節（ankle joint）ankle joint（足関節） およびBroden内反ストレス撮影 varus stress radiography 内反ストレス撮影（varus stress radiography） varus stress radiography（内反ストレス撮影） での距骨下不安定 subtalar instability 距骨下不安定（subtalar instability） subtalar instability（距骨下不安定） （患側の距骨下傾斜 subtalar tilt 距骨下傾斜（subtalar tilt） subtalar tilt（距骨下傾斜） 10°超、または左右差5°超）

⚠️ ただしこの基準の正確性はまだ検証されていない¹。孤立性の距骨下不安定 subtalar instability 距骨下不安定（subtalar instability） subtalar instability（距骨下不安定） と、距腿関節talocrural (ankle) joint 距腿関節（talocrural (ankle) joint）talocrural (ankle) joint（距腿関節） との合併例を見分けられるかどうかも未確認である。

徒手検査

⚠️ 距骨下関節subtalar joint 距骨下関節（subtalar joint）subtalar joint（距骨下関節） の徒手検査 manual provocation test 徒手検査（manual provocation test） manual provocation test（徒手検査） はいくつかあるが、どれも距骨下不安定症 subtalar instability 距骨下不安定症（subtalar instability） subtalar instability（距骨下不安定症） を確実に診断することも、足関節ankle joint 足関節（ankle joint）ankle joint（足関節） 外側不安定症と区別することもできない¹。

画像

⚠️ どの画像モダリティ modality モダリティ（modality） modality（モダリティ） も、足関節ankle joint 足関節（ankle joint）ankle joint（足関節） 外側不安定症と距骨下不安定症 subtalar instability 距骨下不安定症（subtalar instability） subtalar instability（距骨下不安定症） を確実には区別できない¹。

• ストレス撮影stress radiographyストレス撮影（stress radiography）stress radiography（ストレス撮影）：Broden像 Broden view Broden像（Broden view） Broden view（Broden像） を45°のCTCT（computed tomography）と組み合わせると後距踵関節面 posterior subtalar facet 後距踵関節面（posterior subtalar facet） posterior subtalar facet（後距踵関節面） が描出でき、後関節面の離開 separation (dehiscence) 離開（separation (dehiscence)） separation (dehiscence)（離開） が7 mm超なら距骨下不安定 subtalar instability 距骨下不安定（subtalar instability） subtalar instability（距骨下不安定） を示す¹。⚠️ この7 mmは「離開opening離開（opening）opening（離開）」の値であって「前方移動anterior translation前方移動（anterior translation）anterior translation（前方移動）」の値ではない。 出所は屍体 cadaver 屍体（cadaver） cadaver（屍体） 10体の研究で、踵腓靱帯calcaneofibular ligament (CFL) 踵腓靱帯（calcaneofibular ligament (CFL)）calcaneofibular ligament (CFL)（踵腓靱帯） 単独の切離で5 mm、骨間距踵靱帯interosseous talocalcaneal ligament 骨間距踵靱帯（interosseous talocalcaneal ligament）interosseous talocalcaneal ligament（骨間距踵靱帯） の切離を加えて7 mmの開大が生じた⁴。⚠️ 二次文献のなかにはこれを「後距踵関節posterior talocalcaneal (subtalar) joint 後距踵関節（posterior talocalcaneal (subtalar) joint）posterior talocalcaneal (subtalar) joint（後距踵関節） の前方移動 anterior translation 前方移動（anterior translation） anterior translation（前方移動） が7 mm超」と書き換えているものがあるので、数値を引くときは原典の測り方まで戻る。⚠️ ただしBroden像 Broden view Broden像（Broden view） Broden view（Broden像） は距骨下関節 subtalar joint 距骨下関節（subtalar joint） subtalar joint（距骨下関節） の後方部分しか見ないため、傾斜を過大に見せうる¹。前方ストレス撮影 stress radiography ストレス撮影（stress radiography） stress radiography（ストレス撮影） での距踵の前方移動 anterior translation 前方移動（anterior translation） anterior translation（前方移動） 4 mm以上も指標とされてきたが、病的な不安定との相関はなお不確実である¹。
• MRI：⭐ 現在最も有望な検査。 骨と靱帯 ligament 靱帯（ligament） ligament（靱帯） を3次元で評価でき、合併損傷も見える²。⚠️ CFLは標準断面では評価しにくいので、斜冠状断oblique coronal plane 斜冠状断（oblique coronal plane）oblique coronal plane（斜冠状断） をプロトコルに含める。 下伸筋支帯inferior extensor retinaculum下伸筋支帯（inferior extensor retinaculum）inferior extensor retinaculum（下伸筋支帯）・頸靱帯cervical ligament頸靱帯（cervical ligament）cervical ligament（頸靱帯）・骨間距踵靱帯interosseous talocalcaneal ligament 骨間距踵靱帯（interosseous talocalcaneal ligament）interosseous talocalcaneal ligament（骨間距踵靱帯） には冠状断 coronal plane 冠状断（coronal plane） coronal plane（冠状断） と斜冠状断 oblique coronal plane 斜冠状断（oblique coronal plane） oblique coronal plane（斜冠状断） が最も有用である²。距骨下不安定症subtalar instability 距骨下不安定症（subtalar instability）subtalar instability（距骨下不安定症） では前関節包靱帯anterior capsular ligament 前関節包靱帯（anterior capsular ligament）anterior capsular ligament（前関節包靱帯） が薄く狭い（厚さ2.1 mm以下で感度・特異度とも66.7%、幅7.9 mm以下で感度80%・特異度76.2%）¹。

治療

保存治療

⭐ 距腿関節talocrural (ankle) joint 距腿関節（talocrural (ankle) joint）talocrural (ankle) joint（距腿関節） の不安定と同じでよい、という点では合意がある²。回外supination 回外（supination）supination（回外） を制限する装具 orthosis装具（orthosis） orthosis（装具）、足底挿板foot orthosis (insole)足底挿板（foot orthosis (insole)）foot orthosis (insole)（足底挿板）、固有感覚訓練proprioceptive training 固有感覚訓練（proprioceptive training）proprioceptive training（固有感覚訓練） と腓骨筋を中心とする筋力訓練を、急性例で6週間、慢性例で12〜16週間行う¹。

装具orthosis 装具（orthosis）orthosis（装具） の効き方には向き不向きがある。屍体cadaver 屍体（cadaver）cadaver（屍体） モデルでは、半硬性装具semirigid brace 半硬性装具（semirigid brace）semirigid brace（半硬性装具） がCFL切離後の距骨 talus 距骨（talus） talus（距骨） 下内反 varus / inversion 内反（varus / inversion） varus / inversion（内反） を5°制限し、距骨talus 距骨（talus）talus（距骨） 下回旋を健常足で30%、CFL切離後で36%、CFL・CL・ITCLの切離後で34%制限した¹。⚠️ 一方で内旋 medial rotation内旋（medial rotation） medial rotation（内旋）・外旋lateral rotation 外旋（lateral rotation）lateral rotation（外旋） トルク torque トルク（torque） torque（トルク） に対しては制動 restraint (biomechanical, e.g. ligament function) 制動（restraint (biomechanical, e.g. ligament function)） restraint (biomechanical, e.g. ligament function)（制動） できず、CFL・CL・ITCLが揃って損傷した重症例では、回旋不安定への装具 orthosis 装具（orthosis） orthosis（装具） の効果が内反 varus / inversion 内反（varus / inversion） varus / inversion（内反） 不安定への効果より小さい¹。

手術

⚠️ 適切な保存治療を最低3〜6か月行って無効な場合にのみ考慮する¹。⚠️ 記載されている術式のいずれも、足関節ankle joint 足関節（ankle joint）ankle joint（足関節） の本来の接触力学や後足部の運動様式を回復させてはいない¹。

• 合併不安定例：⭐ CFLの再建が距骨 talus 距骨（talus） talus（距骨） 下の弛緩を戻すのに決定的である¹。CFL再建の閾値は低くしてよい²。
• 孤立性の距骨 talus 距骨（talus） talus（距骨） 下弛緩：ITCL・CFL・CLを対象とする解剖学的再建anatomic reconstruction解剖学的再建（anatomic reconstruction）anatomic reconstruction（解剖学的再建）が推奨される。非解剖学的再建 anatomic reconstruction 解剖学的再建（anatomic reconstruction） anatomic reconstruction（解剖学的再建） （Elmslie・Watson-Jones・Evans・Chrisman-Snook・Larsenなどの腱固定術 tenodesis腱固定術（tenodesis） tenodesis（腱固定術））より優れるとされる¹。
• 複雑例：距骨 talus 距骨（talus） talus（距骨） 下靱帯 ligament 靱帯（ligament） ligament（靱帯） そのものの再建も考慮する²。

鑑別

まとめ

• 距骨下不安定症subtalar instability 距骨下不安定症（subtalar instability）subtalar instability（距骨下不安定症） は距踵関節 talocalcaneal joint 距踵関節（talocalcaneal joint） talocalcaneal joint（距踵関節） の不安定で、足関節ankle joint 足関節（ankle joint）ankle joint（足関節） 外側（距腿関節talocrural (ankle) joint距腿関節（talocrural (ankle) joint）talocrural (ankle) joint（距腿関節））の不安定症と受傷機転 causation 受傷機転（causation） causation（受傷機転） も症状も重なるため誤診 misdiagnosis 誤診（misdiagnosis） misdiagnosis（誤診） されやすい。見落とすと保存治療も手術も失敗する。
• 骨間距踵靱帯interosseous talocalcaneal ligament 骨間距踵靱帯（interosseous talocalcaneal ligament）interosseous talocalcaneal ligament（骨間距踵靱帯） （ITCL）・頸靱帯cervical ligament 頸靱帯（cervical ligament）cervical ligament（頸靱帯） （CL）・踵腓靱帯calcaneofibular ligament (CFL) 踵腓靱帯（calcaneofibular ligament (CFL)）calcaneofibular ligament (CFL)（踵腓靱帯） （CFL）が関与する。CFLは距腿関節 talocrural (ankle) joint 距腿関節（talocrural (ankle) joint） talocrural (ankle) joint（距腿関節） と距骨下関節 subtalar joint 距骨下関節（subtalar joint） subtalar joint（距骨下関節） の両方をまたぐ唯一の外側靱帯 ligament 靱帯（ligament） ligament（靱帯） で、切れると3平面すべてで弛緩が増す。
• ⚠️ 信頼できる基準検査 reference standard 基準検査（reference standard） reference standard（基準検査） は存在しない。系統的レビューは実体の存在を支持しつつ、ストレス撮影stress radiography ストレス撮影（stress radiography）stress radiography（ストレス撮影） を基準検査 reference standard 基準検査（reference standard） reference standard（基準検査） にすべきでないとし、MRIを含む複数の要素に依拠する診断を勧めている。
• 提唱されている臨床基準は5項目中4つ以上（反復性捻挫 sprain捻挫（sprain） sprain（捻挫）・足根洞の疼痛と圧痛・後足部の緩み・診察での後足部不安定・ストレス撮影stress radiography ストレス撮影（stress radiography）stress radiography（ストレス撮影） での距骨下傾斜 subtalar tilt 距骨下傾斜（subtalar tilt） subtalar tilt（距骨下傾斜） 10°超または左右差5°超）だが、正確性は未検証である。
• 保存治療は足関節 ankle joint 足関節（ankle joint） ankle joint（足関節） 外側靱帯損傷と同様で、急性例6週間・慢性例12〜16週間。装具orthosis 装具（orthosis）orthosis（装具） は内反 varus / inversion 内反（varus / inversion） varus / inversion（内反） は制限できるが回旋には効きにくい。
• 手術は保存治療3〜6か月無効の場合に限る。合併例ではCFL再建が決定的で、孤立例では ITCL・CFL・CL の解剖学的再建 anatomic reconstruction 解剖学的再建（anatomic reconstruction） anatomic reconstruction（解剖学的再建） が非解剖学的腱固定術 tenodesis 腱固定術（tenodesis） tenodesis（腱固定術） より推奨される。